許春鵬，何瑩婷，郭子懿

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院整形外科，福建 廈門，361000)

乳房下垂是指乳頭水平位置掉在乳房下皺襞以下，嚴(yán)重影響了女性的身心健康。目前，外科手術(shù)是糾正乳房下垂的主要技術(shù)，包括雙環(huán)法、Lejour法與垂直雙蒂法等，然而不同技術(shù)均存在相應(yīng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與局限性[1]。雙環(huán)法與雙蒂法是治療乳房下垂的傳統(tǒng)方法，但其矯正效果不夠完全，遠(yuǎn)期療效并不理想[2]。Lejour法屬于乳房下垂矯治技術(shù)，雖然設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，但切口瘢痕十分明顯。改良Lejour法通過穩(wěn)固的乳腺組織懸吊，保證乳房表面皮膚受力平衡，可以有效減少乳房下極皮膚受壓，且瘢痕微小，保留了泌乳功能[3]。為了進(jìn)一步完善乳房下垂患者的治療效果，本研究選擇2019年1月～2020年9月本院98例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其分別應(yīng)用雙環(huán)法、改良Lejour法與垂直雙蒂法治療，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年9月本院收治的98例乳房下垂作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有垂乳上提矯治乳房下垂的適應(yīng)征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者自愿接受手術(shù)治療，并對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署“知情同意書”。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；嚴(yán)重心腦血管疾病；凝血功能障礙；急慢性感染；免疫系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前存在乳房瘙癢、濕疹，以及合并副乳等并發(fā)癥；有精神疾病史。98例患者根據(jù)治療方法劃分為3組，即雙環(huán)組33例、改良Lejour組32例與垂直雙蒂組33例。雙環(huán)組的年齡范圍為23～54歲，平均（38.6±5.8）歲；有生育哺乳史29例，無生育史者4例；Regnault乳房下垂分級(jí)為中度下垂20例，重度下垂13例。Lejour組的年齡范圍為23～55歲，平均（38.2±5.5）歲；有生育哺乳史28例，無生育史者4例；Regnault乳房下垂分級(jí)為中度下垂20例，重度下垂12例。垂直雙蒂組的年齡范圍為24～55歲，平均（38.6±4.9）歲；有生育哺乳史30例，無生育史者3例；Regnault乳房下垂分級(jí)為中度下垂22例，重度下垂11例。3組在上述基線資料構(gòu)成對(duì)比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

