李悅揚(yáng)，姜脈濤，楊秀華，王秀云，安婷婷，王守志，蔣佩岑，葉乃源

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001)

直腸癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第3位，死亡率居第2位[1]。早診斷、早治療對(duì)于治療決策、提高生存、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。WHO分類中，常見直腸良性病變包括直腸腺瘤和直腸炎性包塊；直腸不典型增生為癌前病變；常見惡性病變包括直腸腺癌及直腸癌伴黏液樣變，往往不易鑒別[3]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network， NCCN)臨床實(shí)踐指南[4]指出，活檢是術(shù)前診斷直腸腫物的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)。經(jīng)直腸超聲(endorectal ultrasonography， ERUS)是常用影像學(xué)技術(shù)[5]，被廣泛用于術(shù)前診斷直腸腫物，但大部分直腸腫物ERUS均呈低回聲，導(dǎo)致鑒別困難。近年來，超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography， CEUS)在直腸病變中的應(yīng)用價(jià)值逐漸凸顯。CEUS能基于微循環(huán)強(qiáng)化更好地表征病變，且利用造影劑時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)可獲得多個(gè)定量灌注參數(shù)[6]，有助于鑒別良性與惡性病變[7]。本研究觀察CEUS定性診斷直腸腫物的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月129例于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的直腸腫物患者，男90例，女39例，年齡17～87歲，平均(53.8±15.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指診觸及中低位直腸腫物(距肛緣≤10 cm)，術(shù)前接受常規(guī)ERUS及直腸腔內(nèi)CEUS檢查；②經(jīng)手術(shù)切除病變，術(shù)后病理檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重混合痔、腸腔狹窄及梗阻；②曾接受靶向治療、放射或化學(xué)治療；③合并肝腎功能嚴(yán)重不全；④合并嚴(yán)重心功能不全；⑤造影劑過敏。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Hi Vison Ascendus型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)探頭U533，凸陣頻率3.5～5.5 MHz，線陣頻率10～12 MHz。造影劑為SonoVue(Bracco)。

1.2.1 常規(guī)ERUS檢查 清潔灌腸后，囑患者左側(cè)臥，屈髖屈膝。以直腸指診初步確定腫物位置后，將探頭緩慢送至腫物中心處進(jìn)行多切面掃查，記錄腫物最大切面中的位置及與肛緣距離、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、有無侵襲邊界及血流灌注等情況。

1.2.2 直腸腔內(nèi)CEUS檢查 完成常規(guī)檢查后切換至動(dòng)態(tài)CEUS模式，將機(jī)械指數(shù)(mechanical index， MI)調(diào)至0.03，顯示雙幅圖像(左側(cè)CEUS圖像，右側(cè)常規(guī)灰階圖像)，選擇腫物最大、血流最豐富的切面(含部分正常腸壁)進(jìn)行造影，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注4.8 ml SonoVue并跟注5 ml生理鹽水，之后連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察180 s，存儲(chǔ)圖像。

1.2.3 分析CEUS圖像 由2名超聲科主治醫(yī)師采用雙盲法?；胤臗EUS圖像，選取腫物最粗大血管灌注區(qū)作為ROI1，以周圍正常腸壁為ROI2，確定病變?cè)鰪?qiáng)速度和增強(qiáng)模式。增強(qiáng)模式分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無增強(qiáng)4種類型。以設(shè)備自帶時(shí)間-強(qiáng)度分析軟件描繪TIC，測(cè)量灌注參數(shù)，包括到達(dá)時(shí)間(arriving time， AT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak， TTP)及峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)。各參數(shù)均連續(xù)測(cè)量3次，取平均值作為結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

129例病灶均單發(fā)，其中65例惡性病變(45例腺癌、20例腺癌伴黏液樣變)，31例癌前病變，33例良性病變(15例腺瘤、18例炎性包塊)。65例直腸惡性病變的組織病理學(xué)分期為T1期7例、T2期14例、T3期31例及T4期13例。

2.1 ERUS與CEUS定性診斷病變準(zhǔn)確率比較 CEUS對(duì)直腸惡性病變、癌前病變及良性病變的正確診斷率均高于ERUS(P均<0.05)，見表1。

表1 ERUS、CEUS對(duì)129例直腸病變的正確診斷率比較[%(例)]

