王曉陽，石 冰，李 勤，張 歌，王 飏，劉紅梅，洪 偉，黎 立，于曉春，高 揚，曾 東0

(1.上海馨美醫(yī)療美容門診部，上海，200093；2.北京麗都醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100101；3.愛思特醫(yī)療美容集團，四川 成都，610094；4.重慶星榮整形外科醫(yī)院 重慶，401147；5.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽，110015；6.北京梅顏醫(yī)療美容診所，北京，100600；7.成都春語醫(yī)療美容門診部，四川 成都，610042；8.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心，動物實驗室，北京，100091；9.重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院皮膚整形美容中心，重慶，401120；10.廣州紫馨醫(yī)療美容醫(yī)院，廣東 廣州，510600）

目 錄

1 前言

2 ADM 的制備、結構、生物學特性、功能

2.1 制備

2.2 結構及成分

2.3 生物學特性、功能

3 mADM 的規(guī)格

4 mADM 面部植入適應證及禁忌證

4.1 適應證

4.2 禁忌證

5 mADM 的載體選擇及時效性評價

6 mADM 植入治療操作方法

6.1 韌帶修復重塑

6.2 容量補充

6.3 輪廓美化及美學平面改善

7 并發(fā)癥防治

8 聯(lián)合應用依據(jù)及建議

9 展望

1 前言

數(shù)十年以來的醫(yī)療美容基礎及臨床研究實踐表明，面部衰老包含皮膚質地的改變、軟組織松垂與容量的減少、韌帶老化及骨組織的吸收等多重因素。因此，面部年輕化的合理治療必然是多種方法、多維度序貫性的聯(lián)合治療方案。

隨著注射美容技術的興起，注射用填充劑在面部年輕化非手術治療方案里占有越來越重要的地位。注射材料的研發(fā)經歷了高分子化學階段、高分子生物化學階段和生物組織工程階段。通過組織工程化的安全同種異體及異種軟組織材料或者是通過干細胞研究的相關輔助方法來實現(xiàn)更為理想的組織營養(yǎng)和再生修復功能，可能是實現(xiàn)可注射材料抗衰的更佳聯(lián)合方案的重要發(fā)展方向。異種脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix,ADM）作為生物組織工程支架的代表性材料，因其具有很好的臨床應用前景而受到整形美容領域的關注[1-2]。

ADM是通過去除異種全厚皮中的表皮層以及真皮組織中的細胞成分，僅保存具有完整纖維網架結構的真皮細胞外基質（extracellular matrix，ECM）制備而成。這種材料因為去除了具有免疫原性的主要細胞及表皮，可引導宿主細胞向內長入和組織再生以促進機體修復。自1975年EMeezan采用4%脫氧膽酸鈉從牛視網膜和腦血管、兔腎小管和大鼠腎小球中分離出超微結構純凈、完整的脫細胞基底膜以來，目前ADM的制備方法大多是以此為基礎改進而來。[2]ADM可來源于人、?；蜇i的皮膚組織，并且均有臨床應用的報道[3]。

ADM 產品最早在90 年代初由美國Lifecell 公司生產，是人異體真皮脫細胞基質，用來修復和替代損傷和缺損的真皮組織。從1992 年起AlloDerm 用于燒傷病人，1994 年起用于整形修復外科，首先應用于乳房重建。目前，ADM 已廣泛地應用于用于軟組織填充和提升，包括鼻整形、眼瞼修復、乳房重建、生殖整形等。ADM 在其他學科也相繼嘗試，如食管裂孔疝的修復、口腔黏膜的修復、腭裂的修復、肛瘺的治療以及氣管支氣管成形術等，更有使用ADM 填充修復腮腺深葉多形性腺瘤摘除后的繼發(fā)性凹陷的報道，術后均獲得良好效果，且后期在重力作用下，ADM 填充部位不斷被重塑改建[2]。ADM 被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）分類為組織工程支架材料之一。