三組均進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：通過溝通鼓勵(lì)患者正視疾病，減少緊張、恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒；手術(shù)避開月經(jīng)期，術(shù)前洗頭、剪指甲、洗澡，穿著寬松的衣服；術(shù)區(qū)備皮，全面消毒手術(shù)器械等；若患者術(shù)前不能入睡可遵醫(yī)囑適用使用鎮(zhèn)靜藥物。具體手術(shù)方法如下。⑴雙環(huán)法：以兩側(cè)乳頭為軸心設(shè)計(jì)直徑為3～4cm的圓，將其作為內(nèi)環(huán)，之后在距離內(nèi)環(huán)2～3cm處畫出外環(huán)，根據(jù)乳房下垂程度與大小設(shè)定直徑，并標(biāo)記相應(yīng)的形狀。行氣管插管全麻，剝除兩環(huán)之間的表皮，向內(nèi)分離直到乳腺組織，將乳腺包膜與皮下組織進(jìn)行銳性剝離，直到外環(huán)皮膚收緊并與內(nèi)環(huán)乳暈對(duì)合。完成后觀察兩側(cè)乳房對(duì)稱性與大小，荷包縫合外環(huán)皮下組織，逐層關(guān)閉切口。⑵改良Lejour法：標(biāo)記出鎖骨上窩、前正中線與乳頭連線、乳房中軸與鎖骨中線。設(shè)計(jì)乳暈直徑3cm，以乳頭為軸心畫圓，此線作為內(nèi)環(huán)，向內(nèi)側(cè)輕推乳房，繪出外側(cè)與乳房中軸連接的垂直線，向外輕推乳房，再繪出內(nèi)側(cè)與乳房中軸連接的垂直線，在兩垂直線之間畫圓，將其作為外環(huán)，內(nèi)垂直線與外垂直線弧形交匯在乳房下皺襞上方。選擇兩側(cè)胸骨上切跡-乳頭距離22cm處作為新乳頭位置。術(shù)中沿設(shè)計(jì)線將皮膚切開，去除乳頭乳暈外部表皮，保留乳頭、乳暈與真皮供血，銳性剝離乳房基底。同時(shí)，剝離出乳腺組織基底，保留胸大肌筋膜。由下至上掀起腺體與皮下組織，剝離至第二肋內(nèi)，根據(jù)下垂程度與乳房大小將兩側(cè)、下極、中央皮下與腺體切除，再將乳腺組織固定在乳線與胸乳線第2肋骨。適當(dāng)下提乳頭、乳暈，觀察兩側(cè)乳房對(duì)稱性與大小，逐層關(guān)閉切口。⑶垂直雙蒂法：在原乳頭與鎖骨中點(diǎn)做直線，由胸骨切跡中心引出18～22cm下行斜線，兩線交點(diǎn)為乳頭位置，設(shè)計(jì)直徑5cm的圓為乳暈。標(biāo)記出乳房下皺襞線，內(nèi)外側(cè)分別至胸骨旁線與腋前線。新乳暈下方標(biāo)記垂直雙蒂寬度，在乳房下皺襞保留三角緩沖帶。術(shù)中完成乳暈皮瓣與雙蒂乳頭制作。選擇4肋水平鎖骨中線位置，縫合乳暈、乳頭。分離乳房?jī)?nèi)外側(cè)皮瓣，切除乳房下方與雙側(cè)余出的組織，修剪乳房并塑形。切開皮膚分離至乳房包膜，多方向剝離至腺體基底部，向內(nèi)上方提拉分離的腺體瓣，與垂直下蒂在乳暈下方、胸肌筋膜進(jìn)行固定。切除乳房皮膚后，將乳暈下皺襞處三角形皮瓣放置在乳房?jī)?nèi)外側(cè)皮瓣間，逐層關(guān)閉切口。完成手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征與病情變化，觀察引流液的顏色、性狀與引流量，若有異常及時(shí)報(bào)告與處理；向患者說明術(shù)后疼痛屬于術(shù)后正常的反應(yīng)，不用懼怕，保持良好的心情，積極配合術(shù)后診療與護(hù)理操作；手術(shù)后乳房四周切口會(huì)出現(xiàn)較多細(xì)小皺折，囑患者不必?fù)?dān)心，通常術(shù)后3～6個(gè)月可恢復(fù)；指導(dǎo)患者穿著合適的紋胸，定期到院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者以下幾項(xiàng)指標(biāo)：⑴乳暈直徑：患者雙下肢自然下垂并呈站立體位，使用醫(yī)用皮卷尺測(cè)量。⑵乳房瘢痕：通過溫哥華瘢痕評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)分范圍為0～15分，評(píng)分越高說明瘢痕越重。⑶術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的乳頭乳暈感覺：采用自擬乳頭乳暈感覺量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中感覺良好計(jì)3分，輕微異常計(jì)2分，明顯異常計(jì)1分，無感覺計(jì)0分。⑷術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的乳房形態(tài)：通過自擬乳房形態(tài)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～100分，包括：乳房的絕對(duì)位置、乳房輪廓的弧度、飽滿挺拔的程度、乳房的彈性與皮膚的光澤度，評(píng)分越高說明乳房形態(tài)越佳。⑸術(shù)后并發(fā)癥情況：包括切口感染、瘢痕增生、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過SPSS23.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組與乳暈直徑與乳房瘢痕，以及術(shù)前與術(shù)后乳頭乳暈感覺與乳房形態(tài)結(jié)果以t對(duì)比，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）,百分率（%）表示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組乳暈直徑與乳房瘢痕對(duì)比

改良Lejour組乳暈直徑、乳房瘢痕評(píng)分較雙環(huán)組、垂直雙蒂組更低（P＜0.01），雙環(huán)組與垂直雙蒂組乳暈直徑、乳房瘢痕對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。改良Lejour術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，見圖1；雙環(huán)法術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，見圖2；垂直雙蒂法術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，見圖3。

2.2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月時(shí)3 組乳頭乳暈感覺與乳房形態(tài)對(duì)比

術(shù)前3組乳頭乳暈感覺與乳房形態(tài)對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后改良Lejour組乳房形態(tài)評(píng)分較雙環(huán)組、垂直雙蒂組更高（P＜0.01），3組乳頭乳暈感覺評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 3 組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

