劉佳，孫冉

吞咽功能障礙是急性缺血性卒中最常見的并發(fā)癥之一，已成為臨床干預(yù)中不可忽視的問題[1]。吞咽功能障礙不僅影響患者的進(jìn)食，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，還會增加吸入性肺炎的風(fēng)險[2]。研究提示，對急性缺血性卒中患者進(jìn)行早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)可改善患者的吞咽功能，從而避免患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[3-4]?；诖?，本研究對急性缺血性卒中患者進(jìn)行早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)的對照研究，旨在為臨床提高卒中患者的治療質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2017年1月-2019年1月收治的急性缺血性卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③精神及溝通能力正常；④發(fā)病時間在24 h內(nèi)；⑤首次缺血性卒中；⑥存在吞咽障礙，洼田飲水試驗在3級以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①TIA；②伴有免疫功能障礙；③有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器官疾?。虎芑加写x疾病、先天性殘疾等疾??；⑤治療依從性差及預(yù)估生存期不超過6個月；⑥發(fā)病后接受動靜脈溶栓及血管內(nèi)治療。

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均給予缺血性卒中規(guī)范內(nèi)科治療，包括控制血壓、血糖等危險因素，抗血小板治療，他汀類藥物治療等。對照組給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)。①一般干預(yù)：患者入院后，干預(yù)人員每隔2 h協(xié)助患者翻身或為患者進(jìn)行1次肢體按摩，同時輕輕轉(zhuǎn)動患者的頭部，注意防止過度搬動。②干預(yù)人員遵照醫(yī)囑給予患者皮膚、口腔護(hù)理以及鼻飼干預(yù)，同時給予患者清淡、低脂的流食或軟食。③心理指導(dǎo)：入院后，干預(yù)人員要了解患者的病情及心理狀態(tài)，密切觀察患者情緒，及時安撫和疏導(dǎo)患者不良情緒，講解疾病的情況，向患者傳遞治療康復(fù)的積極信息，鼓勵患者建立對抗疾病的信心。④康復(fù)干預(yù)：告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性及成功案例，向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，提高患者認(rèn)知，使患者積極主動配合康復(fù)訓(xùn)練。待患者病情穩(wěn)定5 d后進(jìn)行簡單的肢體屈伸訓(xùn)練與吞咽訓(xùn)練（做盡量張大嘴巴、齜牙、鼓腮等動作，下頜向前、后、左、右運動，做開閉頜關(guān)節(jié)運動，保持4～10 s，重復(fù)5～10次，做空咀嚼，交替發(fā)“yi”“wu”音等訓(xùn)練）；此外進(jìn)行頭頸放松訓(xùn)練、唇的訓(xùn)練，每天3次，每次練習(xí)10 min，持續(xù)鍛煉3個月。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)。①早期肢體功能訓(xùn)練：病情穩(wěn)定24 h后給予患者肢體功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的具體情況，給予相應(yīng)的功能鍛煉。臥床階段：干預(yù)人員采用冷熱敷、推拿、輕敲等方法刺激患肢，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體運動；下床活動階段：指導(dǎo)患者以摸頭、肩部運動等方式進(jìn)行上肢功能鍛煉，每天4次，每次10 min，采用伸展、內(nèi)旋等方式進(jìn)行下肢鍛煉，每天3次，每次15 min，同時鼓勵患者自行進(jìn)行穿衣、刷牙、洗臉等日常活動。②在對照組的基礎(chǔ)上開展間接和直接的吞咽功能訓(xùn)練。間接吞咽法：待患者生命體征穩(wěn)定48 h后開始訓(xùn)練，干預(yù)人員指導(dǎo)患者緊閉嘴唇，對于無法閉合的患者可用手幫其閉合，然后指導(dǎo)患者舔唇練習(xí)，每天3次，每次10 min，持續(xù)鍛煉3個月，至患者的吞咽功能障礙基本消失后停止鍛煉，然后進(jìn)行咀嚼練習(xí)，用冰凍過的濕棉簽棒刺激患者的舌后部、咽喉壁等部位，每次循環(huán)5～10次，1天4次。直接吞咽法：直接給予患者流食，在進(jìn)食前調(diào)整患者的體位，如臥床者調(diào)高床頭、偏癱者在一側(cè)放置枕頭等，喂食時不可過多，喂食速度不可過快，喂食結(jié)束后不要立即躺下，而是保持坐位30 min。吞咽功能訓(xùn)練需持續(xù)兩周。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時收集患者年齡、性別等一般資料；記錄發(fā)病時間、合并基礎(chǔ)病史（糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病等）、NIHSS、洼田飲水試驗等級、Fugl-Meyer量表的評分；入院第二日清晨采集空腹肘靜脈血樣，醫(yī)院中心實驗室采用酶聯(lián)免疫吸附法統(tǒng)一進(jìn)行營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)檢查，包括血清白蛋白（serum albumin，ALB）、血清前清蛋白（serum fraction prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等。

