李凡，徐賓，向慧，陳澤佳，龐子森，張?zhí)煊?

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）綜合評估了循環(huán)游離DNA與前列腺癌診斷之間的聯(lián)系，對臨床指導(dǎo)具有一定的意義；（2）首次將關(guān)于游離循環(huán)DNA在前列腺癌診斷方面的價(jià)值研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為進(jìn)一步的研究提供了參考意見；（3）通過本研究發(fā)現(xiàn)，游離循環(huán)DNA檢測可作為前列腺癌篩查的輔助工具，特別是在用其他手段無法診斷前列腺癌時(shí)，循環(huán)游離DNA給予了很好的幫助，對臨床醫(yī)生有一定的幫助與指導(dǎo)。

眾所周知，前列腺癌屬于男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的一類腫瘤，居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤死亡率首位，每年新發(fā)病例數(shù)近130萬，死亡人數(shù)35萬［1］。國家癌癥中心2019年最新報(bào)告顯示，前列腺癌在我國男性全部惡性腫瘤中占3.53%，發(fā)病率排在第六位，死亡率排在第十位［2］。據(jù)報(bào)道，前列腺癌發(fā)病率與預(yù)期壽命呈正比［3］，且我國絕大多數(shù)患者就診時(shí)已是晚期［4］。目前臨床診斷前列腺癌主要基于血清前列腺癌特異性抗原（PSA）水平、直腸指檢等［5-6］，PSA是國際公認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物，但特異性差，容易受炎性刺激等影響［7-9］。而且，對于PSA＜4 μg/L的患者，PSA診斷靈敏度下降［10］。因此，前列腺癌的早期診斷是延長患者生存時(shí)間、改善預(yù)后的關(guān)鍵，尋找新的生物標(biāo)志物意義重大。

隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，許多關(guān)于前列腺癌的分子標(biāo)志物不斷地被發(fā)現(xiàn)，如循環(huán)腫瘤DNA（circulating-tumor DNA，CT-DNA）、循環(huán)游離DNA（cfDNA）及外泌體等［11-12］。cfDNA是游離于細(xì)胞外的DNA［13］，可在血液、尿液等分離檢測得到［14］，現(xiàn)稱為“液體活檢”［15-16］，相比于前列腺穿刺活檢，cfDNA獲取便捷且無創(chuàng)。有研究表明，cfDNA主要由腫瘤細(xì)胞凋亡或壞死產(chǎn)生［17］，同時(shí)也存在于健康人群中，但其量極少，而惡性腫瘤的cfDNA含量卻明顯增加［18-19］。以上均提示cfDNA與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，目前關(guān)于cfDNA與前列腺癌診斷價(jià)值的研究結(jié)果存在爭議，且國內(nèi)外相關(guān)Meta分析報(bào)道較少，因此為進(jìn)一步明確cfDNA對前列腺癌的診斷價(jià)值，進(jìn)行了這項(xiàng)Meta分析，全面評價(jià)cfDNA對前列腺癌的診斷價(jià)值，以便為cfDNA進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 設(shè)定檢索年限自建庫至2020年2月，對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、EMBase、Web of Science、The Corchrane Library，進(jìn)行檢索，中英文檢索詞為：前列腺癌，前列腺腫瘤，循環(huán)游離DNA，診斷效能，prostate cancer，cell free DNA，cfDNA，circulating cell-free DNA，diagnosis。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為含有cfDNA與前列腺癌診斷價(jià)值的回顧性研究或前瞻性研究；（2）檢測樣本為患者體液，具體包括血液、尿液等；（3）研究內(nèi)容提供了真陽性、真陰性、假陽性、假陰性例數(shù)或者可以通過計(jì)算得到；（4）語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）個(gè)案報(bào)告、綜述、會(huì)議摘要等；（2）未能提供完整資料，無法獲得關(guān)鍵數(shù)據(jù)等；（3）動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)；（4）反復(fù)報(bào)告等無法利用的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如有不一致的地方，咨詢第3名研究者協(xié)助解決。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、樣本量、檢測方法及研究數(shù)據(jù)參數(shù)（真陽性、假陽性、假陰性、真陰性）。采用QUADAS-2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［20］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 首先采用RevMan 5.3和Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行分析。采用Spearman秩相關(guān)分析探討有無閾值效應(yīng)［21］，并通過匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）判斷SROC圖形是否呈“肩臂狀”，運(yùn)用Corchran-Q檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性大小選擇合適模型進(jìn)行合并（若P＞0.100，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析）。利用Z檢驗(yàn)分析亞組間的SROC曲線下面積（AUC），運(yùn)用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，以評估研究結(jié)果的穩(wěn)定性，應(yīng)用Stata軟件繪制Deek漏斗圖評估發(fā)表偏倚；用Fagan圖評估cfDNA的診斷能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)390篇，經(jīng)過篩選，最終納入22篇文獻(xiàn)［22-43］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 納入的研究包括病例數(shù)1 837例和對照例數(shù)743例，各研究的基本信息詳見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用QUADAS-2評價(jià)系統(tǒng)，結(jié)果顯示，3項(xiàng)研究 WROCLAWSKI等［28］、BASTAIN 等［35］、ALTIMARI等［36］累計(jì)得分為3分，其他研究累計(jì)得分均≥4分，說明納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好（見圖2）。

