魏心源，蔣與剛，黃承鈺，楊璐芮，宋玉慶，程道梅*

隨著人口老齡化越來越嚴(yán)重，神經(jīng)退行性疾病發(fā)病率逐年上升，預(yù)計(jì)到2050年，全球阿爾茨海默病患者將達(dá)到1.315億，成為重大公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［1］。我國癡呆患者數(shù)量居世界首位，約占全球總病例數(shù)的1/4，每年平均有30萬新發(fā)病例，且趨于年輕化，對我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)［2］。癡呆的早期識(shí)別、早期篩查、早期預(yù)防和早期治療日益引起人們的廣泛關(guān)注。影響認(rèn)知狀況的因素眾多，如年齡、性別、受教育程度、社交活動(dòng)、居住狀況、生活方式、飲食營養(yǎng)狀況等，而這些因素亦是高血壓和高同型半胱氨酸血癥〔HHcy，同型半胱氨酸（Hcy）≥10μmol/L〕的危險(xiǎn)因素［3-4］。有研究表明，高血壓和HHcy在導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷方面具有協(xié)同作用［5］，國外一項(xiàng)對平均年齡為80歲的老年高血壓人群Hcy水平與認(rèn)知功能下降關(guān)系的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy水平的老年高血壓患者在認(rèn)知速度、情景記憶和執(zhí)行能力方面的認(rèn)知功能衰退更快［6］。我國居民受遺傳及飲食習(xí)慣等因素影響，高血壓合并HHcy（即H型高血壓）比例較高，北京社區(qū)55歲以上高血壓患者中H型高血壓檢出率為59.47%［7］。高血壓和HHcy均與生活方式密切相關(guān)［3，8］，可通過早期干預(yù)改變危險(xiǎn)因素，進(jìn)而防控其帶來的認(rèn)知功能損傷。因此，早期識(shí)別中老年H型高血壓患者及其影響因素對于防控癡呆具有重要意義。鑒于此，本研究調(diào)查了天津市社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高血壓患者中不同程度H型高血壓的發(fā)病率，初步分析其影響因素，并采用兩種認(rèn)知功能測試方法評價(jià)研究對象認(rèn)知功能，探討不同程度H型高血壓與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，以期為制定精準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)知功能損傷措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3—11月，選取2007年3月—2008年11月居住在天津市5個(gè)社區(qū)（安樂村社區(qū)、咸陽路社區(qū)、龍興里社區(qū)、尚友里社區(qū)、榮遷東里社區(qū)）及2個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（天津市養(yǎng)老院、天津市和平區(qū)老年公寓）的537例中老年人中97例高血壓患者為研究對象。研究對象相關(guān)信息來自于課題組前期項(xiàng)目“達(dá)能營養(yǎng)中心膳食營養(yǎng)研究與宣教基金項(xiàng)目，DIC2006-08，高同型半胱氨酸致老年認(rèn)知損害的社區(qū)綜合干預(yù)研究”的現(xiàn)場調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg［9］。排除有卒中、精神病、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或腎疾病史者。97例患者中男34例（35.1%），平均年齡（74.9±7.7）歲；女63例（64.9%），平均年齡（71.0±8.5）歲。研究對象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用面對面訪談的方法收集研究對象的人口學(xué)特征：性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、居住情況、月收入；生活方式：飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶以及每日飲水量、每日睡眠時(shí)間、每日鍛煉時(shí)間，維生素服用情況；其中從不飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶的行為定義為否，其他情況均定義為是。根據(jù)《中國居民膳食指南（2016）》確定每日飲水量界值為1 500 ml［10］，根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)確定每日睡眠時(shí)間界值為7 h［11］，根據(jù)《中國成人身體活動(dòng)指南（節(jié)錄）》［12］確定每日鍛煉時(shí)間界值為0.5 h。

1.2.2 生化指標(biāo)測量 抽取研究對象空腹外周靜脈血5 ml，靜置5 min后3 000 r/min（離心半徑為16 cm）離心20 min分離血清，血液標(biāo)本在-35 ℃儲(chǔ)存待測。采用全自動(dòng)生化分析儀，酶轉(zhuǎn)化法測定血清總同型半胱氨酸（total homocysteine，tHcy）。根據(jù)HHcy診療專家共識(shí)［13］，將tHcy＜10 μmol/L的高血壓患者納入單純性高血壓組，將10μmol/L≤tHcy≤15 μmol/L的高血壓患者納入輕度H型高血壓組，15μmol/L＜tHcy≤30 μmol/L的高血壓患者納入中度H型高血壓組，tHcy＞30 μmol/L的高血壓患者納入重度H型高血壓組。

