王玉華，王 林，王 威，王 珊，趙春洋

下頜后縮為主的安氏Ⅱ1類錯牙合畸形是臨床上較常見的錯牙合畸形，既往研究發(fā)現(xiàn)下頜后縮的患者上氣道口咽段結構性狹窄[1-3]，尤常見腭咽段的狹窄[4]。這種異常改變引起的上氣道通氣不足與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)的發(fā)生發(fā)展明顯相關[5]。雙牙合板矯治器(Twin-Block，TB)矯治青少年安氏Ⅱ1類錯牙合畸形，促進下頜骨生長發(fā)育同時改善輕中度上氣道狹窄[6-8]。但以往研究多缺乏對照組且氣道測量多為二維測量，測量準確性存在爭議[9-10]，同時雙牙合板矯治器對氣道改變的積極影響和下頜骨變化之間是否有直接聯(lián)系，還缺乏相關的研究來證實。本研究利用錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)測量分析Twin-Block矯治后的上氣道變化與下頜骨變化的相關性，探討Twin-Block矯治后影響上氣道變化的下頜骨相關因素。

1 資料與方法

本研究為臨床回顧性研究，經(jīng)過南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批(批準號：南醫(yī)口院倫審-PJ2019-041-001)。

1.1 一般資料

選取2015—2020年于南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診，使用Twin-Block功能矯治器治療安氏Ⅱ1類下頜后縮青少年患者40例作為研究組。其中男20例，女20例，年齡范圍10～13歲，平均11.80歲。納入標準：①安氏Ⅱ1類，SNA基本正常，ANB>4.7°；②上頜位置輕度前突或無前突，下頜后縮，下頜前伸后達到面型協(xié)調(diào)；③頸椎骨齡分期：CVM Ⅱ～Ⅲ期[11],生長發(fā)育期；④扁桃體無明顯肥大或扁桃體腫大≤Ⅰ度，無其他上呼吸道阻塞性疾??；⑤顳下頜關節(jié)無異常，髁突發(fā)育正常；⑥患者無外傷、顱頜面先天發(fā)育異常及家族遺傳病。選取20例患者作為對照組，包括因個人原因初次就診未治療，間隔1年左右再就診患者7例，僅前庭盾矯治的骨性Ⅱ類青少年患者13例。其中男8例，女12例，年齡范圍10～13歲，平均11.35歲，納入標準：①骨性Ⅱ類，SNA基本正常，ANB>4.7°；②頸椎骨齡分期：CVM Ⅱ～Ⅲ期,生長發(fā)育期；③無其他功能矯形或正畸治療史；其余同研究組。兩組資料見表1。研究組戴用TB前后拍攝CBCT(NewTom VGi，意大利)。患者取仰臥位，頭部固定，使其眶耳平面垂直于地面，下頜處于正中咬合位，平靜呼吸，掃描過程中囑其勿吞咽及講話。對照組兩次CBCT拍攝間隔時間1年左右，拍攝體位同研究組。

表1 研究組和對照組頜骨指標測量結果及其變化量比較

研究組和對照組樣本年齡及治療時長無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

1.2 測量項目

1.2.1 上氣道指標測量 將研究組和對照組CBCT數(shù)據(jù)導入Dolphin11.9(Patterson,美國)軟件進行三維重建，調(diào)整眶耳平面(外耳道最上點與眶下緣最下點連線)與水平面平行進行校正，定義過鼻根點(N)并與水平面垂直的面為正中矢狀面。測量：①在正中矢狀面上通過后鼻嵴點(PNS)、軟腭最下點(軟腭尖)及會厭頂點分別平行于眶耳平面做直線，將口咽(硬腭平面到會厭頂點)分為腭咽(從硬腭平面到軟腭尖)和舌咽(從軟腭尖到會厭頂點)[12]，分別測量口咽、鼻咽及腭咽容積和口咽最小橫截面積；②分別測量硬腭水平、軟腭尖水平、會厭頂點水平處的氣道最大橫徑(LR)、正中矢狀徑(AP)和腭咽高度(H-腭咽)、舌咽高度(H-舌咽)，見圖1。