微?；惙N真皮脫細胞基質（micronized acellular dermal matrix，mADM）是在不同方法制備ADM的基礎上，通過切割和研磨等物理方法獲得[1]。mADM用于面部皮下軟組織植入，可引起周圍軟組織向網狀框架內生長并伴有成纖維細胞增殖和自體膠原的分泌與沉積，這是ADM顆粒誘導組織重塑和再生年輕態(tài)的主要原因[4-7]。mADM最早在2000年左右由Lifecell公司開始生產，主要用于聲門不全、軟組織填充。2009年左右歐盟CE批準了由Tissue Labortories公司生產Permacol微?；iADM，主要用于軟組織修復和重建、形態(tài)改善等[8]。

目前，面部注射美容使用的主要材料是透明質酸，透明質酸在組織容量恢復、塑形及輪廓改善等方面，具有非常大的優(yōu)勢。但是，透明質酸注射進入組織間隙，主要是起到占位效應，不能引發(fā)自體組織再生，而且，隨著時間的推移，玻尿酸在體內降解的過程中，會產生移位，多次補充注射又可能產生交聯(lián)劑殘留或暴露過多而引發(fā)延遲過敏反應[9]。有鑒于此，mADM作為可注射植入材料，因其獨特的促發(fā)組織再生修復作用，在面部年輕化及抗衰領域，顯得尤為重要。

盡管mADM 應用于微創(chuàng)美容領域在國際上被臨床應用證明安全、有效，但在國內興起不久，作為一種全新的微創(chuàng)美容植入材料，在面部年輕化的應用尚存在認識不同步，且mADM 適宜注射的粒徑、配制的溶媒、注射的適宜濃度以及與其他復合材料的復合使用，目前均尚無明確的標準。因此討論并編寫本共識，旨在匯集國內外研究進展和專家意見，就mADM 在面部年輕化應用的適應證、禁忌證、使用方法、聯(lián)合應用方式及注意事項方面達成一致，形成合理、規(guī)范的使用指導，供臨床參考。

2 ADM 的制備、結構、生物學特性及功能

2.1 制備

ADM是一種新型的組織工程材料，是將人或動物皮膚組織，通過清洗、去除表皮和脂肪、病毒滅活等處理，再通過DispaseII-Triton法、高滲鹽水-SDS法（十二烷基硫酸鈉）、反復凍融法配合超聲波震蕩法以及 NaOH消蝕法等物理、化學或生物方法中的一種或多種相結合的脫細胞工藝，將細胞以及其他抗原成分去除干凈，保留細胞外基質成分、形狀和三維網狀框架結構的材料[1,3]。

2.2 結構及成分

掃描電鏡下觀察ADM為規(guī)則的三維網狀支架結構。ADM中沒有細胞成分，但包含除細胞之外的幾乎所有成分、結構和功能。I型膠原纖維構成ADM的基本骨架，并賦予組織一定的強度和柔韌性；ADM骨架中存在III型膠原纖維（為原組織量的50%左右）；細胞外基質方面，起連接和修復作用的糖蛋白幾乎完整保存。此外，ADM骨架中還保留了部分天然組織中的一些成分，如透明質酸酶、硫酸軟骨素、纖維結合蛋白、VEGF、bFGF、TGF-β、神經調節(jié)蛋白、EGF及BMP-4等[10]。

2.3 生物學特性及功能

2.3.1 免疫原性

ADM由于去除了免疫原性較強的細胞成分，僅保留了免疫原性較弱的細胞外基質，因此免疫原性大大降低[11]。作為一種“非己”成分，ADM仍然存在一定時間與程度的炎癥反應，而這正是其相對長時間誘導肌腱修復與重建的基本前提。

2.3.2 三維網絡結構

ADM具有多孔的三維網絡結構，具有快速集聚細胞并使細胞黏附、遷移和分化從而促使膠原合成和新生血管形成的能力。這是其能夠誘導組織再生和起到真皮模板作用的重要特性。

ADM在肩袖和韌帶損傷修復有廣泛的文獻記錄。使用ECM移植物的潛在優(yōu)勢包括：在術后愈合期間減少在肌腱修復過程中的體內機械力，預防修復間隙（repair gap）的形成，允許宿主細胞浸潤，甚至可以理想地增強生物學愈合，并隨著時間的推移被有序的宿主組織取代[22]。國內石冰教授團隊近期進行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，mADM在一般肌腱模型（注射方法植入肌腱，非損傷模型）中對肌腱韌帶增厚效果十分明顯并且安全。在面部自然衰老的過程中，相關韌帶與支持腱膜組織因組織下垂受到牽拉而收緊并逐漸變薄，適量的madm植入，可有效修復韌帶，使其增厚、抵張能力增強而起到抗衰作用。對于面部容量缺失，也是因為自體成纖維細胞的再生長入和分泌自體膠原蛋白，從而達到組織年輕態(tài)的抗衰治療效果。