1.2.3 認(rèn)知功能評估 使用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）初步評估研究對象的認(rèn)知狀態(tài)，MMSE得分＜26分作為輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的判定標(biāo)準(zhǔn)。采用基本認(rèn)知能力測驗(yàn)（Basic Cognitive Aptitude Tests，BCAT）評估研究對象的認(rèn)知功能。BCAT軟件由中國科學(xué)院心理研究所編制，有數(shù)字快速拷貝、漢字快速比較、心算、漢字旋轉(zhuǎn)、心算答案回憶、雙字詞再認(rèn)、無意義圖形再認(rèn)7個(gè)分測驗(yàn)，并生成數(shù)字快速拷貝平均反應(yīng)時(shí)、漢字快速比較平均反應(yīng)時(shí)、心算效率、漢字旋轉(zhuǎn)效率、數(shù)字工作記憶廣度、雙字詞再認(rèn)原始分值、無意義圖形再認(rèn)原始分值7個(gè)效率指標(biāo)，測驗(yàn)的實(shí)際評分是根據(jù)測試者所在的年齡段和分測驗(yàn)的原始分值查詢相應(yīng)量表換算得出，總分=（分測驗(yàn)①評分+分測驗(yàn)②評分）/2+分測驗(yàn)③評分+分測驗(yàn)④評分+分測驗(yàn)⑤評分+（分測驗(yàn)⑥評分+分測驗(yàn)⑦評分）/2。BCAT測驗(yàn)用于評價(jià)研究對象的知覺速度、心算效率、心理旋轉(zhuǎn)效率、工作記憶能力、字詞記憶能力、圖形記憶能力［14］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩有序分類變量的比較使用Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用卡方分割法；采用多重線性回歸分析探討H型高血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征比較 共檢出H型高血壓84例，檢出率為86.60%。97例研究對象中單純性高血壓組13例（13.40%），輕度H型高血壓組31例（31.96%），中度H型高血壓組53例（54.64%）。3組患者性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者居住情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；中度H型高血壓組居住情況與單純性高血壓組、輕度H型高血壓組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 研究對象人口學(xué)特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic characteristics in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.2 生活方式比較 3組患者飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶、每日飲水量、每日睡眠時(shí)間、每日鍛煉時(shí)間、服用維生素情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 研究對象生活方式比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the lifestyle in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.3 認(rèn)知功能比較 共檢出MCI患者17例（17.53%），其中單純性高血壓組檢出MCI患者4例（30.77%），輕度H型高血壓組檢出4例（12.90%），中度H型高血壓組檢出9例（16.98%）；3組MCI檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.047，P＞0.05）。單純性高血壓組、輕度H型高血壓組、中度H型高血壓組的MMSE評分分別為27（25，30）、28（27，29）、28（26，29）分；3組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=2.141，P＞0.05）。

2.4 H型高血壓與認(rèn)知功能關(guān)系的多重線性回歸分析由于3組研究對象的居住情況存在差異，故采用多重線性回歸以排除混雜因素的影響，分別以BCAT分測驗(yàn)得分（賦值：實(shí)測值）及其效率指標(biāo)（賦值：實(shí)測值）作為因變量，以H型高血壓嚴(yán)重程度（賦值：1=單純性高血壓，2=輕度H型高血壓，3=中度H型高血壓）為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，以單純性高血壓組作為對照，中度H型高血壓與心算得分呈負(fù)相關(guān)（P=0.028），與其余BCAT各指標(biāo)得分無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表3）；H型高血壓患者與BCAT各指標(biāo)反應(yīng)時(shí)無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表4）。

表3 H型高血壓與BCAT評分相關(guān)性的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat score

表4 H型高血壓與BCAT效率指標(biāo)相關(guān)性的多重線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat efficiency index

3 討論

3.1 研究對象H型高血壓患病情況 本研究結(jié)果顯示，中老年高血壓人群H型高血壓檢出率為86.60%，高于南京市鼓樓區(qū)社區(qū)成年高血壓患者中H型高血壓檢出率（73.33%）［15］，低于上海市城鄉(xiāng)結(jié)合部老年高血壓患者中H型高血壓檢出率（94.72%）［16］和北京市長子營鎮(zhèn)農(nóng)村老年高血壓患者中H型高血壓檢出率（96.98%）［17］，可能原因?yàn)楸狙芯繉ο鬄橹欣夏耆巳?，年齡分布與其不同。

3.2 H型高血壓的危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示，3組高血壓人群的性別、年齡分布無差異，與張仲迎等［7］、鄒卓群等［18］發(fā)現(xiàn)男性、高齡為H型高血壓危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果不一致，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。導(dǎo)致H型高血壓性別差異的原因可能是腎素、血管緊張素系統(tǒng)和性激素水平的差異［19］，此外，男性通常有更多的肌肉和肌酐合成的需要，而Hcy與肌酐的合成有關(guān)［20］。因此，高齡男性應(yīng)成為今后H型高血壓健康管理的重點(diǎn)對象。本研究發(fā)現(xiàn)居住環(huán)境可能是中老年H型高血壓患病程度的影響因素。居住于老年公寓的高血壓患者相較于社區(qū)散居的高血壓患者H型高血壓患病程度更嚴(yán)重，與董惠玲等［21］報(bào)道的山東省的結(jié)果相似。可能與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群活動(dòng)方式相對單一且缺乏個(gè)體化的飲食營養(yǎng)支持有關(guān)。因此，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對老年人的生活照料，對高血壓人群進(jìn)行H型高血壓的篩查和早期防控，提高生命質(zhì)量。