A:上氣道分界；B：上氣道體積及最小橫截面積測量；C：上氣道各段分界面正中矢向徑測量；D：上氣道橫徑及高度測量

1.2.2 頜骨指標測量 利用CBCT數(shù)據(jù)，通過Dolphin11.9軟件自動生成頭顱側位片，測量指標見圖2。研究組及對照組初次測量均記為T1，第2次測量均記為T2。每個指標測量3次，取平均值。

1：SNA；2：SNB；3：ANB；4：下頜升支高度(Co-Go)；5：下頜體長度(Go-Me)；6：下頜骨長度(Co-Gn)；7：前面高(N-Me)；8：后面高(S-Go)；面高比(8/7)；9：下頜平面角(FMA)；10：Y軸角(SGn-FH)；11：面角；12：AB面角；13：腭平面角；APDI[13]為面角，AB兩角和腭平面角之和；14：下頜骨寬度(Go-Go′)

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 研究組和對照組頜骨測量結果分析

T2時研究組ANB減小，SNB、APDI、Co-Go、Go-Me、Co-Gn、Go-Go′、N-Me、S-Go以及FMA角顯著增大，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；對照組SNB、APDI及Go-Go′顯著增大， 差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余指標無明顯變化(P>0.05)。比較研究組和對照組T1、T2兩次頜骨指標測量值變化量，發(fā)現(xiàn)研究組ANB、APDI、Co-Go、Go-Me、Co-Gn、FMA、N-Me和S-Go變化量均顯著大于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 研究組和對照組上氣道三維測量結果分析

研究組T2時腭咽體積、口咽體積及氣道最小橫截面積均較T1時有顯著增大，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05),舌咽體積無明顯增大(P>0.05);對照組T1、T2兩次氣道體積和最小橫截面積均無顯著變化(P>0.05)。比較研究組和對照組T1、T2兩次測量值的變化量,發(fā)現(xiàn)研究組氣道最小橫截面積較對照組表現(xiàn)更多的增長，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 研究組和對照組上氣道三維測量結果及其變化量比較

2.3 研究組和對照組上氣道二維測量結果分析

T2時研究組LR-硬腭和H-腭咽顯著增大，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標未發(fā)現(xiàn)明顯變化(P>0.05)；對照組T1、T2兩次氣道二維指標測量值未發(fā)現(xiàn)明顯變化(P>0.05)。比較研究組和對照組T1、T2兩次氣道二維指標測量值變化量，發(fā)現(xiàn)兩組變化量無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 研究組和對照組上氣道二維測量結果及其變化量比較

2.4 研究組下頜骨變化量與上氣道變化量的相關性分析

將研究組T1、T2兩次測量值具有顯著變化的下頜骨測量指標與氣道測量指標進行Pearson相關性分析，發(fā)現(xiàn)Co-Gn、Go-Me、Na-Me及S-Go的變化量與LR-硬腭變化量顯著相關(P<0.05，相關系數(shù)分別為0.351、0.382、0.355、0.321)，其余指標變化量無明顯相關(P>0.05)，見表4。

表4 研究組下頜骨指標變化量和上氣道指標變化量的Pearson相關性分析

3 討 論

3.1 Twin-Block功能矯治器對下頜骨生長發(fā)育的影響

Moss的功能基質(zhì)理論認為，下頜骨的生長發(fā)育是由多個不同部位的功能基質(zhì)決定的，下頜角的發(fā)育與咬肌、翼內(nèi)肌有關，髁突的發(fā)育受髁突周圍基質(zhì)的影響[14]。Twin-Block通過功能性前移下頜，進而對肌肉、牙槽骨及頜骨產(chǎn)生作用。Baysal等[15]、牛亦睿等[16]發(fā)現(xiàn)Twin-Block對下頜骨長度生長作用不明顯，主要促進下頜升支長度的生長，而 Burhan等[17]發(fā)現(xiàn)Twin-Block對下頜骨長度及下頜升支長度都有促進生長的作用。本研究結果表明與未治療骨性Ⅱ類青少年患者相比，Twin-Block在前移下頜骨，協(xié)調(diào)上下頜矢狀向關系中效果突出，同時有效促進下頜升支高度、下頜體長度和下頜骨長度的生長，補償骨性Ⅱ類患者下頜骨發(fā)育不足的問題，改善患者側貌，具有較好的長期穩(wěn)定性，這與Burhan等的結果相似。另一方面，與對照組相比，TB組未發(fā)現(xiàn)更多的下頜骨寬度的增長及下頜骨順旋，這可能與Twin-Block更多的是通過促進髁突向上向前的生長及改建來實現(xiàn)下頜骨的重塑，而對下頜角的影響較小有關[18-19]。Mills等[20]的研究也證明了下頜骨的生長更多的來源于升支高度的增加，下頜體長度生長僅占1/3。

