鄭桂梅，張 鵬，司 絨，廖鏡波，鄒綺雯，鄭中梅，曹偉靈

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學辦公室，羅湖 518000)

中國社會科學院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》[1]指出：“慢性病老年人持續(xù)增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關(guān)。”老年人易患多種疾病，治療藥物品種也較多，約有1/4的老年人同時使用4～6種藥物，不良反應發(fā)生率較高，給老年患者家庭、社會帶來沉重的負擔[2]。國家藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)顯示[3]，2018年65歲以上老年患者不良反應占27.7%。老年人潛在不適當使用發(fā)生率較高[4]。2020年中國成人糖尿病流行病學最新數(shù)據(jù)顯示[5]，糖尿病患者總?cè)藬?shù)1.298億例，中國糖尿病患者數(shù)居世界第一。在65歲以上的老年人中，約25%為糖尿病患者，糖尿病前期患者高達50%[5]。多項研究顯示[6-7]，臨床藥師在老年患者的綜合治療中發(fā)揮了重要作用。通過臨床藥師對糖尿病患者開展藥學服務(wù)，患者的用藥依從性和血糖控制都得到明顯改善[8]，節(jié)省了大量的藥品支出，減少了很多藥源性疾病的發(fā)生，產(chǎn)生了較大的社會效益[9]。醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新型養(yǎng)老模式，可在一定程度上減輕社會負擔[10-12]。本院內(nèi)分泌?？婆R床藥師自2016年開始在醫(yī)養(yǎng)融合的老年病醫(yī)院開展藥學服務(wù)，針對糖尿病患者探索了3種不同的藥學服務(wù)模式，規(guī)范了糖尿病患者用藥行為,提高了糖尿病患者的合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過上門收集深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院316例老年患者的藥學服務(wù)記錄，篩選出2016年7月～2018年12月的98例老年糖尿病患者病例。

納入標準：① 符合1999年WHO糖尿病診斷標準；② 年齡>60歲。

排除標準：① 患有貧血和血紅蛋白異常的患者；② 患有嚴重肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重感染性疾病的患者。

退出標準：① 研究期間病故者2例；② 研究期間退房者2例。

結(jié)果顯示：有效病例94例，其中男性33例，女性61例；年齡64～92歲，平均年齡80.5歲。根據(jù)患者的病情需要分為醫(yī)藥監(jiān)護組(3例)、需人看護組(10例)、生活自理組(81例)。開展個體化藥學服務(wù)。

1.2 干預方法

1.2.1醫(yī)藥監(jiān)護患者服務(wù)模式：共同監(jiān)護

重病臥床、患病復雜且生活不能自理患者。臨床藥師加入醫(yī)生、護士一起組成醫(yī)療團隊，參與患者治療與監(jiān)護，提供專業(yè)的藥學服務(wù)，形成了“共同監(jiān)護”模式。臨床藥師開展藥學服務(wù)流程：建立藥學服務(wù)檔案，評估用藥合理性；與醫(yī)生共同確定用藥方案，進行用藥教育，由護士執(zhí)行；監(jiān)測患者血糖并觀察其生活習慣，根據(jù)血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，全面評估糖尿病患者疾病狀況；告知護士患者用藥的注意事項；定期回訪，進一步優(yōu)化治療方案。

1.2.2需人看護患者服務(wù)模式：間接指導

有認知障礙、癡呆、行動不便、需要看護的患者，以及服藥需有人協(xié)助的患者采用“間接指導”模式。臨床藥師開展藥學服務(wù)流程：建立藥學服務(wù)檔案，評估用藥合理性，與醫(yī)生共同確定用藥方案。通過與護士、護工、保姆等看護人員交流，教導其相關(guān)糖尿病知識及糖尿病患者的護理注意事項；監(jiān)測患者血糖并觀察其生活習慣，根據(jù)血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，找出患者關(guān)于糖尿病知識不足、不良生活方式和錯誤用藥行為等問題，糾正并提出建議，告知護士患者用藥的注意事項；定期回訪，進一步優(yōu)化治療方案。

1.2.3生活自理患者服務(wù)模式：直接交流

生活能夠完全自理，在老年病醫(yī)院養(yǎng)老的糖尿病患者采用“直接指導”模式。臨床藥師通過與患者進行“一對一”交流或者舉辦“一對多”的宣講講座開展藥學服務(wù)。面對面為患者制定合理的用藥方案，詳細說明用藥劑量、時間及注意事項。臨床藥師開展藥學服務(wù)流程：建立藥學服務(wù)檔案；與患者面對面交談并收集信息；進行糖尿病知識的簡單普及、制作用藥提示卡，指導其合理用藥，告知正確注射胰島素的方法及糖尿病的注意事項；為患者監(jiān)測血糖，檢驗其合理用藥的情況；填寫奧馬哈健康問題問卷，深化疾病知識的普及，對飲食和運動方式、日常生活方式提出建議；定期回訪，進一步優(yōu)化治療方案。