2.2 不同病變AT、TTP及PI比較 直腸惡性病變、癌前病變、良性病變及周圍正常腸壁間AT、TTP及PI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。惡性病變AT、TTP均低于癌前病變、良性病變及周圍正常腸壁(P均<0.001)，PI高于癌前病變及周圍正常腸壁但低于良性病變(P均<0.001)；癌前病變AT、TTP高于良性病變及周圍正常腸壁(P均<0.001)，而PI低于良性病變(P<0.001)；良性病變PI高于周圍正常腸壁(P<0.001)；見表2。

表2 直腸病變及周圍正常腸壁間AT、TTP及PI比較(±s)

表2 直腸病變及周圍正常腸壁間AT、TTP及PI比較(±s)

組別AT(s)TTP(s)PI(dB)惡性病變(n=65)15.28±1.97*#&22.21±3.09*#&58.72±12.40*#&癌前病變(n=31)23.09±1.34#&35.47±1.34#&29.92±4.59#良性病變(n=33)19.78±1.0029.91±1.84107.46±26.65&周圍正常腸壁(n=129)20.25±0.9431.24±1.6227.11±10.95F值306.01376.16330.00P值<0.001<0.001<0.001 注:*:與癌前病變比較,P<0.001;#:與良性病變比較,P<0.001;&:與周圍正常腸壁比較,P<0.001

2.3 病變ERUS及CEUS表現(xiàn) ERUS表現(xiàn)：①腺癌，多呈低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰或欠清晰，向腸壁侵襲性生長，血流信號(hào)豐富或略豐富；②直腸癌伴黏液樣變，多呈不均勻低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰或欠清晰，多有血流信號(hào)豐富(圖1A)；③癌前病變，低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清晰，基底稍寬，似見點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖2A)；④直腸腺瘤，低回聲，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，似見窄蒂與腸壁相連，游離于腸腔，活動(dòng)度大(圖3A)；⑤直腸炎性包塊：多為不均勻低回聲，邊界欠清晰，周邊見少量血流信號(hào)。

圖1 患者女，56歲，直腸腺癌伴黏液樣變 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位10點(diǎn)方向距肛緣3 cm處37 mm×14 mm低回聲病變，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰，侵及肌層，病變處造影劑于14 s進(jìn)入； C.TIC顯示“快進(jìn)快出”輕度高增強(qiáng) (紅色代表病變ROI1，黃色代表周圍正常腸壁ROI2)

圖2 患者男，67歲，直腸管狀腺瘤伴局部中度不典型增生 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位6點(diǎn)方向距肛緣5 cm處40 mm×12 mm低回聲病變，形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清晰，基底稍寬，似見點(diǎn)狀血流信號(hào)，病變處造影劑于25 s進(jìn)入； C.TIC示“慢進(jìn)慢出”的低增強(qiáng)表現(xiàn) (紅色代表病變ROI1，黃色代表周圍正常腸壁ROI2)

圖3 患者女，38歲，直腸絨毛管狀腺瘤伴局灶高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 A、B.CEUS(A)、ERUS(B)示截石位7點(diǎn)方向距肛緣10 cm處21 mm×20 mm低回聲病變，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，似見窄蒂與腸壁相連，游離于腸腔，活動(dòng)度大，病變處造影劑于19 s進(jìn)入； C.TIC顯示同步高增強(qiáng) (紅色代表病變ROI1，黃色代表周圍正常腸壁ROI2)

CEUS表現(xiàn)：①腺癌，動(dòng)脈期多表現(xiàn)為快速強(qiáng)化，延遲期造影劑消退早于正常直腸壁，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；②直腸癌伴黏液樣變，動(dòng)脈早期即表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，強(qiáng)化程度不均勻，延遲期快速消退(圖1B、1C)；③癌前病變，灌注表現(xiàn)不一，大部分“慢進(jìn)慢出”，22例表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)，4例同步均勻等增強(qiáng)，5例低增強(qiáng)(圖2B、2C)；④直腸腺瘤，多由一條粗大滋養(yǎng)血管供血，動(dòng)脈期離心性均勻高增強(qiáng)，延遲期較周圍正常腸壁仍表現(xiàn)為高增強(qiáng)(圖3B、3C)；⑤直腸炎性包塊，動(dòng)脈期及延遲期病灶邊緣呈環(huán)狀高增強(qiáng)，中央無增強(qiáng)，顯示病變邊界較二維超聲清晰。

