侯一珺，謝云，王濤，黃培杰

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院急診危重病科，上海200080

隨著“二胎”政策的開放和人民生活水平的提高，高齡、高危孕產(chǎn)婦越來越多，妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)危重癥，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致多臟器功能不全，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，因此該類孕產(chǎn)婦急需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)行搶救及治療。本研究以危重孕產(chǎn)婦為研究對象，針對其臨床特征、入住ICU的主要病因、治療措施及死亡情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以期加強(qiáng)ICU醫(yī)師對產(chǎn)科急危重癥的認(rèn)識和管理。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月—2018年12月于上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院南院ICU救治的危重孕產(chǎn)婦283例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我院ICU入住標(biāo)準(zhǔn)［包括由心跳呼吸驟停，各種類型休克，急性呼吸窘迫綜合征，重癥哮喘，急性冠脈綜合征，嚴(yán)重心律失常，高血壓危象，急性腎功能不全或衰竭，重癥急性胰腺炎，大出血，嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，重大高危手術(shù)（包括器官移植），重癥感染/膿毒癥，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷，急性中毒，溺水，中暑，電擊，多器官功能障礙綜合征，其他急性因素引起的生命體征不穩(wěn)定］，且均由ICU和其他學(xué)科聯(lián)合管理。②從妊娠開始至產(chǎn)后42 d期間，因各類妊娠并發(fā)癥、合并癥等入住ICU進(jìn)行救治。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次入住ICU者。

本研究使用的病例資料均獲得了患者或家屬的知情同意。

1.2 危重孕產(chǎn)婦資料收集及分組

回顧性分析危重孕產(chǎn)婦的病例資料，記錄其年齡、孕周、是否為初產(chǎn)婦、是否規(guī)律產(chǎn)檢（根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會制定的指南要求，推薦孕期需7次規(guī)范化產(chǎn)檢）、入住ICU主要病因、入住ICU的時(shí)間、入住ICU時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）分?jǐn)?shù)、因臟器功能支持所進(jìn)行的ICU有創(chuàng)操作情況［有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、中心靜脈置管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化、心肺復(fù)蘇、內(nèi)科穿刺操作（胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)）］、死亡情況等指標(biāo)。

根據(jù)危重孕產(chǎn)婦入住ICU的主要病因是否與妊娠相關(guān)，將其分為妊娠并發(fā)癥組和妊娠合并癥組。其中，妊娠并發(fā)癥組的孕產(chǎn)婦為既往身體狀況良好，由于妊娠引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥而入住ICU；妊娠合并癥組的孕產(chǎn)婦在既往已有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病等），由于妊娠導(dǎo)致原有疾病加重或新出現(xiàn)非妊娠引發(fā)的疾病而入住ICU。當(dāng)孕產(chǎn)婦同時(shí)有妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥，則需根據(jù)較重的疾病所在組進(jìn)行分組，如孕產(chǎn)婦患有慢性高血壓、肺栓塞，此次因肺栓塞病重入住ICU，則歸為妊娠合并癥組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的臨床特征

在283例危重孕產(chǎn)婦中，妊娠并發(fā)癥組175例（占比61.84%），妊娠合并癥組108例（占比38.16%）；其年齡為18～44歲，平均年齡為（29.23±5.30）歲；孕周為4～41周，平均孕周為（32.20±5.29）周；初產(chǎn)婦為120例，經(jīng)產(chǎn)婦為163例；未規(guī)律產(chǎn)檢者109例；入住ICU的時(shí)間為1～48 d，平均時(shí)間為（4.80±3.33）d；APACHEⅡ評分為2～29分，平均為（9.33±3.92）分；死亡病例有4例，占比1.41%。

與妊娠合并癥組相比，妊娠并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦的平均年齡較大、經(jīng)產(chǎn)婦及未規(guī)律產(chǎn)檢者較多、入住ICU時(shí)的APACHEⅡ得分更高（均P＜0.05），具體一般情況見表1。

表1 2組危重孕產(chǎn)婦的臨床特征比較Tab 1 Comparison of clinical features between the two groups

2.2 入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的病因分布

對283例孕產(chǎn)婦入住ICU的病因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示妊娠期高血壓（118例，占比41.70%）為其入住ICU的主要病因，其次為妊娠合并產(chǎn)科出血（45例，占15.90%）及妊娠合并心臟疾病（34例，占12.01%）。