在與脂肪干細胞共同培養(yǎng)時，ADM產生的微環(huán)境可促進脂肪干細胞的旁分泌作用，從而為脂肪組織工程提供合適的支架[1,14]。此外，ADM的生物模板作用可改善愈合質量，在植入部位可抑制瘢痕組織的過度形成[3,13]。

因此，三維網絡結構特性帶來的誘導組織再生能力和真皮模板作用是mADM誘導肌腱修復與重建的重要機制，同時也是mADM對面部容量不足進行可再生性填充的重要機制。

2.3.3 構架成分

ADM由膠原蛋白、彈性蛋白、多種天然組織中的因子如VEGF、bFGF、EGF、TGF-β等組成[10]。有研究表明，微?；疉DM不僅引導成纖維細胞分泌膠原蛋白，也能夠有效誘導皮膚成纖維細胞合成透明質酸，同時對角質形成細胞和黑素細胞不產生任何影響[11]。透明質酸、膠原蛋白等生物兼容性和降解材料可以有效改善膚質[23]。表皮生長因子EGF、內皮細胞生長因子VEGF、成纖維細胞生長因子bFGF等作用于真皮成纖維細胞，能夠長時間地改善膚質、促進真皮膠原再生，達到長久面部年輕化的治療效果[24]。臨床應用中觀察到，mADM在填充凹陷畸形的同時，也減少了注射區(qū)周圍表淺的皺紋[18]。

因此多種天然成分、誘導成纖維細胞合成膠原蛋白和透明質酸能力，是mADM可進行膚質改善的重要機制。

3 mADM 的規(guī)格

目前通過國家食品藥品監(jiān)督管理局審批的mADM由江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司生產，其常用粒徑為≤0.5mm、≤1.0mm、≤2.0mm三種規(guī)格，每袋濕重0.5g，有效成分含量為60mg/0.5g。該產品2018年獲CFDA批準上市（國械注準20173463366，6846：植入材料和人工器官，三類13-10：組織工程支架材料），是目前國內唯一獲批的三類可植入微粒化ADM材料。植入體內后mADM纖維框架部分在12-18個月左右完全降解吸收并可引發(fā)自體組織細胞再生、膠原蛋白沉積和重塑[16-18]。

4 mADM 面部植入適應證及禁忌證

4.1 適應證

（1）面部支持韌帶修復與重塑；（2）深層定點提升；（3）容量填充；（4）面部凹陷改善；（5）面部美化治療（改善美學平面，如鼻部與下頦）；（6）改善膚質；

4.1.1 面部支持韌帶修復重塑與深層定點提升

面部支持韌帶系統(tǒng)將面部軟組織固定于骨膜上。其中面部真性支持韌帶，如顴韌帶、頰上頜韌帶、下頜骨支持韌帶等，是連接皮膚與骨膜的韌帶。在這些韌帶根部進行少量定點注射填充劑支撐，注射后會呈現(xiàn)中面部提升、鼻唇溝變淺、變淡；下頜緣輪廓改善等效果[25]。這種深層定點提升的方法，在面部注射臨床實踐中，已經得到廣泛的應用，如“MDCODES”注射方法等。