3.2 下頜骨變化與上氣道變化的相關性

上氣道口咽段是一個肌性通道，軟組織結構形成上氣道的壁，口咽前壁主要包括軟腭、舌和舌扁桃體，后壁為肌肉壁(上、中、下頸縮肌)，側咽壁是由肌肉(包括莖突咽肌、莖突舌骨肌、莖突舌肌等)、淋巴組織和咽黏膜組成的復雜結構[12]。下頜后縮帶動其周圍的舌骨、舌體及軟腭向后移動，導致軟腭尖后間隙及舌根后間隙變小引起口咽段軟腭尖及舌根后部間隙更加狹窄[21]。青少年安氏Ⅱ1類患者戴用Twin-Block功能矯治器前導下頜，促進下頜骨生長發(fā)育同時通過附著肌肉及韌帶牽拉舌骨、舌體及上氣道擴張肌等，引起局部軟硬組織改建，對氣道產(chǎn)生不同程度的影響[22]。

Shokri等[23]利用CBCT研究不同骨性畸形的氣道容積發(fā)現(xiàn)，ANB角與上氣道體積顯著相關，ANB角每增加1°，氣道容積減少453.509mm3。Firwana等[24]的研究發(fā)現(xiàn)上氣道大小與下頜骨長度呈正相關(r=0.22)，與ANB角呈負相關(r=-0.23)。而Brito等[25]的研究則認為上氣道的容積與上下頜骨相對顱骨的位置無明顯關系，與下頜骨的長度呈正相關，下頜骨長度增加，上氣道體積隨之增大。本研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組相比，研究組下頜骨向前下生長，ANB角和APDI值減小，下頜升支高度、下頜體長度、下頜骨長度和面高增大，腭咽體積、口咽體積和口咽最小橫截面積均有顯著增大，舌咽體積無明顯變化，除外生長因素，口咽區(qū)最小橫截面積仍有明顯增大。分析上氣道二維線性測量指標，發(fā)現(xiàn)研究組腭咽高度及硬腭水平最大橫徑顯著增大。將研究組治療前后兩次的氣道指標變化值及下頜骨指標變化值進行Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)下頜骨的位置變化與上氣道測量指標的增大無明顯相關關系，而隨著下頜骨長度、下頜體長度及面高的增大，腭咽橫徑增大，兩者呈現(xiàn)正相關關系，說明下頜骨的增長促進了上氣道的管腔擴大，這種擴大主要體現(xiàn)在水平向，而單純的下頜位置變化對擴張氣道意義不明顯。王威等[26]通過比較TB治療前、后上氣道的變化，也發(fā)現(xiàn)下頜前移與氣道改善并不成正相關，但是在前移過程中，舌體向前定位有助于氣道開放。Mohamed[27]認為Twin-Block功能矯治器前移下頜骨，促進下頜前下生長從而誘導舌骨的前就位，增大舌后空間，舌體向前定位，從而減輕軟腭的壓力，導致口咽體積增大。但下頜骨的前移與舌體前移并不是單純線性關系，舌體位置受頦舌肌、舌骨舌肌等舌外肌群通過舌下神經(jīng)支配[28]，同時和舌體大小與口腔功能間隙關系[29]及AMI[30](睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù))等有關。

綜上所述，Twin-Block功能矯治器可有效促進下頜后縮青少年的下頜骨生長發(fā)育，增大腭咽橫徑，擴大上氣道容積，減少氣道塌陷，有效改善上氣道通氣。