本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒對H型高血壓發(fā)病率和患病程度的影響，與相關(guān)研究不一致?；莩瘯煹龋?2］對5 814例成年高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與單純性高血壓患者相比，H型高血壓患者有吸煙、飲酒、睡眠不足的行為生活方式的比例更大，且血清維生素B12和葉酸水平與血清Hcy水平呈正相關(guān)。錦州市一項(xiàng)調(diào)查顯示，吸煙是60歲以上老年人群H型高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］。維生素B6、維生素B12和葉酸可促進(jìn)Hcy代謝關(guān)鍵酶活性和蛋氨酸循環(huán)，降低Hcy水平［24-25］。吸煙和飲酒均可通過影響B(tài)族維生素的吸收，降低Hcy代謝酶的活性，導(dǎo)致血清Hcy水平升高［26-27］。本研究未發(fā)現(xiàn)生活方式對H型高血壓嚴(yán)重程度的影響，可能與樣本量偏小、研究對象生活方式暴露率無差異有關(guān)。

3.3 H型高血壓與認(rèn)知功能的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，3組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是MMSE較為簡單，敏感性較低，只能對認(rèn)知功能進(jìn)行粗略評價(jià)，提示研究中采用精細(xì)化評價(jià)工具的重要性。進(jìn)一步使用BCAT對認(rèn)知功能進(jìn)行分項(xiàng)目測驗(yàn)，結(jié)果顯示，H型高血壓患病程度越嚴(yán)重，患者的心算能力越弱。這與其他研究的結(jié)果相似。張福娟等［28］研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者認(rèn)知障礙檢出率為44.3%，高于單純性高血壓患者（12.7%），且H型高血壓是認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究者以Hcy＞15 μmol/L為HHcy診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用蒙特利爾認(rèn)知評估中文版（MoCA）對老年H型高血壓患者和單純性高血壓患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者在注意與集中、執(zhí)行能力、語言、記憶力方面的認(rèn)知功能減退比單純性高血壓患者快［29］。有研究使用MMSE和MoCA評價(jià)高血壓患者認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者更可能出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷［30］。提示在中老年高血壓患者的健康服務(wù)中，應(yīng)重視H型高血壓篩查，積極開展H型高血壓健康教育，規(guī)律監(jiān)測高血壓患者的Hcy水平，延緩H型高血壓發(fā)展進(jìn)程，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

目前尚未明確H型高血壓導(dǎo)致認(rèn)知障礙的確切機(jī)制，可能有：（1）腦動(dòng)脈粥樣硬化：HHcy通過破壞脂質(zhì)代謝，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞和凝血系統(tǒng)［31］，與高血壓破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用協(xié)同，促使腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流量減少，腦組織缺血缺氧，引起認(rèn)知功能損害。（2）腦白質(zhì)損傷：高血壓可繼發(fā)缺血性腦損傷，從而使皮下腦白質(zhì)低灌注，白質(zhì)損害會(huì)引起各功能區(qū)信息傳導(dǎo)的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害［32］。（3）β淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積：高血壓導(dǎo)致腦血管損害，從而破壞血-腦脊液屏障，使血管通透性增加，Aβ在腦實(shí)質(zhì)沉積［33］，而HHcy可以抑制體內(nèi)部分甲基化作用，加速Aβ的產(chǎn)生［34］。

認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對家庭及社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。對H型高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的早期預(yù)防尤為重要。提高居民受教育程度和健康素養(yǎng)水平，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康服務(wù)質(zhì)量，改善老年人群生活方式、控制動(dòng)物性食物攝入，保證B族維生素的充足攝入是經(jīng)濟(jì)有效的途徑［35］。

本研究存在的缺陷在于樣本量偏小，可能低估了H型高血壓對認(rèn)知功能的危害，同時(shí)也導(dǎo)致一些影響H型高血壓發(fā)病率及患病程度的因素未能充分顯現(xiàn)，后續(xù)將從設(shè)計(jì)上加大樣本量，同時(shí)增加南方人群的數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究和驗(yàn)證高血壓和高同型半胱氨酸對認(rèn)知功能損傷的協(xié)同危害。

作者貢獻(xiàn)：魏心源負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文撰寫及結(jié)果的分析解釋；蔣與剛、黃承鈺負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析；楊璐芮、宋玉慶負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集整理；程道梅對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。