秦海強，王安心，左穎婷，張亞清，楊波，于丹丹，魏娜，張婧

卒中是影響我國居民健康的主要疾病之一[1]。研究顯示，卒中患者入院時的營養(yǎng)狀態(tài)可能是影響預后的重要因素，早期營養(yǎng)狀態(tài)的惡化是卒中患者預后不良的獨立危險因素，而早期營養(yǎng)支持可能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[2]。目前，國際上缺乏營養(yǎng)狀態(tài)統(tǒng)一的評估標準，不同研究營養(yǎng)不良的比例差異較大[3]。中國卒中患者營養(yǎng)調查（investigation of nutrition status in stroke patients of China，INSIS）是一項多中心、前瞻性的登記研究，收集了11個中心超過1000例影像學證實的卒中患者資料[4]。本研究利用INSIS數(shù)據(jù)庫，篩選出入院14 d仍生存的卒中患者，研究卒中患者入院時及入院14 d時的營養(yǎng)狀態(tài)，探尋中國卒中患者早期營養(yǎng)狀態(tài)的變化規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 INSIS研究是2007年3月-2008年1月在中國多家醫(yī)院進行的卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)的前瞻性登記研究，連續(xù)性在11家中心收集年齡≥18歲，既往無卒中病史，發(fā)病7 d內，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的缺血性卒中或腦出血患者[4]。本研究從INSIS數(shù)據(jù)庫中篩選符合以下標準的患者：①入院14 d仍生存且未出院；②臨床基本資料齊全。排除標準：①住院時間短于14 d或14 d內死亡；②既往有吞咽困難或體重下降史；③有肝臟、腎臟或腫瘤病史。INSIS由首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 基線數(shù)據(jù)和營養(yǎng)狀態(tài)的評估 由受過培訓的INSIS研究者收集患者的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、是否有醫(yī)療保險、教育水平、吸煙、飲酒、危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、心房顫動病史）、消化系統(tǒng)疾病史等。另外評估入院時是否存在意識不清（包括嗜睡、昏睡和昏迷）、肺部感染、應激性潰瘍和NIHSS評分。入院后首個工作日清晨采集患者的空腹靜脈血，由各醫(yī)院檢驗科獨立檢測血尿素氮和肌酐水平。

患者入院后72 h內評估其營養(yǎng)狀況，包括人體測量學指標和血液檢測指標。人體測量學指標包括BMI、上臂中部周徑（mid-upper arm circumference，MUAC）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）。MUAC為健側上臂尺骨鷹嘴距離肩峰之間的中點處周長；TSF為肩峰和尺骨鷹嘴連線的上臂中點上1 cm處皮下脂肪厚度。所有檢測人員提前經(jīng)過培訓，每次測量3次，取平均值。血液檢測指標包括血清白蛋白和前白蛋白水平，患者入院后首個工作日清晨采集空腹靜脈血，各醫(yī)院檢驗科獨立檢測。入院14±2 d后重復測量上述營養(yǎng)狀態(tài)指標。

各營養(yǎng)指標異常標準：BMI＜18.5 kg/m2，MUAC＜24.8 cm（男性）或＜23.2 cm（女性），TSF＜7.47 mm（男性）或＜13.8 mm（女性），血清白蛋白＜35 g/L，低前白蛋白是指患者血清前白蛋白水平低于檢測醫(yī)院檢驗科的正常值標準[4]。

1.3 數(shù)據(jù)分析 比較患者入院時和入院14 d時BMI、MUAC、TSF及血清白蛋白水平的差異，比較入院時和入院14 d時低BMI、MUAC、TSF、白蛋白和前白蛋白比例的差異。比較不同性別亞群（男性、女性）和年齡亞群（＜60歲、≥60歲）患者上述指標入院時和入院14 d時的差異。其中血清前白蛋白因各醫(yī)院檢驗科測定標準不一致，故不比較具體數(shù)值的變化，僅分析其異常率的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4（SAS研究所公司，卡里，紐約）軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量以例數(shù)和率（%）表示，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25～P75）表示。同組間計數(shù)資料的比較采用配對t檢驗，計量資料的比較采用χ2檢驗。以雙向P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共篩選1087例患者，其中760例有14 d隨訪資料，納入最終的統(tǒng)計分析。入組患者年齡27～91歲，平均63.3±12.8歲，女性266例（35.0%），其余基線資料見表1。

2.2 患者入院早期營養(yǎng)狀態(tài)變化情況 與入院時相比，入院14 d時患者的BMI、MUAC、TSF、血白蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。另外，入院14 d時低BMI（4.0%vs2.9%，P=0.0455）、MUAC（9.7%vs6.8%，P=0.0004）、TSF（11.8%vs10.0%，P=0.0164）、血清白蛋白（9.2%vs6.2%，P＜0.0001）和前白蛋白（17.6%vs12.1%，P＜0.0001）比例均顯著高于入院時。

表1 患者的基線資料

2.3 亞群分析 本研究共入組女性266例，男性494例。對不同性別的患者進行亞組分析，結果顯示與入院時相比，男性和女性入院14 d時BMI、MUAC、TSF、血清白蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。女性入院14 d時低白蛋白（13.2%vs9.4%，P=0.0499）和低前白蛋白（22.9%vs16.2%，P=0.0055）的比例高于入院時，但低BMI（5.3%vs4.5%，P=0.4705）、MUAC（10.5%vs8.3%，P=0.0578）、TSF（19.9%vs18.1%，P=0.0956）的比例與入院時差異無統(tǒng)計學意義。男性入院14 d時低BMI（3.2%vs2.0%，P=0.0339）、MUAC（9.3%vs6.1%，P=0.0025）、白蛋白（7.1%vs4.5%，P=0.0158）和前白蛋白（14.8%vs9.9%，P=0.0013）的比例均高于入院時，低TSF的比例與入院時差異無統(tǒng)計學意義（7.5%vs5.7%，P=0.0719）。

