宋 穎 張勝紅 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管實(shí)驗(yàn)室錦州121000

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,主要以慢性咳嗽為主或以咳嗽為唯一的臨床表現(xiàn)。CVA是慢性咳嗽的主要病因之一,國(guó)內(nèi)研究表明超過40%的兒童慢性咳嗽由CVA引起[1]。國(guó)外研究表明,CVA為典型哮喘(classic asthma,CA)的先驅(qū)表現(xiàn),有相當(dāng)部分的兒童CVA最終出現(xiàn)喘鳴,進(jìn)而發(fā)展為CA[2]。變應(yīng)原特異性免疫治療(allergen specific immunotherapy,ASIT)是唯一可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的治療措施,可以預(yù)防疾病加重[3]。舌下特異性免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)作為一種更為有效、安全、方便的免疫治療新型給藥途徑,近年來廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎、過敏性哮喘的治療,但將SLIT應(yīng)用于CVA的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不多見[4]。因此,本研究分析了96例過敏性CVA患兒的隨訪數(shù)據(jù),觀察SLIT治療的預(yù)防作用、作用機(jī)制及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月至2018年12月期間到我院診治的過敏性CVA患兒的臨床資料。96例4～6歲學(xué)齡前患兒根據(jù)其及家屬意愿分為SLIT組(42例)和對(duì)照組(54例)。SLIT組中男性24例,女性18例,平均年齡(4.69±0.78)歲；對(duì)照組中男性29例,女性25例,平均年齡(4.72±0.83)歲,兩組患兒在性別(χ2=0.11,P＞0.05)和年齡(t=0.09,P＞0.05)上均無顯著性差異,具有可比性。所有入組患兒的診治均參照中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)中CVA標(biāo)準(zhǔn)[5]:①咳嗽持續(xù)＞4周,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；②臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無效；③支氣管舒張劑等抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性提示氣道高反應(yīng)性；⑥PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；⑦血清過敏原檢查粉塵螨為陽(yáng)性,合并或不合并其他過敏原,粉塵螨是主要過敏原且與臨床癥狀具有相關(guān)性。所有患兒及家屬均簽知情同意書。

1.1.2 藥物試劑與儀器 布地奈德氣霧劑(阿斯利康制藥,批號(hào):WS-458(X-406)-2001)；孟魯司特鈉片(默沙東,批號(hào):J20130047)；沙美特羅替卡松粉吸入劑(默沙東,批號(hào):JX20150018)；粉塵螨滴劑1～4號(hào)(浙江我武生物科技股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:S20060012)；ELISA試劑盒(美國(guó)BD公司)。多功能酶標(biāo)儀購(gòu)自賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 對(duì)照組CVA患兒初始治療方案:低劑量布地奈德氣霧劑+及孟魯司特鈉片治療8周以上。之后每2～6個(gè)月復(fù)診1次,根據(jù)患兒癥狀和控制水平進(jìn)行評(píng)估,按照兒童哮喘的階梯方案進(jìn)行降級(jí)或者升級(jí)治療:如患兒控制良好且能維持穩(wěn)定則進(jìn)行降級(jí)治療；如果不能有效控制癥狀,則采用雙倍低劑量的布地奈德氣霧劑。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)展為CA,尤其是持續(xù)性哮喘患兒,增加使用沙美特羅替卡松粉吸入劑。SLIT組CVA患兒治療方案:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予SLIT治療,采用粉塵螨滴劑1～4號(hào)第1、2、3周分別使用粉塵螨滴劑1、2、3號(hào),第1～7天分別按1、2、3、4、6、8、10滴順序遞增,從第4周開始持續(xù)使用粉塵螨滴劑4號(hào),3滴/次,1次/d,直到療程結(jié)束。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo) 典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國(guó)過敏性哮喘診治指南(第一版,2019年)中CA標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)病例數(shù),并評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度:間歇性、輕度持續(xù)性、中度持續(xù)性和重度持續(xù)性哮喘[6]。血清白IL-17、IL-33和IL-35水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定患兒治療前后的血清IL-17、IL-33和IL-35水平。

CVA咳嗽癥狀評(píng)分:日間咳嗽癥狀積分(daytime cough symptom score,DCSS):無咳嗽計(jì)0分；偶有短暫咳嗽計(jì)1分；頻繁咳嗽,輕度影響日常活動(dòng)計(jì)2分；頻繁咳嗽,嚴(yán)重影響日常活動(dòng)計(jì)3分。夜間咳嗽癥狀積分(night cough symptom score,NCSS):無咳嗽計(jì)0分；入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽計(jì)1分；因咳嗽輕度影響夜間睡眠計(jì)2分；因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠計(jì)3分[5]。