1.2.4定期回訪

定期回訪，根據(jù)不同的模式、患者的用藥情況、糖尿病知識、用藥行為情況，制定個體化的回訪時間，及時解決患者用藥行為不規(guī)范的問題，保持患者血糖平穩(wěn)；出現(xiàn)漏服時，提供便捷式藥盒，并督促患者定時定量服藥。

1.2.5統(tǒng)一制作用藥提示卡

臨床藥師根據(jù)患者的診斷及用藥情況，重整藥物用藥提示卡，患者可以清晰明白地知道自己什么時間該吃什么藥，以及用藥期間的注意事項；可以減少藥品不良反應的發(fā)生、減少用藥差錯[13]；患者可以拿著用藥提示卡去社區(qū)健康服務(wù)中心開藥。用藥提示卡面積小、易于存放。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病患者的基本特征與藥學服務(wù)前空腹血糖的分析

女性占64.89%；80～89歲占56.38%；無糖尿病家族史占53.19%；有11～15年糖尿病病程占26.60%。不同性別、家族史、糖尿病病程，老年糖尿病患者的空腹血糖無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，不同年齡老年糖尿病患者的空腹血糖具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院糖尿病患者的基本特征與藥學服務(wù)前空腹血糖方差分析

2.2 老年糖尿病患者接受藥學服務(wù)前后空腹血糖的變化

比較3種服務(wù)模式下患者接受服務(wù)前后空腹血糖值的變化，藥學服務(wù)前空腹血糖(9.42±2.00)mmol/L，藥學服務(wù)后空腹血糖下降到(7.15±1.22)mmol/L。3種服務(wù)模式組患者空腹血糖都有所改善，與藥學服務(wù)前空腹血糖比較，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 藥學服務(wù)前后患者空腹血糖、糖尿病知識、用藥數(shù)量的指標變化比較

2.3 老年糖尿病患者接受藥學服務(wù)前后糖尿病知識得分的變化

對老年糖尿病患者接受藥學服務(wù)前后糖尿病知識得分情況進行統(tǒng)計分析，糖尿病知識按題計，答對1題計10分，答錯或不了解計0分，共10題，知識題計分滿分100分。老年糖尿病患者藥學服務(wù)前的糖尿病知識評分為(30.15±12.36)分；藥學服務(wù)后的糖尿病知識評分為(64.52±13.24)分；3種服務(wù)模式組患者糖尿病知識評分均有所提高，與藥學服務(wù)前糖尿病知識評分比較,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

2.4 老年糖尿病患者接受藥學服務(wù)前后用藥數(shù)量的變化

老年糖尿病患者接受藥學服務(wù)前的用藥數(shù)量為(5.43±2.77)種；藥學服務(wù)后的用藥數(shù)量為(4.35±2.50)種。3種服務(wù)模式組患者用藥數(shù)量都有所減少，與藥學服務(wù)前用藥數(shù)量比較，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 3種不同服務(wù)模式的有效性

深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院是全國首家以福利中心養(yǎng)老服務(wù)為主的老年病醫(yī)院，依托于羅湖醫(yī)院集團，在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)翠嶺社區(qū)健康服務(wù)中心，有效實現(xiàn)醫(yī)+養(yǎng)的資源整合和雙向轉(zhuǎn)診。從醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院二期316例老人中，篩選糖尿病患者98例，有效病例94例。根據(jù)患者的病情，分層分級為3種藥學服務(wù)模式：① 對于重病臥床、患病復雜且生活不能自理的患者，臨床藥師與醫(yī)生、護士一起組成醫(yī)療團隊，實施“共同監(jiān)護”，對患者進行重點關(guān)注。共同監(jiān)護的患者，為臨床藥師與醫(yī)師、護士一起對患者用藥進行管理，患者空腹血糖由原來的(10.86±0.40)mmol/L下降到(8.63±0.85)mmol/L，可見患者是獲益的。② 對于有認知障礙、癡呆、行動不便需要看護，以及服藥需有人協(xié)助的患者，實施“間接指導”。對于間接指導的患者，是臨床藥師與護士、護工等看護人員交流，告知患者服藥的注意事項、日常生活方式的管理、老年糖尿病的相關(guān)知識，提高了護士、護工對患者的用藥管理水平。間接指導的患者，空腹血糖由原來的(10.47±1.56)mmol/L下降到(7.62±1.23)mmol/L，可見患者是獲益的。③ 對于生活能夠完全自理的患者，實施“直接交流”，通過與其面對面交流，收集信息，并在互動中進行宣教。生活自理患者不合理用藥情況較常見，臨床藥師可干預的內(nèi)容比較多，并且這類患者的生活方式在經(jīng)過教育以后可有很大程度的改善，從而有效控制血糖。

3.2 一對多藥學服務(wù)

