醫(yī)院財務票據(jù)審計是公立醫(yī)院內(nèi)部審計的一項十分重要的工作內(nèi)容，在財務審計中，順查法以原始憑證為起點，逆查法以其為終點。在實際工作中接觸和使用的醫(yī)院財務票據(jù)，按照經(jīng)濟內(nèi)容可以分為三大類，即業(yè)務活動票據(jù)、單位管理活動票據(jù)和其他票據(jù)。業(yè)務活動票據(jù)主要指醫(yī)療收費票據(jù)和醫(yī)療成本費用報銷票據(jù)；單位管理活動票據(jù)主要指醫(yī)院行政管理活動產(chǎn)生的票據(jù)；其他票據(jù)包括資產(chǎn)處置、投資收益、繳納相關稅費等活動產(chǎn)生的票據(jù)。

一、醫(yī)院財務票據(jù)內(nèi)部審計常見問題

（一）業(yè)務活動票據(jù)--醫(yī)療收費票據(jù)的審計常見問題。

1.未檢查一般控制是否運行有效。由于醫(yī)院日常收費活動和經(jīng)常性的會計估計產(chǎn)生的票據(jù)通常是由醫(yī)院HIS系統(tǒng)及會計系統(tǒng)自動生成，受信息系統(tǒng)一般控制的影響。內(nèi)部審計人員通常首先需要對系統(tǒng)進行IT審計，以收集一般控制運行有效性的審計證據(jù)，檢查信息系統(tǒng)運行環(huán)境是否安全。在實際審計過程中，內(nèi)部審計人員發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院使用的操作軟件為盜版，經(jīng)常出現(xiàn)不兼容和數(shù)據(jù)丟失問題，存在很大的安全漏洞。

2.未檢查應用控制是否運行有效。對HIS系統(tǒng)的收費子系統(tǒng)進行審計的過程中，發(fā)現(xiàn)部分收費項目匯總表、對賬退費日志、門診掛號收入日報表匯總等單據(jù)的編號出現(xiàn)跳號，單據(jù)編號與時間上的邏輯關系錯誤，比如單據(jù)號在前的單據(jù)，單據(jù)時間卻晚于排號在后的單據(jù)，存在財務報表層次的重大錯報風險。

3.退費票據(jù)簽字不合規(guī)。按照內(nèi)部控制要求，門診和住院退費單需要主治醫(yī)生簽字，實際審計過程中發(fā)現(xiàn)無授權代簽字、圓珠筆簽字等不規(guī)范現(xiàn)象。收費人員在退費審核時未認真核對，造成虛假退費。

（二）業(yè)務活動票據(jù)--醫(yī)療報銷票據(jù)的審計常見問題。

1.住院退費憑證項目填寫不完整不規(guī)范，審核不嚴。如住院退費單無經(jīng)手人簽字、住院退費單大寫金額有涂改、預交金編號有涂改、窗口POS機刷卡簽單無患者簽字等。反映出單位審核和內(nèi)控制度不完善，容易被個人利用進行虛假退費、套取資金。

2.單位臨時工工資單上以崗位區(qū)分，不注明領款人姓名，并且以現(xiàn)金形式發(fā)放工資，有虛報冒領的風險。

3.專項資金支出中廣告和宣傳費支出占比較多，且采購未通過政府采購平臺，合同填寫不規(guī)范等。對于公立醫(yī)院來說，廣告和宣傳費不屬于標準成本，資金的使用效益評估困難，易造成資金濫用、財政資金使用效益低下等問題。

（三）單位管理活動票據(jù)的審計常見問題

家屬醫(yī)藥費、差旅費報銷單無大寫金額、大小寫金額不符等，小寫金額易被篡改，造成虛報費用的風險；報銷會議費中含食宿費用的情況下又報銷了機票和酒店發(fā)票，造成套現(xiàn)、私自設立小金庫的風險；科室定期報銷大額水費、辦公費等發(fā)票，發(fā)票所載數(shù)量超過科室實際需求，有轉(zhuǎn)移科室成本費用、違規(guī)發(fā)放職工福利、私存小金庫等風險存在；醫(yī)院食堂每月按固定數(shù)額定額發(fā)票報銷材料費，與內(nèi)審監(jiān)盤食堂庫存物資數(shù)量不符，存在虛報材料費套取資金風險。