但是，在面部衰老的過程中，因組織下垂原因，相關支持韌帶不斷被拉緊并變薄。之前所有的面部抗衰老治療方法，填充物注射到韌帶附近，能夠起到一定支撐作用；淺部組織埋線并錨定，可以相對放松韌帶的緊張度；傳統(tǒng)開放性除皺手術，是通過剝離韌帶并提緊組織來實現(xiàn)提升目的。但是，這些治療手段都不能對韌帶組織本身起到再生和修復作用。mADM注射到骨膜上韌帶根部，使其得到再生和增厚，相當于穩(wěn)固了面部的樁基，加大了韌帶對軟組織的支撐作用，從而起到面部提升的效果。因此韌帶的修復和重塑在面部年輕化中尤其重要[25]。此前有大量肩袖損傷等修復臨床回顧文獻肯定了ADM 對于韌帶修復的作用。

4.1.2 容量填充、面部凹陷改善及面部美化治療（改善美學平面，如鼻部與下頦）

國內石冰教授團隊近期進行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，mADM在皮下植入時，在28天開始就觀察到新生毛細血管和多量成纖維細胞，直至240天時mADM仍存在部分降解和促進成纖維細胞活動。也有文獻觀察到，較大的mADM在兔耳皮下植入后，4周包膜穩(wěn)定、菲薄，約3～6層細胞厚度，8周左右結締組織長入微粒中央部位，48周時吸收率約為27%[18]。

由此可見，mADM初期降解緩慢，開始降解的同時即誘導自體組織再生。除去載體部分因吸收導致容積減少，mADM部分基本是自體組織不斷累積和重塑的過程。而mADM在體內維持時間應在一年以上。再生組織量的頂峰值應和mADM的分布情況有關，堆積植入和不均勻植入可能會影響mADM的血管化和促成纖維細胞生長能力。

4.1.3 改善膚質

mADM一方面是通過誘導新生血管和膠原生成、釋放支架中含有的因子，從而改善了局部微循環(huán)，增加了局部血供和含氧量，因此在皮下平鋪也具有年輕化的效果。另一方面mADM可通過誘導玻尿酸合成、增加皮膚含水量，從而改善膚質。雖然mADM直接改善膚質的效果最佳應該是通過銳針直接注射進入真皮深層[18]。但是，因為銳針注射mADM不可能均勻分布于真皮深層組織，可能會產生外觀的顆粒感，所以，改善膚質的較好方案是細鈍針平鋪于皮下較淺層次，盡量靠近真皮深層。

綜上所述，mADM用于深層韌帶修復及淺層皮下組織填充再生，具有非常好的臨床應用前景。結合文獻檢索結果，其單次治療的維持時間能夠保持一年以上的時間。從持續(xù)激發(fā)自體組織再生的角度考慮，用于深層韌帶修復的重復注射治療的時間，以間隔6個月為宜。用于淺層容量補充及改善膚質，視求美者要求，可相應縮短補充注射的間隔期。

4.2 禁忌證

（1）過敏體質尤其是對蛋白類過敏體質；（2）有免疫功能障礙性疾病；（3）擬注射部位附近有活動性感染病灶；（4）女性月經期、孕產期及哺乳期；（5）不能接受豬來源材料植入（如特殊宗教信仰等）。

5 mADM 的載體選擇及時效性評價

mADM是固態(tài)顆粒物，如果通過注射的方法植入面部組織內，需要有載體混合后以利于注射操作。理想的載體材料應具備以下特征：1、mADM能夠充分混勻并懸浮在載體內，注射后mADM顆粒的分布相對均勻；2、推注順暢易于操作；3、載體本身不影響注射后組織的微環(huán)境，不影響組織及細胞再生長入mADM框架內，甚至是有利于組織再生微環(huán)境的維持。據(jù)文獻回顧，用于可注射ADM顆粒的載體，曾經嘗試過生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐等作為載體，但是一直都未能良好解決上述三個問題[1]。