乳房下垂是女性常見的乳房形態(tài)不良問題，除了表現(xiàn)為乳房松弛下垂外，部分患者還伴有乳房皮膚濕疹、肩背部疼痛等癥狀，給女性的身心健康帶來了嚴(yán)重的影響[4]。因此，探尋一種有效的技術(shù)改善乳房下垂問題，保障廣大女性的身心健康與生活質(zhì)量十分必要[5]。

目前，外科手術(shù)是修復(fù)乳房下垂的主要手段，其中雙環(huán)法通過上提乳房、收緊皮膚完成手術(shù)，對(duì)于乳房神經(jīng)與血供具有保護(hù)作用，且可以減少乳腺導(dǎo)管與中央蒂損傷，保留患者的泌乳功能[6]。但雙環(huán)法主要切除了乳房的部分腺體，未將相應(yīng)皮膚切除，繼而導(dǎo)致塑形效果不夠滿意[7]。采用雙環(huán)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)注意游離范圍，游離過少能夠在拉攏縫合內(nèi)外環(huán)時(shí)形成張力，繼而導(dǎo)致乳暈瘢痕增生；游離過多則會(huì)干擾剩余乳腺組織的血液供應(yīng)。垂直雙蒂可以靈活切除乳房下部腺體，并根據(jù)需要將下垂的乳暈、乳頭向上移動(dòng)，保持乳暈、乳頭的血液供應(yīng)。然而，有研究發(fā)現(xiàn)垂直雙蒂法易遺留乳房倒T型瘢痕，造成乳腺導(dǎo)管損傷，繼而影響泌乳功能[8]。雙環(huán)法在術(shù)中為了保證乳暈乳頭復(fù)合體血供，無法過多折疊與剝離，所以乳房塑型效果不夠理想，術(shù)后易出現(xiàn)乳房扁平、基底寬大等問題[9]。Lejour能夠解決上述問題，該方法不僅可以靈活調(diào)節(jié)乳房下部腺體的切除量，還可以根據(jù)需要移動(dòng)下垂的乳暈與乳頭。然而，Lejour法也存在不足之處，例如：初學(xué)者往往難以掌握腺體與皮膚的切除量，需要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定；術(shù)后縫合張力過大，瘢痕長(zhǎng)，皮膚皺縮明顯等。鑒于此，本研究對(duì)Lejour法進(jìn)行改良，改良Lejour法是一種垂直切口上蒂瓣法，其可以穩(wěn)固懸吊乳腺組織，保證乳房表面皮膚受力均勻，且保留腺體組織的重量不由皮膚全部承載，減少乳房下極皮膚受壓導(dǎo)致的致凸問題，更長(zhǎng)久的保持良好乳房形態(tài)[10，11]。同時(shí)，改良Lejour術(shù)可以使手術(shù)設(shè)計(jì)更為精確，并保留外、內(nèi)側(cè)線之間皮膚組織，以便緩解術(shù)后乳房垂直瘢痕，保持乳房重塑外形良好。筆者認(rèn)為改良Lejour十分適用于中重度乳房下垂者，以及有妊娠泌乳需求與希望術(shù)后瘢痕不明顯者。為了完善乳房下垂患者的治療方案，本研究對(duì)98例患者分別應(yīng)用了雙環(huán)法、改良Lejour法與垂直雙蒂法治療，結(jié)果顯示改良Lejour組乳暈直徑、乳房瘢痕與乳房形態(tài)評(píng)分均優(yōu)于雙環(huán)組、垂直雙蒂組更低（P＜0.01）。結(jié)果可見，改良Lejour法更好的實(shí)現(xiàn)了乳房外形重塑，解決乳暈瘢痕、乳暈變寬的問題，且該技術(shù)利用徹底、穩(wěn)固的乳腺組織懸吊，保證了新乳房表面皮膚張力均勻，緩解乳房下極皮膚壓力，改善乳房形態(tài)。從安全性來看，3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此結(jié)果說明3種技術(shù)的應(yīng)用安全性相當(dāng)。

表1 3 組乳暈直徑與乳房瘢痕對(duì)比(±s)

表2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月時(shí)3 組乳頭乳暈感覺與乳房形態(tài)對(duì)比(分，± s)

表2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月時(shí)3 組乳頭乳暈感覺與乳房形態(tài)對(duì)比(分，± s)

表3 3 組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比（n）

總之，相較于雙環(huán)法與垂直雙蒂法，改良Lejour法治療乳房下垂的效果更為理想，適于臨床推廣。