圖2 QUADAS-2評價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量Figure 2 Methodological quality of the included studies assessed by the QUADAS-2 tool

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，靈敏度與（1-特異度）呈正相關(guān)（rs=0.694，P＜0.001），存在閾值效應(yīng)。分別以靈敏度、特異度、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）、診斷比值比（DOR）為效應(yīng)量分析cfDNA的異質(zhì)性，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=97.3%；P＜0.001，I2=79.9%；P＜0.001，I2=69.1%；P＜0.001，I2=97.7%；P＜0.001，I2=54.6），均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，cfDNA診斷前列腺癌的合并靈敏度（Sen合并）為0.49〔95%CI（0.47，0.51）〕，合并特異度（Spe合并）為0.91〔95%CI（0.89，0.92）〕，PLR合并為6.04〔95%CI（4.39，9.31）〕，NLR合并為 0.52〔95%CI（0.45，0.60）〕，DOR合并為18.19〔95%CI（12.33，26.85）〕。相應(yīng)的AUC為0.898 2，具體見圖3～6。

圖3 納入文獻(xiàn)的Sen合并和Spe合并森林圖Figure 3 Forest plot assessing the pooled sensitivity and specificity of cfDNA in the diagnosis of prostate cancer in included studies

圖4 納入文獻(xiàn)的PLR合并和NLR合并森林圖Figure 4 Forest plot assessing the pooled positive and negative likelihood ratios of cfDNA in the diagnosis of prostate cancer in included studies

圖5 納入文獻(xiàn)的診斷比值比森林圖Figure 5 Forest plot assessing the diagnostic odds ratio of cfDNA for prostate cancer in included studies

圖6 納入文獻(xiàn)的SROC模型Figure 6 Summary receiver operating curve of the diagnostic performance of cfDNA for prostate cancer in included studies

2.4 亞組分析 以人種、對照來源、檢測方法、檢測因子及樣本來源五個(gè)因素進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，cfDNA對前列腺癌的診斷效能的AUC并無明顯改變，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063 1、0.157 4、0.424 5、0.198 6、0.873 7，見表 2）。

表2 cfDNA診斷前列腺癌的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of diagnostic value of cfDNA for prostate cancer

2.5 敏感性分析 為了評估本次Meta結(jié)果是否穩(wěn)定，進(jìn)行了敏感性分析。敏感性分析即將每1篇文獻(xiàn)逐個(gè)剔除，并對剩余文獻(xiàn)重新合并分析。結(jié)果顯示，剔除前后的DOR無顯著變化，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚 采用線性回歸的方法檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚，并繪制Deek漏斗圖，結(jié)果顯示無明顯發(fā)表偏倚（P=0.06，見圖7）。

圖7 納入文獻(xiàn)的Deek漏斗圖Figure 7 Deek's funnel plot assessing the publication bias of included studies

2.7 臨床應(yīng)用價(jià)值 繪制Fagan圖，設(shè)定驗(yàn)前概率為20%，然后輔以檢測cfDNA，cfDNA檢測陽性時(shí)，診斷前列腺癌的準(zhǔn)確率為88%。cfDNA檢測陰性時(shí)，診斷前列腺癌的準(zhǔn)確率為11%（見圖8），提示cfDNA診斷前列腺癌具有良好的準(zhǔn)確率。

圖8 cfDNA診斷前列腺癌的Fagan圖Figure 8 Fagan's nomogram showing the diagnostic value of cfDNA for prostate cancer

3 討論

前列腺癌發(fā)病隱匿，我國的發(fā)病率逐年升高，大部分患者到晚期才確診，甚至出現(xiàn)骨痛和其他骨轉(zhuǎn)移征象，對中老年男性生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響。雖然PSA是國際認(rèn)可的篩查方式，但由于其特異度低，診斷效能明顯降低［7-9］。為此，尋找新的生物標(biāo)志物意義重大。