3 討論

全球范圍內(nèi)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌的40%、消化系統(tǒng)惡性腫瘤的20%[8]。在我國，直腸癌在結(jié)直腸癌中占比達(dá)49.66%。為實(shí)現(xiàn)合理治療，術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行定性診斷至關(guān)重要[9]。對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌多行全直腸系膜切除術(shù)，對(duì)良性腺瘤僅需通過內(nèi)鏡或手術(shù)進(jìn)行局部切除。

ERUS是術(shù)前診斷直腸腫瘤的常用影像學(xué)方法，但多數(shù)腫瘤ERUS表現(xiàn)為低回聲，致使鑒別診斷困難。CEUS是純血池灌注顯像，造影劑不會(huì)滲透到組織間隙，且能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察直腸病變與周圍正常腸壁的灌注差異。本研究結(jié)果顯示，CEUS定性診斷直腸腫物的準(zhǔn)確性高于常規(guī)超聲檢查。同時(shí)，灌注定量參數(shù)能客觀反映不同性質(zhì)腫物的差異[10]。本研究TIC定量分析結(jié)果表明，直腸良性、交界性、惡性病變及周圍正常腸壁之間，AT、TTP及PI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與正常直腸壁相比，惡性病變的AT和TTP更短、PI更高；交界性癌前病變的AT及TTP稍晚于正常腸壁、PI低于惡性病變；提示CEUS灌注參數(shù)可用于鑒別診斷不同性質(zhì)直腸腫物，與LU等[11]的結(jié)果相符。這是由于惡性腫瘤侵襲性高，新生血管呈指數(shù)增長，癌前病變的微血管密度高于正常組織而低于侵襲性直腸癌，惡性病變PI值高于癌前病變及良性腫瘤，且直腸惡性病灶常存在動(dòng)靜脈瘺，AT和TTP更短[12]。但本組癌前病變與正常腸壁間PI、良性病變與正常腸壁間AT及TTP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例數(shù)少有關(guān)，尚待加大樣本量繼續(xù)觀察。

不同性質(zhì)直腸腫物CEUS表現(xiàn)存在差異。直腸癌多呈均勻或不均勻“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，但隨著腫瘤體積增大或直腸癌為低分化，腫瘤內(nèi)部可能出現(xiàn)壞死或黏液樣變，使部分區(qū)域可呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)[13]；壞死相對(duì)較少的中分化直腸癌血管生成相對(duì)均勻，故呈均勻增強(qiáng)[12]。直腸癌前病變灌注表現(xiàn)不一，大部分表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)，高增強(qiáng)多見。既往研究[14]表明，直腸不典型增生組織中血管內(nèi)皮生長因子過表達(dá)，且腫瘤的形成晚于血管生成，使處于血管前期的腫瘤表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)。良性病變中，直腸腺瘤呈離心性均勻高增強(qiáng)，CEUS可清晰顯示其由一條粗大滋養(yǎng)血管供血，與惡性病變雜亂分支血供不同，此點(diǎn)有助于與惡性病變相鑒別；直腸炎性包塊呈環(huán)狀高增強(qiáng)，PI常高于惡性病變，且CEUS所示病灶邊界更清晰。

本研究的局限性：?jiǎn)沃行难芯?，納入病種較少；部分病灶體積過大，考慮到患者耐受能力，未行腔內(nèi)及靜脈雙重造影檢查或其他影像學(xué)檢查[15]；僅納入中低位直腸病變，今后將進(jìn)一步增加高位直腸病變，以縮小診斷局限性[16]。綜上所述，CEUS可用于定性診斷直腸腫物，且較二維超聲優(yōu)勢(shì)明顯，可作為常規(guī)ERUS檢查之后的進(jìn)一步定性診斷方法。