本研究共入組＜60歲患者302例，≥60歲患者458例。對不同年齡亞組進行分析，結果顯示不論是＜60歲組還是≥60歲組，入院14 d時BMI、TSF、TSF、白蛋白水平均較入院時降低，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。對年齡＜60歲亞組，入院14 d時低BMI（1.7%vs1.3%，P=0.3173）、MUAC（6.3%vs4.3%，P=0.0578）、TSF（8.6%vs7.0%，P=0.0956）、白蛋白（4.9%vs4.3%，P=0.6547）和前白蛋白（9.9%vs6.6%，P=0.0588）的比例與入院時差異均無統(tǒng)計學意義。對于≥60歲亞組，入院14 d時低MUAC（12.0%vs8.5%，P=0.0025）、白蛋白（12.7%vs7.4%，P=0.0007）和前白蛋白（22.7%vs15.7%，P=0.0001）比例均高于入院時，低BMI（5.5%vs3.9%，P=0.0707）和TSF（14.0%vs12.0%，P=0.0719）的比例與入院時差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究基于全國多中心的卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)登記研究，證實患者在入院后2周內營養(yǎng)狀態(tài)惡化。依據(jù)不同的營養(yǎng)狀態(tài)評估標準，卒中患者營養(yǎng)不良的比例差異較大。結果提示臨床應關注卒中患者的早期營養(yǎng)狀態(tài)，選擇多項指標進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估。

本研究采用不同的人體測量學和血液檢測指標均發(fā)現(xiàn)，卒中患者在發(fā)病后早期出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)惡化，與其他地區(qū)的研究結果類似[5-7]。卒中后吞咽困難可能是影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要因素，卒中后吞咽困難的比例高達39%～45%，但是行鼻飼插管進行營養(yǎng)支持治療的比例僅約5%，進食的減少可能是患者營養(yǎng)不良的重要原因[8-9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)患者吞咽障礙好轉后，仍然有營養(yǎng)不良的加重，提示還可能有其他因素影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)[5]。另外在血液檢測指標中，白蛋白的半衰期相對較長，為14～20 d[10]，前白蛋白的半衰期較短，約2.5 d，理論上前白蛋白比白蛋白能夠更快地反映患者的營養(yǎng)狀況，而白蛋白可反映較長時間的營養(yǎng)不良[11]。與其他研究類似[5]，本研究中患者卒中后2周血清白蛋白和前白蛋白水平均下降，提示卒中發(fā)生后2周內營養(yǎng)狀態(tài)惡化較明顯。

不同國家和地區(qū)經(jīng)濟、文化、飲食結構差異較大，對營養(yǎng)狀態(tài)的評估尚無統(tǒng)一標準，因此不同研究中卒中后營養(yǎng)不良的比例有較大差異[3，12-13]。本研究采用不同指標進行評估，入院時營養(yǎng)不良比例為2.9%～11.2%，差異也較大。本組患者入院時BMI平均為24.7 kg/m2，與挪威的研究類似（24.5～26.2 kg/m2）[14]，BMI＜18.5 kg/m2的比例為2.9%，低于非洲的研究結果[5]。另外，本研究中的MUAC和TSF也高于非洲人群的研究[5]，TSF高于對南倫敦地區(qū)卒中患者的研究[15]。對于不同地區(qū)，采用何種指標能更好地反映患者總體營養(yǎng)狀態(tài)，并是否可以將其作為治療靶點，尚有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是男性還是女性，＜60歲還是≥60歲患者，入院后2周，BMI、TSF、MUAC、血清白蛋白水平均較入院時顯著降低。但是，性別和年齡對入院后2周營養(yǎng)不良率的影響不同。對于女性和＜60歲的患者，多數(shù)指標檢測出的營養(yǎng)不良變化率差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于女性患者營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于男性，＜60歲患者的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于≥60歲患者[16]。研究結果提示，在臨床工作中，尤其對于女性、＜60歲患者，只觀察是否存在營養(yǎng)不良，而忽視具體指標水平的變化，可能無法全面了解患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化。

表2 入院時和入院14 d時卒中患者營養(yǎng)指標水平比較

表3 不同性別卒中患者入院時和入院14 d時營養(yǎng)指標水平比較

表4 不同年齡卒中患者入院時和入院14 d時營養(yǎng)指標水平比較

本研究還存在一定的不足。首先，本研究的患者人群在中國的大中城市，患者的營養(yǎng)狀態(tài)相對較好，并不能代表全國的平均水平。其次，本研究未包括2周內出院或者死亡的患者，這部分患者的癥狀呈兩極分化，或者病情較輕住院時間較短，或者因病情嚴重而死亡。因此本研究并不能代表所有卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)。然而，即使存在上述缺點，本研究采用多個營養(yǎng)狀態(tài)指標，從全國多中心醫(yī)院的角度，較為全面地反映了我國卒中患者早期營養(yǎng)狀態(tài)的變化，為未來的研究提供可參考的依據(jù)。

【點睛】本研究通過多中心、前瞻性調查分析顯示，住院卒中患者發(fā)病后早期（14 d）的營養(yǎng)狀態(tài)較入院時明顯下降，不同營養(yǎng)指標顯示的營養(yǎng)不良率也有差異，因此建議臨床應結合多項指標判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。