妊娠并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦中，病因排名前3的依次是妊娠期高血壓（118例）、產(chǎn)科出血（45例）、妊娠劇吐導(dǎo)致的代謝紊亂（4例）。妊娠合并癥組孕產(chǎn)婦中，病因排名前3的依次是妊娠合并心臟疾?。?4例）、妊娠合并感染（16例）、妊娠合并急性胰腺炎（13例）。其中，妊娠合并癥組有9例孕產(chǎn)婦因一過性胸悶不適或血氧飽和度下降，予以ICU監(jiān)護(hù)及氧療，而后好轉(zhuǎn)。2組危重孕產(chǎn)婦入住ICU的病因分布見表2、3。

表2妊娠并發(fā)癥組危重孕產(chǎn)婦入住ICU的病因分布（n=175）Tab 2 Diseases distribution of maternal near miss admitted to ICU in the pregnancy complications group（n=175）

表3妊娠合并癥組危重孕產(chǎn)婦入住ICU的病因分布（n=108）Tab 3 Diseases distribution of maternal near miss admitted to ICU in the pregnancy comorbidity group（n=108）

Continued Tab

2.3 入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的有創(chuàng)操作情況

在283例危重孕產(chǎn)婦中，行有創(chuàng)操作者135例。其中，妊娠并發(fā)癥組72例（占53.33%）、妊娠合并癥組63例（占比46.67%）；排名前3的有創(chuàng)操作技術(shù)依次是中心靜脈置管（58例）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（30例）、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（21例）。在135例行有創(chuàng)操作者中，行心肺復(fù)蘇者有6例；其中，3例為產(chǎn)后大出血所致，1例為羊水栓塞合并產(chǎn)后大出血所致，1例為輸注頭孢唑林后出現(xiàn)過敏性休克所致，1例為急性大面積心肌梗死所致。與妊娠并發(fā)癥組相比，妊娠合并癥組孕產(chǎn)婦行內(nèi)科穿刺操作（胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)）者較多（P=0.000），2組的具體情況見表4。

表4 2組危重孕產(chǎn)婦入住ICU的有創(chuàng)操作情況比較Tab 4 Comparison of the invasive manipulation between the two groups

2.4 入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的死亡情況

283例危重孕產(chǎn)婦中有4例（1.41%）發(fā)生死亡，其中2組危重孕產(chǎn)婦各死亡2例且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

妊娠并發(fā)癥組中發(fā)生死亡2例，占比1.14%。其中，1例因妊娠嘔吐、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)代謝紊亂合并意識障礙入住ICU，最終臨床診斷為韋尼克腦病，救治無效死亡；另1例因產(chǎn)后大出血行心肺復(fù)蘇后由外院轉(zhuǎn)入，同時(shí)合并有彌散性血管內(nèi)凝血、肺栓塞，積極救治2 d后死亡。妊娠合并癥組中發(fā)生死亡2例，占比1.85%。其中，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)急性大面積心肌梗死，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病病史，曾行心肺復(fù)蘇、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏及電復(fù)律等治療，積極救治1 d后死亡；另1例為妊娠合并嗜血細(xì)胞綜合征，既往有不良生育史，入院后行剖宮產(chǎn)術(shù)，骨髓穿刺診斷為淋巴瘤，住院6 d后患者及家屬均要求出院，隨訪發(fā)現(xiàn)患者死亡。

3 討論

將危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU并與其他學(xué)科合作聯(lián)合管理，是產(chǎn)科救治危重孕產(chǎn)婦的一項(xiàng)重要舉措。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，發(fā)達(dá)國家每1 000例孕產(chǎn)婦中會有1～10例被送進(jìn)ICU。美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南推薦，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)以下任一早期預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)［2］，即需即刻評估是否入住ICU：①收縮壓＜90 mmHg或＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②舒張壓＞100 mmHg。③心率＜50次/min或＞120次/min。④呼吸頻率＜10次/min或＞30次/min。⑤在海平面上，吸入空氣的條件下，血氧飽和度＜95%。⑥少尿，尿量＜35 mL/h持續(xù)2 h及以上。⑦出現(xiàn)躁動(dòng)、意識模糊、意識喪失。⑧先兆子癇者出現(xiàn)不能緩解的頭痛或呼吸氣促。進(jìn)入ICU的大多數(shù)孕產(chǎn)婦不需要挽救生命的干預(yù)措施，而是需要提供更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)治療［2］，包括持續(xù)評估孕產(chǎn)婦的心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、血壓、體溫、意識狀態(tài)及各臟器功能狀態(tài)，評估其是否存在多臟器功能障礙，積極治療原發(fā)病的同時(shí)給予支持治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行處理等，以最大程度保證孕產(chǎn)婦的安全。