呼氣峰流速(PEF):使用科卡公司的峰速儀測(cè)定患兒的PEF%。

藥物評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:局部固醇類糖皮質(zhì)激素為2分；抗白三烯藥物為1分；支氣管擴(kuò)張藥計(jì)1分。累計(jì)總分即為藥物評(píng)分(TMS)[7]。

視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS):使用一把10 cm長(zhǎng)的移動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”分和“10”分,0分代表無任何癥狀,10分代表最大程度的癥狀和不適。使用時(shí)將有刻度的一面背向受試者,讓受試者或患兒家長(zhǎng)在標(biāo)尺上指出代表自己癥狀程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)其指出的位置評(píng)出分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M[Q1；Q2]描述,組內(nèi)比較均采用多個(gè)相關(guān)樣本的Firedman非參數(shù)檢驗(yàn),組內(nèi)的兩兩比較采用q檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitnet U。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLIT阻斷CVA發(fā)展為CA的作用分析 96例CVA患兒在3年治療期間有23例(23.96%)發(fā)展為CA,其中SLIT組4例(9.52%),對(duì)照組19例(35.19%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.54,P＜0.05)。SLIT組中的3例CA患兒為間歇性哮喘,對(duì)照組為12例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07,P＜0.05)；兩組患兒在輕度和中度持續(xù)性哮喘上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒血清IL-17、IL-33和IL-35水平 與基線相比,治療3年后兩組患兒的血清IL-17、IL-33水平降低,IL-35水平顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。基線時(shí),兩組間血清IL-17、IL-33和IL-35水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),經(jīng)過3年治療后,SLIT組血清IL-17、IL-33水平低于對(duì)照組,血清IL-35水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒轉(zhuǎn)化為CA的例數(shù)及百分比[例(%)]Tab.1 Number and percentage of children patients converted to CA in both groups[n(%)]

2.3 兩組患兒癥狀評(píng)分比較 與基線相比,治療1、2和3年后兩組患兒DCSS和NCSS均下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。基線時(shí),兩組間DCSS和NCSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在治療1、2和3年時(shí),SLIT組DCSS和NCSS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組血清IL-17、IL-33和IL-35水平比較(M[Q1；Q2])Tab.2 Comparison of levels of serum Il-17，Il-33 and Il-35 between two groups(M[Q1；Q2])

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較(M[Q1；Q2])Tab.3 Comparison of symptom scores before and after treatment between two groups(M[Q1；Q2])

表4 兩組治療前后PEF%比較(M[Q1；Q2])Tab.4 Comparison of PEF%before and after treatment betweentwo groups(M[Q1；Q2])

表5 兩組治療前后TMS比較(M[Q1；Q2])Tab.5 Comparison of TMS before and after treatment between two groups(M[Q1；Q2])

表6 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(M[Q1；Q2])Tab.6 Comparison of VASscores before and after treatment between two groups(M[Q1；Q2])

2.4 兩組患兒PEF%比較 與基線相比,治療1、2和3年后兩組患兒PEF%均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與治療1年相比,SLIT組PEF%在治療2年和3年后進(jìn)一步改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q分別為-2.70、-2.74,P＜0.05),對(duì)照組無顯著變化(P＞0.05)?；€時(shí),兩組間的PEF%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在治療1、2和3年時(shí),SLIT組的PEF%均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組患兒藥物積分比較 與基線相比,治療1、2和3年后兩組患兒TMS均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；€時(shí),兩組間的TMS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在治療1、2和3年時(shí),SLIT組TMS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.6 兩組患兒VAS評(píng)分比較 與基線相比,治療1、2和3年后兩組患兒的VAS評(píng)分均降低(P＜0.05)；與治療1年相比,SLIT的VAS評(píng)分在治療3年后進(jìn)一步顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.17,P＜0.05)?；€時(shí),兩組間的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在治療1、2和3年時(shí),SLIT組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

3 討論

哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病,研究顯示,氣道重塑始于哮喘早期。因此,目前強(qiáng)調(diào)兒童哮喘必須予以早期干預(yù)治療,以期有效減輕阻斷氣道重塑過程,防止遷延進(jìn)展為成人持續(xù)性哮喘并出現(xiàn)不可逆的肺功能損害。國(guó)外研究表明,CVA為典型哮喘的先驅(qū)表現(xiàn),有相當(dāng)部分的兒童CVA最終出現(xiàn)喘鳴[8]。兒童CVA 6～96個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示,有9%～75%的患者發(fā)生喘息,平均約30%的CVA兒童最終進(jìn)展為CA,但有關(guān)CVA轉(zhuǎn)化為典型哮喘的相關(guān)危險(xiǎn)因素目前尚不明確[2,9]。CVA患兒多系過敏體質(zhì),目前認(rèn)為其本質(zhì)與哮喘相同,包括氣道壁嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑等[10]。因此其治療上與CA的治療原則相同,主要通過環(huán)境控制以避免過敏原、藥物治療、免疫治療和患者教育。SLIT治療是一種對(duì)因療法,作用于人體的免疫機(jī)制進(jìn)而誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫耐受。SLIT治療可誘導(dǎo)前體細(xì)胞Th0向Th1和Treg偏移,而Treg細(xì)胞也具有促進(jìn)Th0向Th1細(xì)胞分化和抑制Th0向Th2細(xì)胞分化的作用,從而調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡[11]。同時(shí),大量募集的Treg細(xì)胞能夠產(chǎn)生IL-10和TGF-β這兩種細(xì)胞因子,可促進(jìn)sIgG4等阻斷性抗體產(chǎn)生,最終產(chǎn)生免疫耐受[12-13]。