在患者干預(yù)3個月后采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，采集患者空腹靜脈血，檢測營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)；記錄患者的NIHSS、洼田飲水試驗及Fugl-Meyer等各項量表評分。

吞咽功能改善判斷標(biāo)準(zhǔn)：以洼田飲水試驗作為評價標(biāo)準(zhǔn)，吞咽功能障礙基本消失，洼田飲水試驗提高1～2級，飲水狀況良好為顯效；吞咽功能有明顯改善，飲水測驗提高1級為有效；吞咽功能無明顯改善為無效。總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%[6]。

運動功能評價：Fugl-Meyer量表包括手、上肢、下肢、腕以及四肢感覺等，分為正常、輕度、中度、明顯以及嚴(yán)重運動障礙五個等級，總計100分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比 本研究共納入82例病例，觀察組與對照組各41例，3個月隨訪時觀察組失訪1例，對照組失訪1例，最終兩組各有40例患者資料納入統(tǒng)計分析。觀察組男性28例，女性12例，年齡40～65歲，平均58.14±11.28歲；對照組男性29例，女性11例，年齡40～65歲，平均58.29±11.28歲。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間及合并的基礎(chǔ)疾病史等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者基線NIHSS、Fugl-Meyer評分及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。2.2 干預(yù)后兩組血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 3個月隨訪時觀察組的血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 干預(yù)后兩組神經(jīng)功能及吞咽功能恢復(fù)情況3個月隨訪時觀察組的NIHSS低于對照組，F(xiàn)ugl-Meyer評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組吞咽功能障礙治療顯效30例，有效8例，無效2例，總有效率為95.0%（38/40），對照組吞咽功能障礙治療顯效23例，有效9例，無效8例，總有效率為80.0%（32/40），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表1 觀察組和對照組基線資料比較

表2 兩組結(jié)局指標(biāo)對比

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查，43.2%的急性缺血性卒中患者經(jīng)臨床治療后仍存在生活自理能力明顯下降，主要表現(xiàn)為吞咽困難、失語以及偏癱等[8]。繼往研究發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙不但增加了卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險，同時可對患者的營養(yǎng)狀態(tài)造成影響[9]。早期對患者吞咽功能進(jìn)行篩查，并重視早期康復(fù)干預(yù)和營養(yǎng)管理可對急性缺血性卒中患者的預(yù)后發(fā)揮積極的作用[10-11]。

隨著社會的進(jìn)步和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來人們對缺血性卒中患者的早期康復(fù)干預(yù)愈發(fā)重視。臨床研究證實早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)在改善冠心病、腦出血等多種疾病的預(yù)后中發(fā)揮積極有效的作用，可提高患者的康復(fù)率和生活質(zhì)量[12-13]。不過繼往對早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)與急性缺血性卒中患者的康復(fù)，以及營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系研究較少，本研究主要探討了早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)對急性缺血性卒中后患者吞咽功能障礙、營養(yǎng)狀態(tài)以及神經(jīng)營養(yǎng)功能的影響。

肢體功能鍛煉以及吞咽功能訓(xùn)練是缺血性卒中患者康復(fù)治療中重要的兩個方面[14-15]。結(jié)合本研究結(jié)果分析，觀察組和對照組在接受康復(fù)干預(yù)后均取得了一定的治療效果，但早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)對患者吞咽功能障礙的改善更為有效；另外，在神經(jīng)功能恢復(fù)方面，經(jīng)過早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)的患者3個月Fugl-Meyer評分和NIHSS均顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)更有利于缺血性卒中患者運動功能及整體神經(jīng)功能的康復(fù)，研究結(jié)果與既往向馨等[16]的研究結(jié)果一致。

血清的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)可以反映患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，本研究3個月的隨訪結(jié)果顯示，觀察組血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF等水平均顯著高于對照組，提示早期系統(tǒng)化康復(fù)干預(yù)更利于急性缺血性卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)和神經(jīng)營養(yǎng)功能的恢復(fù)，分析該結(jié)果的原因可能為在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，觀察組早期對患者進(jìn)行了肢體訓(xùn)練和冰刺等吞咽功能訓(xùn)練，加快了患者機(jī)體的康復(fù)進(jìn)程，使患者能夠順利進(jìn)食，獲取營養(yǎng)，從而避免了營養(yǎng)缺失現(xiàn)象的發(fā)生。

本研究創(chuàng)新點在于將早期康復(fù)理念融入了缺血性卒中的康復(fù)鍛煉干預(yù)中，并與冰刺激等吞咽功能鍛煉方法聯(lián)合，使缺血性卒中患者的康復(fù)干預(yù)方案更加系統(tǒng)化。但本研究仍有不足之處，由于本研究并非連續(xù)入組且樣本量納入較少，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需進(jìn)一步增大樣本量的深入研究。

【點睛】本研究通過隨機(jī)對照研究證明，對伴有吞咽障礙的急性缺血性卒中患者早期進(jìn)行系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練不僅有助于改善患者的吞咽功能，還有助于提高營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。