國內石冰教授團隊近期進行的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，通過肌腱內注射mADM8mg配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質酸0.4mL，早期可觀察到異物巨噬細胞活動，結締組織增生作用加強，28天以后異物巨噬細胞消失，炎癥反應不明顯，成纖維細胞顯著增生及膠原分泌增強。第56天以后mADM結構完全改變，原有豬皮顆粒結構完全消失，由新生膠原組織替代，并逐步向肌腱結構轉化，表現(xiàn)出很好的生物相容性。術后第180天觀察到新生膠原組織結構與硬腦膜結構相似，內含較多纖維細胞，大量膠原纖維緊密排列，呈波浪狀。自第90天以后，mADM配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質酸組的膠原增生作用勝過單純注射mADM的效果，對肌腱韌帶增厚效果十分明顯，而且安全，將很可能成為理想的肌腱韌帶提升和增厚填充材料。而肌腱內單獨注射中分子透明質酸組，早期可觀察到滑膜樣組織細胞大量增殖，多量嗜中性粒細胞浸潤，異物性肉芽組織增生帶十分明顯。術后180天發(fā)現(xiàn)植入部位肌腱水腫，交聯(lián)透明質酸降解和消失。膠原纖維排列稀疏，結構紊亂，部分膠原纖維變性，不具有肌腱的基本結構。

以上試驗結果提示，mADM配比非交聯(lián)或微交聯(lián)小分子透明質酸可以快速實現(xiàn)肌腱再生增厚，維持時間較長，再生作用明顯，效果明顯優(yōu)于單獨注射透明質酸組。

圖1 韌帶修復重塑

另外，多組皮下淺層注射實驗表明，mADM8mg配比60%稀釋濃度的微交聯(lián)中等顆粒透明質酸，觀察到自體成纖維細胞再生及膠原沉積，效果可維持1年以上的時間，亦優(yōu)于單獨注射mADM組。實驗結果表明，mADM與非或微交聯(lián)透明質酸載體混合，不僅實現(xiàn)了良好的顆粒均勻混懸，更易于注射操作，同時減弱了單獨注射mADM的早期炎癥反應；而且mADM加入透明質酸載體，構成了相對完整的ECM材料環(huán)境，更易于誘發(fā)自身組織再生。在少量人面部組織臨床注射案例中觀察到，mADM與可注射豬膠原蛋白填充劑混合注射于骨膜上韌帶及皮下淺組織層次，推注感順暢而且取得了良好的臨床效果。

圖2 容量填充

近期實驗表明，mADM與透明質酸載體混合后，彈性模量、粘性模量、剪切粘度、推擠力等關鍵參數(shù)與普通透明質酸的相比，有了顯著性提高。而且，考慮到充分的混懸以實現(xiàn)良好的通針性及組織內的均勻分布，mADM與微交聯(lián)小分子透明質酸混合后需要往復推注200次以上（三通管連接2個10毫升注射器），可以使用27G銳針（深層注射）及25G鈍針（淺層平鋪）順暢推注。mADM與透明質酸及利多卡因容積混合比為1:5（深層韌帶修復、提升及填充）或1:9（淺層皮下平鋪）。

6 mADM 植入治療操作方法

圖3 容量填充與膚質改善

圖4 輪廓美化及美學平面改善

mADM與透明質酸（膠原蛋白）的配比方法

（1）mADM0.5g（D型粒徑≤0.5mm）+微交聯(lián)小分子透明質酸（或可注射膠原蛋白）2ml+利多卡因0.5ml，總量約3ml為一個注射單位，適用于以上適應證1-5；

（2）mADM0.5g（D型粒徑≤0.5mm）+微交聯(lián)小分子透明質酸（或可注射膠原蛋白）4ml+利多卡因0.5ml，總量5ml為一個注射單位，適用于以上適應證6；