臨床藥師定期開展講座：① 10人及以上開展糖尿病講座，如《什么是糖尿病》《認識糖尿病》《口服降糖藥物的用藥教育》《胰島素的用藥教育》《胰島素的注射》《糖尿病藥物治療》等。② 6～9人開展糖尿病對話，如《什么是糖尿病》，告知糖尿病患者口服糖尿病用藥作用、用法用量、具體怎么服用等；如《與胰島素同行》，告知糖尿病患者胰島素的使用、患者所使用的胰島素類型、什么時間點注射、用法用量、低血糖防治等。糾正患者胰島素不合理使用行為，通過看圖對話、直觀的圖像學習與啟發(fā)蘇格拉底式對話，實現(xiàn)個人健康血糖控制目標承諾；讓患者提出糖尿病相關(guān)問題，臨床藥師逐一解答；讓患者主動參與血糖管理，提高糖尿病患者用藥安全性。

3.3 一對一藥學服務(wù)

臨床藥師在醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院開展藥學服務(wù)，給老年糖尿病患者或者看護人員提供藥物使用方法、用藥教育、慢性病患者用藥指導、特殊給藥裝置使用指導、健康科普教育、藥物重整，為老年患者提供個性化用藥指導和方案，提高了藥物治療的效果。提供生活方式干預方案：如合理飲食、適量運動、限鹽等，加強糖尿病患者血糖監(jiān)測，具體方案如下。

臨床藥師用藥干預：① 用法用量干預。臨床藥師糾正糖尿病患者用法用量，如二甲雙胍片用法用量為0.25 g，bid。二甲雙胍應用于老年人，在年齡上沒有限制，腎小球濾過率(eGFR)>45 ml/min，沒有禁忌癥或二甲雙胍不耐受的患者。逐漸滴定至最大耐受劑量，最佳有效劑量為1500～2000 mg/d[14]。② 用藥時間干預。臨床藥師告知合適的用藥時間，并給予用藥提示卡；反復為糖尿病患者提供藥學服務(wù)，強化患者用藥時間的重要性，固化患者用藥時間。如阿卡波糖片部分糖尿病患者飯前飯后吞服，臨床藥師告知糖尿病患者阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性。因為阿卡波糖片抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，阿卡波糖片隨第1口飯嚼服，不僅會明顯減少藥物對胃腸道的不良反應，還可以很好地控制餐后血糖。如果在飯前過早服用，阿卡波糖片尚未起作用就很快從腸道排出；如果在餐后服用，食物已經(jīng)吸收，阿卡波糖片起不到抑制α葡萄糖苷酶活性的作用，不但不能很好降低餐后血糖，而且分解后的糖在小腸內(nèi)不易吸收；在腸道內(nèi)停留時間過長，腸道內(nèi)細菌酵解使產(chǎn)氣增多，引起腹脹等胃腸道的不良反應，阿卡波糖不正確的用法，不但控制不好餐后血糖，還會有更多的服藥后胃腸道不適。因此，應反復強化阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性，讓糖尿病患者執(zhí)行，直至落實。

生活方式干預：① 飲食[15]。減少碳水化合物攝入，飯量如自己拳頭大小、減少飽和脂肪和反式脂肪攝入量；增加膳食ω-3脂肪酸、黏性纖維和植物固醇/甾醇(如燕麥、豆類和柑橘)的攝入量。改變用餐順序：蔬菜、肉類、主食的進食順序。② 運動[16]。鼓勵生活自理，血糖<16.7 mmol/L的患者,早餐或晚餐后半小時與同層樓的患者朋友結(jié)伴同游東湖公園、樓下操場或樓層走廊散步。每周至少5天，不能連續(xù)超過2天不運動。③ 血糖監(jiān)測[17]。每次臨床藥師藥學服務(wù)都會監(jiān)測老年糖尿病患者的血糖。由于增加了血糖的監(jiān)測次數(shù)，老年糖尿病患者可以更加了解藥物、飲食、運動與血糖的關(guān)系。在降糖藥物品種沒有增加的情況下，老年糖尿病患者通過正確使用藥物、合理飲食、適當運動、增加血糖監(jiān)測，空腹血糖從(9.23±2.04)mmol/L降至(7.11±1.10)mmol/L,增加了老年糖尿病患者的治療信心，使其能更好地管理自己的血糖。

綜上所述，在醫(yī)養(yǎng)融合新型養(yǎng)老模式中，臨床藥師可提供“共同監(jiān)護”“間接指導”“直接交流”等多樣化的藥學服務(wù)模式，該服務(wù)模式在高齡合并多種疾病和需長期用藥患者治療中發(fā)揮著重要作用。?？婆R床藥師參與醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，有利于提高糖尿病患者合理用藥水平和糖尿病相關(guān)知識、降低空腹血糖水平、減少用藥數(shù)量、減輕糖尿病患者經(jīng)濟負擔，可為老年患者實施藥學服務(wù)提供參考。