過敏性疾病的發(fā)生發(fā)展遵循一定規(guī)律,通常被稱作“過敏性疾病的自然進(jìn)程”,即這類疾病通常在嬰幼兒時(shí)期開始,表現(xiàn)為濕疹或者食物過敏等。一般到3歲左右,這些癥狀會(huì)自動(dòng)緩解,但在其后續(xù)的童年或者青少年時(shí)期患呼吸道過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加,過敏性鼻炎患兒合并哮喘的風(fēng)險(xiǎn)尤其高。SLIT可通過防止產(chǎn)生新的過敏原和/或減少哮喘的風(fēng)險(xiǎn)因子,從而改變呼吸道過敏性疾病的自然進(jìn)程[14]。NOVEMBRE等[15]的研究將113例5～14歲花粉癥患兒隨機(jī)分為SLIT組和藥物治療組,患者療程為3年,對(duì)照組44例鼻炎患者中有18例發(fā)展為哮喘,舌下免疫治療組中45例有8例發(fā)展為哮喘,提示舌下特異性免疫治療對(duì)哮喘的發(fā)生有預(yù)防效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)照組54例CVA患兒中有19例發(fā)展為CA,其中12例為間歇性哮喘,輕度和中度持續(xù)性哮喘分別為5例和2例；而SLIT組僅有4例發(fā)展為CA,3例為間歇性哮喘,1例為輕度持續(xù)性哮喘,提示SLIT能夠預(yù)防兒童CVA向CA發(fā)展。

哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及多種炎癥因子及細(xì)胞平衡,特別是Th1/Th2細(xì)胞失衡在其中發(fā)揮重要作用。近年來,隨著Treg細(xì)胞和輔助性T細(xì)胞(Th17)的發(fā)現(xiàn),顯示其相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、IL-33、IL-35與哮喘的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[16-17]。IL-17是由Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,能夠促使氣道內(nèi)分泌過量黏液,促進(jìn)中性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)聚集,在氣道高反應(yīng)形成的過程中發(fā)揮重要作用[18]。IL-33是由Th2細(xì)胞分泌的炎癥因子,能夠通過聚集和活化Th2細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞等促進(jìn)其釋放趨化因子和炎癥因子,從而引起哮喘[19]。IL-35是由Treg細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,能夠促進(jìn)Treg細(xì)胞擴(kuò)增、抑制Th17細(xì)胞產(chǎn)生并促進(jìn)Th1細(xì)胞分化[20]。本研究發(fā)現(xiàn),SLIT組CVA患兒在治療3年后血清IL-17、IL-33水平顯著升高,IL-35水平顯著下降(P＜0.05),同時(shí)SLIT組血清IL-17、IL-33水平顯著低于對(duì)照組,血清IL-35水平明顯高于對(duì)照組。

目前國(guó)內(nèi)外將SLIT應(yīng)用于CVA治療的報(bào)道并不多。一項(xiàng)針對(duì)78例17～71歲CVA患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),與單純藥物治療組相比,SLIT組患者的癥狀評(píng)分、癥狀改善時(shí)間方面明顯減少,肺功能指標(biāo)明顯升高,另外IFN-γ的表達(dá)水平也明顯增加[21]。鄭伯強(qiáng)等[22]的一項(xiàng)針對(duì)106例4～14歲CVA患兒的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),治療25周后,SLIT組的癥狀降低值、PEF升高幅度及血EOS比例下降程度均顯著高于常規(guī)藥物治療組。本研究同樣發(fā)現(xiàn),SLIT聯(lián)合藥物治療能夠減輕咳嗽癥狀,減少抗過敏藥物使用,改善患兒的肺功能,同時(shí)效果要明顯優(yōu)于單純對(duì)癥藥?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道初步顯示了SLIT對(duì)于CVA的療效,然而其有效率、預(yù)防作用、長(zhǎng)期療效、危險(xiǎn)因素等方面的基礎(chǔ)研究資料相當(dāng)匱乏,仍需要進(jìn)一步大樣本、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來證實(shí)。