以上所有配比，需三通管往復推注200次以上（單次400），以充分混勻。

使用27G銳針（深層注射）及25G鈍針（淺層平鋪）。

6.1 韌帶修復重塑（見圖1）

（1）顳融合部（顳上隔）：為額顳交界部位，觸診可感知到明顯的組織分界線，在眉弓上方2cm處垂直進針直抵骨膜上注射0.2ml。

（2）眶外側增厚區(qū)：眶外側緣1-2mm，向外上側方向進針直抵骨膜上，注射0.1ml。

（3）眼輪匝肌限制韌帶外側：眶外側外下2mm進針直抵骨膜上，注射0.1-0.2ml。

（4）眼輪匝肌限制韌帶中間：沿眶緣下方1-2mm在眶顴溝和頰中溝交界部位垂直進針直抵骨膜上注射0.2-0.3ml。

（5）眼輪匝肌限制韌帶內側：沿眶緣內下1-2mm垂直進針直抵骨膜上，注射0.05-0.1ml。

（6）頰上頜間隙：鼻翼外側緊貼鼻翼緣進針，向內下方向直抵骨膜上注射0.5-1ml。

（7）顴弓韌帶內側：自顴弓最高點處向下滑動至顴弓終止處為進針點，自內下方45度方向進針后直抵骨膜上注射0.2-0.3ml。

（8）顴弓韌帶外側：側面頰觸及顴弓中間下緣，自下方45度角進針直抵顴弓下緣骨膜上注射0.2-0.3ml。

（9）Mcgregor'sPatch：顴弓下方垂直進針進入皮下深層，注射層次為頰外側脂肪間隔下、腮腺咬肌筋膜上，以凹陷消失為準，注射量0.3-0.5ml。

（10）下頜骨韌帶：口角囊袋和下頜下緣交界上2mm左右，眶下孔內側、中間、及外側進針直抵骨膜上注射，每個點位注射0.1ml。

（11）眉脂肪墊外側：平眉走行眉下脂肪墊內注射0.2-0.3ml。

（12）頰外側脂肪間隔：于顴弓最外側皮下進針，垂直90度及向內側偏移10-20度線狀注射分別0.2-0.3ml。

（13）以上點位注射后均應注意即時輕柔按壓平整。

6.2 容量補充

具體注射方法可參考透明質酸注射方法見圖2-3

6.3 輪廓美化及美學平面改善

具體注射方法可參考透明質酸注射方法，見圖4

7 聯(lián)合應用依據(jù)及建議

面部埋線技術，主要是通過鋸齒線材勾拽靶組織（韌帶皮支及淺層脂肪墊纖維分隔）來實現(xiàn)較強的軟組織提升復位功能。復位的同時對于由于長期受到牽拉而變薄力量亦減弱的韌帶緊張能起到一定的放松作用，以防止其進一步老化，但是對于已經受損的韌帶本身并沒有一定的修復與重塑功能，而mADM的植入恰恰彌補了線材功能的不足，而且對于局部容量補充亦有積極的輔助作用。這是一種十分科學的聯(lián)合應用方式，不僅即刻軟組織得以提升復位，而且由于韌帶得以修復增厚，對于防止以及延緩軟組織的進一步松垂以及溝槽的形成或加深都能取得顯著的疊加效果。

聯(lián)合應用治療順序：首先進行面部埋線治療（跨區(qū)設計或者分區(qū)設計，錨定點及布線方案根據(jù)求美者具體情況不同而有所差異化），原則上以增強錨定設計、合理應用直接固定與間接固定的方法，順逆向布線方案與反折固定方案綜合運用；鋸齒線的布線層次在皮下淺脂肪層內。面部埋線治療完成后可同期或者分期進行mADM 深層韌帶修復重塑及淺層容量補充。同期聯(lián)用方案中，淺層容量補充方案應盡量避開埋線較多的區(qū)域。如面部埋線術后即刻的腫脹影響到深層注射點位判斷及容量補充的精準性，分期聯(lián)用方案更為妥當。

8 并發(fā)癥防治

8.1 血管意外

防治方法同透明質酸注射，以預防為主。注意熟悉面部血管解剖，注射前回抽，緩慢注射等。一旦發(fā)生需積極處置，包括局部立刻使用透明質酸溶酶、穿刺減壓、必要時應用血管擴張劑、高壓氧等綜合療法。

8.2 腫脹、疼痛

少量注射案例術后72 小時內出現(xiàn)局部注射部位腫脹（總計收集5 家醫(yī)院應用案例60 例，發(fā)生比例為5%左右），主要表現(xiàn)為植入部位腫脹、發(fā)紅、輕微觸痛。癥狀輕微，3-4 天自行消退。不能耐受者治療上以口服或外用抗組胺、激素等藥物為主。