本研究回顧性分析我院入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的病例資料，發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥特別是妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦入住ICU的主要病因，與其他文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦的APACHEⅡ分值較高，提示病情更為嚴(yán)重；與妊娠合并癥組相比，該組孕產(chǎn)婦平均年齡較大、經(jīng)產(chǎn)婦及未規(guī)律產(chǎn)檢者較多，提示高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、未規(guī)律產(chǎn)檢均可增加發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，2組孕產(chǎn)婦入住ICU的時(shí)間、死亡例數(shù)間并無差異，可能是由于妊娠并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦是因妊娠引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥而入住ICU，一旦解除妊娠這種特定的生理狀態(tài)后，病情可在短時(shí)間內(nèi)得到明顯改善所致。

本研究顯示，妊娠期高血壓疾病為危重孕產(chǎn)婦入住ICU的首位病因（占比41.70%），其具體的發(fā)病機(jī)制尚未被闡明。研究［4］顯示，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療妊娠期高血壓疾病可降低危重癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。臨床治療中，常推薦拉貝洛爾、硝苯地平作為一線降壓治療藥物［5-6］，并可應(yīng)用低劑量的阿司匹林、普伐他汀來降低子癇前期的發(fā)生。相關(guān)研究［7］提示，普伐他汀被列為妊娠期X類藥物主要是由于其缺乏妊娠期間用藥安全性評估，而非有記錄的不良風(fēng)險(xiǎn)，小規(guī)模的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)妊娠期使用的不良結(jié)果，因此還有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。在本研究中，妊娠合并產(chǎn)科出血為危重孕產(chǎn)婦入住ICU的第2位病因（占比15.90%），且有研究［8-9］顯示產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測所有孕產(chǎn)婦，對產(chǎn)后出血進(jìn)行早期識別及原因分析，并行積極有效的救治。研究［10］顯示，縮宮素是治療產(chǎn)后出血的一線方案，而當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)需開展手術(shù)治療以控制出血；當(dāng)產(chǎn)婦出血量≥1 500 mL或產(chǎn)婦生命體征出現(xiàn)異常（如心動(dòng)過速、低血壓等），需即刻準(zhǔn)備輸血治療（推薦成分輸血，即輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板的比例為1∶1∶1）。同時(shí)，本研究顯示妊娠合并心臟疾病為危重孕產(chǎn)婦入住ICU的第3位病因，也是妊娠合并癥組的首要病因。隨著孕周的增加，孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，會出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常等危重癥，因此臨床醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測孕產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心電圖，評估其心功能狀態(tài)、是否適合繼續(xù)妊娠等。

在ICU中，需根據(jù)危重孕產(chǎn)婦的疾病情況使用有創(chuàng)操作技術(shù)協(xié)助進(jìn)行診斷及治療，以維持孕產(chǎn)婦的臟器功能，保證其生命體征。本研究顯示妊娠合并癥組孕產(chǎn)婦需行更多的內(nèi)科穿刺操作，提示不論是發(fā)生妊娠并發(fā)癥還是發(fā)生妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦，在ICU中使用除內(nèi)科穿刺操作外的其余有創(chuàng)操作技術(shù)進(jìn)行臟器支持的治療措施是相同的。在本研究的283例危重孕產(chǎn)婦中有4例發(fā)生死亡，死亡率僅為1.41%，其死亡原因有韋尼克腦病、產(chǎn)后大出血、急性大面積心肌梗死、合并淋巴瘤，即以少見病為主，且2組死亡例數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對本研究獲得的較低死亡率的原因進(jìn)行分析，可能與本院為三級甲等醫(yī)院，具有較齊全的設(shè)備、完整的救治和監(jiān)管系統(tǒng)，積極施行多學(xué)科協(xié)作密切相關(guān)。

綜上所述，對入住ICU的危重孕產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行分析及總結(jié)，將有助于ICU醫(yī)師對產(chǎn)科危重癥有進(jìn)一步的認(rèn)識和理解，更好地管理危重孕產(chǎn)婦、處理產(chǎn)科危重癥，從而保證孕產(chǎn)婦安全。

參·考·文·獻(xiàn)

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