李紅，馬將，史萬英，陶曉琳，張俊，梅浩男，楊磊，郭爭榮

卒中發(fā)生后有20%～80%的患者伴有不同程度的認(rèn)知功能損害[1-2]，嚴(yán)重影響生命質(zhì)量，因此，早期探究卒中后認(rèn)知功能的影響因素對于患者認(rèn)知功能恢復(fù)和預(yù)后具有重要意義。卒中后影響認(rèn)知功能的因素較多，研究認(rèn)為卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害將直接影響患者認(rèn)知功能[3]，并且卒中后常引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，使甲狀腺激素中三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）水平發(fā)生異常，并可能影響患者認(rèn)知功能[4-8]。本研究旨在分析卒中恢復(fù)期患者甲狀腺激素水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性，探討潛在的可能影響認(rèn)知功能的臨床預(yù)測指標(biāo)，為認(rèn)知功能康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)納入2018年12月-2020年1月于石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的卒中恢復(fù)期患者為研究對象。本研究通過石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2020034），患者或家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②受教育年限≥8年；③符合全國第4屆腦血管病會議中修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)CT或MRI證實；④卒中發(fā)病2周至6個月，且生命體征平穩(wěn)；⑤首次發(fā)病，為單側(cè)半球病灶，包括腦梗死和腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血和TIA；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙；③重度精神、心理、視覺、聽理解障礙及失語；④既往有甲狀腺疾?。虎莼杳?、意識不清、癡呆及卒中前有認(rèn)知功能損害；⑥合并嚴(yán)重感染；⑦長期服用糖皮質(zhì)激素或胺碘酮藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 采集基線資料 記錄患者的基線資料，包括人口學(xué)信息（年齡、性別、受教育程度）、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）、入院NIHSS評分、卒中類型、病灶側(cè)別及卒中病程。吸煙定義為每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，連續(xù)或累計6個月以上[10]。

1.2.2 分組方法 入院時由康復(fù)科醫(yī)師對患者認(rèn)知功能進行評估。根據(jù)患者是否存在認(rèn)知功能損害分為認(rèn)知功能損害組和無認(rèn)知功能損害組。患者認(rèn)知功能評估采用MMSE，MMSE包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)7個方面，共30道題，每題1分，共計30分，評分越高代表認(rèn)知功能越好；MMSE以文盲≤17分、小學(xué)文化≤20分、中學(xué)文化≤22分，大學(xué)或以上文化≤23分評定為認(rèn)知功能損害[11]。

1.2.3 血液學(xué)指標(biāo)檢測 所有患者入院第二天清晨空腹、安靜狀態(tài)下采集肘靜脈血，將血液樣本在室溫下靜置30 min以上，以3000 r/min離心10 min后分離血清，采用全自動免疫分析儀及甲狀腺激素檢測試劑檢測T3、甲狀腺素（thyroxin，T4）、FT3、游離甲狀腺素（free thyroxin，F(xiàn)T4）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗進行組間差異比較。采用多元線性回歸分析卒中恢復(fù)期患者甲狀腺激素各項指標(biāo)水平與MMSE評分之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 卒中恢復(fù)期患者甲狀腺激素水平與MMSE評分的多元線性回歸分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 最終納入210例患者，平均年齡59.97±7.12歲，男性138例（65.7%），其中認(rèn)知功能損害組146例，無認(rèn)知功能損害組64例，卒中恢復(fù)期認(rèn)知功能損害的發(fā)生率為69.52%。認(rèn)知功能損害組年齡、入院NIHSS評分均高于無認(rèn)知功能損害組，T3、FT3水平均低于無認(rèn)知功能損害組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者性別、受教育程度、既往史、卒中類型、病灶側(cè)別、卒中病程等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 卒中恢復(fù)期患者甲狀腺激素水平與MMSE評分的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，卒中恢復(fù)期患者血清T3、FT3水平與MMSE評分呈正相關(guān)（β=0.389，P＜0.001；β=0.237，P=0.014）（表2）。

3 討論

與無認(rèn)知功能損害的卒中患者相比，伴有認(rèn)知功能損害的卒中患者發(fā)生癡呆的概率將增加4～12倍，并且預(yù)后較差，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[12-13]。卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能受損可直接損害患者認(rèn)知功能[14]，同時，卒中還可導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸紊亂，引起甲狀腺激素水平異常而進一步影響認(rèn)知功能[4-5]。甲狀腺激素作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在腦組織的發(fā)育、分化等過程中具有重要作用[15]。部分研究表明針對卒中急性期患者，甲狀腺激素水平異?？煞从巢煌愋湍X血管病的嚴(yán)重程度[3，16]，是輔助診斷及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一[17]，卒中患者認(rèn)知功能損害可能與T3、FT3水平降低有關(guān)[18]。血管性癡呆患者與非血管性癡呆患者認(rèn)知功能均與甲狀腺激素水平異常密切相關(guān)，血清T3、FT3、FT4總水平越低，則發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險越高[7-8，19]。

本研究結(jié)果顯示，卒中恢復(fù)期伴有認(rèn)知功能損害患者的年齡和NIHSS評分均高于無認(rèn)知功能損害組，且T3、FT3水平低于無認(rèn)知功能損害組；患者血清T3、FT3水平與MMSE評分呈正相關(guān)，提示在正常值范圍內(nèi)，T3、FT3水平越低則認(rèn)知功能損害越重。分析原因可能是卒中作為臨床應(yīng)激事件，一方面使下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，直接導(dǎo)致T3、FT3水平降低；另一方面可破壞血腦屏障，減少上皮細(xì)胞的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽水平，引起腦內(nèi)T3下降[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)T3對神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)作用高于T4[4，20-21]，且T3水平降低將影響患者腦部血供、能量代謝及信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致彌漫性神經(jīng)功能障礙，引起認(rèn)知損害[12，22-23]。此外，大腦皮質(zhì)、海馬等區(qū)域損害將直接影響認(rèn)知功能，而這些區(qū)域也是腦內(nèi)甲狀腺激素發(fā)揮生物學(xué)作用的主要區(qū)域，這些區(qū)域的損傷可能抑制甲狀腺激素生物學(xué)作用的發(fā)揮，進一步加重認(rèn)知功能損害。

綜上所述，卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率較高，且與甲狀腺激素T3、FT3降低有關(guān)。因此，在卒中恢復(fù)期應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺激素水平，并積極關(guān)注認(rèn)知功能，盡早給予患者全面的認(rèn)知康復(fù)治療措施。本研究尚存在以下局限性：①本研究樣本量較小，需擴大樣本量深入探究認(rèn)知功能與甲狀腺激素水平的相關(guān)性；②本研究只應(yīng)用MMSE初步評估患者認(rèn)知功能，不能全面反映具體認(rèn)知損害情況；③本研究為橫斷面研究，未對納入人群進行干預(yù)和隨訪。因此，未來需進行大樣本的前瞻性研究，進一步探究卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能與甲狀腺激素水平的相關(guān)性。

【點睛】本研究結(jié)果顯示，卒中恢復(fù)期患者血清T3、FT3水平與其認(rèn)知功能存在關(guān)聯(lián)，即患者T3、FT3水平越低，認(rèn)知功能損害越重。