（四）其他票據(jù)的審計常見問題。對于部分需要填寫醫(yī)院內(nèi)部自制票據(jù)的業(yè)務、非日常經(jīng)營業(yè)務或調(diào)整事項，如特殊資產(chǎn)減值準備的計提、補助的發(fā)放等，這些票據(jù)通常需要患者、經(jīng)手人、科室負責人、主管領導的簽字審批。在審計時，只檢查是否經(jīng)會計人員和財務主管簽字確認無法印證會計人員和財務主管的復核過程；對自制票據(jù)未給予足夠的重視，自制表格填寫不完整，甚至由財務人員后期補充填寫，其真實性和可靠性受到嚴重影響。

二、產(chǎn)生問題的原因分析

（一）內(nèi)部控制制度不健全或制度過于籠統(tǒng)，脫離實際甚至無法執(zhí)行。部分醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度時采用外包的方法委托會計師事務所來編寫，制定者并不熟悉醫(yī)院的運營，在編寫時僅參照國家相關會計法律法規(guī)，未對醫(yī)院的特殊情況進行定制化的設計，在執(zhí)行時對具體業(yè)務的指導性較差，導致出現(xiàn)內(nèi)控漏洞。

（二）審核人員工作能力欠缺。票據(jù)審核人員缺乏相應的專業(yè)勝任能力，將審核工作視為走流程，只審核簽字的完整性，不了解業(yè)務的具體細節(jié)和經(jīng)濟實質(zhì)，很難發(fā)現(xiàn)舞弊等重大錯報風險。我國會計、審計、稅法等專業(yè)知識每年都有更新，部分審核人員在日常工作中沒有及時掌握這些變化，久之，更難以對票據(jù)進行嚴格把關。

（三）醫(yī)院管理層未予重視。對于前期發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院未進行整改，導致同樣的問題屢次出現(xiàn)。筆者在實際審計經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)部分單位將審計報告作為整個審計過程的收尾，對于審計報告中提到的問題和建議并未拿出任何實質(zhì)性的整改措施，至下一個會計年度審計時仍然會出現(xiàn)同樣的問題。

三、加強醫(yī)院財務票據(jù)內(nèi)部審計的建議

（一）對HIS系統(tǒng)的收費子系統(tǒng)進行審計，檢查授權是否職責分離，是否具有實時監(jiān)控功能，檢查數(shù)據(jù)庫的完整性，對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)輸入要有審核機制，基礎數(shù)據(jù)錄入確認之后不能再次更改。檢查收費員在領用住院病人預交金收據(jù)時系統(tǒng)是否已經(jīng)根據(jù)工號設置區(qū)間號，各區(qū)間號內(nèi)票據(jù)是否順序連號。收費項目匯總表、對賬退費日志、門診掛號收入日報表匯總等作為窗口收費人員的每日結賬以及與上級財務部門進行數(shù)據(jù)分析的依據(jù)，需要檢查結賬時間間隔是否存在不一致的情況，以防止收費人員私自截留資金。

（二）對每張異常票據(jù)進行深挖，分析存在的非法套取資金、私存小金庫等舞弊風險。針對外部取得的各類報銷支出的發(fā)票和單位內(nèi)部自制的發(fā)放生活困難補助、工資表、差旅費報銷單等，要根據(jù)實質(zhì)重于形式的原則，深挖業(yè)務上下游的關聯(lián)方，防止利用關聯(lián)關系套取資金、吃回扣。

（三）內(nèi)部票據(jù)的可靠性是有限的，需要進行相關的內(nèi)部控制測試。例如財務人員在登記明細賬時，對票據(jù)進行核對，確認相關信息一致，再記入明細賬，由財務主管復核無誤后簽字生效。審計人員去檢查執(zhí)行人員是否真正進行核對或者抽查會計憑證；決策、執(zhí)行和監(jiān)督職能是否分屬不同的角色，以檢查審批程序的內(nèi)部控制是否合理完善；不定期抽查門診窗口掛號收費、退費、核對、檢查及票據(jù)保管人員的實際操作過程，加強醫(yī)院管理層對票據(jù)審計的重視，建議將審計結果的整改情況納入考核項目。