Meta分析結(jié)果顯示cfDNA診斷前列腺癌的Sen合并、Spe合并、PLR合并、NLR合并、DOR合并和 AUC 分別為 0.49、0.91、6.04、0.52、18.19和0.898 2。通常認(rèn)為，AUC在0.500 0～0.600 0診斷效能較低，0.700 0～0.900 0診斷效能中等，＞0.900 0說明診斷效能較高，PLR＞10.00且NLR＜1.00，表明可以確診或者排除。從以上分析，發(fā)現(xiàn)cfDNA診斷前列腺癌具有較高診斷價(jià)值，但不能準(zhǔn)確診斷前列腺癌。異質(zhì)性的產(chǎn)生是進(jìn)行Meta分析不可避免的問題，本次分析存在閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，通過亞組分析、敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性主要由研究人群、對照來源、檢測方法、檢測因子、樣本來源存在差異造成，這些差異均會(huì)影響Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

亞組分析結(jié)果顯示，按照種群不同分為亞洲人群和非亞洲人群，兩者具有相同的診斷效能。按照對照來源分為健康人群、前列腺增生和活檢陰性人群，三者診斷效能無差異，但健康人群亞組的靈敏度高于其他兩組，特異度低于其他兩組，可能是由于cfDNA檢測閾值不同引起。對于活檢陰性人群，PLR=10.29＞10，NLR=0.73＜1，這提示活檢陰性人群輔以完善cfDNA檢測，檢測陰性者可考慮排除前列腺癌的可能。按照檢測方法分為MS-PCR和RT-PCR，MS-PCR靈敏度較RT-PCR低，但特異度高于RT-PCR，MS-PCR的AUC大于RT-PCR，這表明MS-PCR診斷效能要優(yōu)于RT-PCR，且所納入研究大多數(shù)采用MS-PCR檢測，由于檢測方法步驟及儀器質(zhì)量等原因，可能會(huì)產(chǎn)生技術(shù)偏差，這可能是導(dǎo)致MS-PCR靈敏度較低的原因之一。按照樣本來源，分為血漿、血清、血液和尿液4個(gè)亞組，發(fā)現(xiàn)血清亞組的靈敏度最低，尿液亞組的特異度最高，但4亞組間診斷效能無明顯差異。有研究報(bào)道，尿液檢測可降低處于PSA灰區(qū)的前列腺癌患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢的可能［44］。按照檢測因子不同，將納入研究分為GSTP1和其他兩組，兩組診斷效能無差異，張雪等［45］的Meta分析發(fā)現(xiàn)GSTP1對前列腺癌的診斷具有借鑒作用，亞組分析進(jìn)一步顯示非GSTP1組靈敏度要高于GSTP1組，這也為診斷分子多樣化提供了可能。多項(xiàng)研究證實(shí)，在前列腺癌患者中檢測到大量的ALU、APC、RASSF1［46-49］。多因子聯(lián)合檢測或許能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。另外，F(xiàn)agan圖結(jié)果顯示當(dāng)驗(yàn)前概率為20%時(shí)，陽性、陰性cfDNA的驗(yàn)后概率分別為88%、11%。即假定患者就診時(shí)根據(jù)癥狀等和醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)診斷其為前列腺癌的概率可能為20%，經(jīng)cfDNA檢測后，若為陽性，則診斷前列腺癌的準(zhǔn)確率提高至88%；反之，若為陰性，則診斷前列腺癌的準(zhǔn)確率為11%，由此可見，cfDNA診斷前列腺癌具有良好的臨床應(yīng)用前景。

本研究具有如下優(yōu)勢：（1）納入研究均采用嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，評分總體較高；（2）用亞組分析和敏感性分析進(jìn)一步評估分析結(jié)果較穩(wěn)定、可靠；（3）繪制Fagan圖顯示cfDNA良好臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，由于Meta分析自身的局限性，本研究仍存在一些不足：（1）未能獲取未發(fā)表文獻(xiàn)，可能會(huì)造成發(fā)表偏倚；（2）存在閾值效應(yīng)，各研究間診斷閾值的不同，可能對分析結(jié)果存在一定影響；（3）納入研究只納入中英文文獻(xiàn)，對于其他日語、德語等文獻(xiàn)資料未包括在內(nèi)，影響資料的全面性；（4）由于cfDNA測定臨界值尚未標(biāo)準(zhǔn)化，且受樣本來源、采集時(shí)間和檢測儀器的不同等影響，可能會(huì)對最終結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，cfDNA診斷前列腺癌有一定價(jià)值，在臨床應(yīng)用有一定的可行性。但目前仍需要進(jìn)一步的大樣本、多中心數(shù)據(jù)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法、臨界值來驗(yàn)證。隨著研究內(nèi)容的不斷深入，cfDNA這一新生臨床腫瘤標(biāo)志物將會(huì)有廣泛的應(yīng)用前景。

作者貢獻(xiàn)：李凡、徐賓進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；李凡、徐賓、張?zhí)煊磉M(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；陳澤佳、龐子森進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；向慧、陳澤佳進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李凡、向慧進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；徐賓進(jìn)行論文的修訂；張?zhí)煊碡?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。