其它與注射相關的并發(fā)癥處理原則上一致，不贅述[19-21]。

9 展 望

mADM的臨床應用安全性及有效性，毋庸置疑。一個79例將膠原、玻尿酸和mADM在唇紋植入進行比較的長達12個月的雙盲臨床觀察，并使用了2D和3D立體影像測量，結論顯示ADM的療效不亞于其他兩者[26]。一個44例將膠原、mADM在改善上唇輪廓進行比較的長達12個月的臨床觀察顯示12個月時ADM組的滿意顯著超過膠原組[27]。在另一個共25例的將片狀ADM、mADM和膠原在耳后植入進行對比的臨床觀察及小樣本活檢中觀察到，mADM存在明顯的組織長入和重塑膠原過程[28]。在劑量安全性方面，有文獻報導即使?jié)舛雀哌_200mg/ml，單點劑量1ml的大鼠背部皮下植入的mADM也沒有觀察到組織損傷或壞死[29]。

但是，mADM應用于面部年輕化治療，尚缺乏大量臨床觀察案例的積累總結。因醫(yī)療美容行業(yè)的特殊性，亦無法順利實施自身對照研究。對于單獨部位有明確衰老評分系統(tǒng)者，如鼻唇溝分級屬于同一級別，可開展mADM與其他填充劑的對照觀察臨床試驗以進一步收集數(shù)據(jù)。

mADM適宜注射濃度的臨床研究，目前尚未見報道。這使得mADM的臨床推廣缺乏相關循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持。后續(xù)需要在嚴選適應證的基礎上，繼續(xù)積累不同類型的案例，進一步摸索不同濃度和不同載體配比的臨床療效觀察。

對于mADM與面部埋線技術的聯(lián)用，邏輯雖較為清晰但尚缺乏大量臨床案例的觀察數(shù)據(jù)支持。mADM與肉毒素聯(lián)用，因其作用靶向組織的不同，并不會引起沖突。如肉毒素用于頸闊肌放松導致相關拮抗提升肌力量相對變強產生的提升作用，與mADM的提升作用是有疊加效應的。mADM與不同參數(shù)性狀的透明質酸（非混合）同期聯(lián)用，針對不同層次不同部位的美學或者年輕化需求，有一定可取之處；但二者多元化配比混合聯(lián)用，在同時兼顧更好的塑形與再生方面，似乎具有更多的臨床應用空間。如美學平面（鼻部和下頜）的塑形，塑形參數(shù)較好的玻尿酸短期可產生良好效果，但是后期隨著吸收，會產生移位使鼻部變寬等不良外觀出現(xiàn)，這類玻尿酸與madm混合用于美學平面塑造，是否減少吸收期的移位并延長塑形作用的時間，尚值得進一步研究和探討。

注射植入美容材料的研發(fā)和技術進展，方興未艾。組織再生和體內組織工程研究，前景廣闊。本次共識的撰寫，首先在臨床研究的基礎上，提出了簡便高效的的mADM與小分子微交聯(lián)透明質酸（或可注射膠原蛋白）混合方案，同時明確指出，治療方案為面部深層韌帶修復重塑與淺層容量補充及輪廓美化及美學平面改善等三方面。期望本共識的撰寫與發(fā)表，為mADM的規(guī)范化臨床應用與推廣，起到有益的作用。

關于微創(chuàng)面部年輕化和美化的各治療手段的有序聯(lián)合以及合理臨床治療路徑的選擇，是目前臨床治療研究和討論的熱點。不同的治療手段，對于面部相關靶組織如皮膚、皮下軟組織、韌帶、肌肉系統(tǒng)等，因機理不同、產生療效的時間不同，持久性不同等因素，合理的臨床聯(lián)用方案以產生疊加效果而不是矛盾的減弱效果，就顯得尤為重要。對于聯(lián)用方案的探討，已經陸續(xù)見于文獻報道。madm作為一種以修復再生為特色的植入材料，增加了不同的年輕化作用機理和靶組織選擇，使聯(lián)合治療手段更加豐富有效，值得進一步研究和推廣。

下一步共識的更新，我們期望對更多的案例進行詳細的追蹤隨訪，增加精準的無創(chuàng)影像學檢測手段對面部深層韌帶等組織的增厚和再生做出有效的判斷，同時，繼續(xù)探索和總結mADM與面部年輕化各種治療方案的有序聯(lián)合。