高血壓心率管理多學(xué)科共識(shí)組

心率增快是高血壓常見(jiàn)的一種臨床表型。法國(guó)10萬(wàn)人群的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/min［1］。2014年，我國(guó)21個(gè)城市115 229例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率≥80次/min者占38.2%［2］。這與意大利的一項(xiàng)研究結(jié)果相似，后者顯示高血壓患者中30%以上靜息心率≥80次/min［3］。近年來(lái)，高血壓伴心率增快患者的心率管理問(wèn)題逐漸受到重視，因?yàn)樵诓煌巳褐羞M(jìn)行的諸多流行病學(xué)研究顯示，心率增快很可能是一項(xiàng)重要的心血管危險(xiǎn)因素，可增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2017年我國(guó)發(fā)表《高血壓患者心率管理中國(guó)專家共識(shí)》，專家們針對(duì)心率增快是否導(dǎo)致靶器官損害、如何界定心率增快等問(wèn)題逐個(gè)進(jìn)行討論，提出了針對(duì)我國(guó)高血壓患者心率管理的共識(shí)性建議［4］。最近3年，在心率檢測(cè)技術(shù)、心率增快機(jī)制以及心率增快的不利后果等方面均有較多新的、重要的研究結(jié)果發(fā)表，尤其是我國(guó)學(xué)者的大樣本研究彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)既往循證資料的不足［5-6］。此外，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，心率增快的不利影響還涉及與高血壓密切相關(guān)的多種內(nèi)分泌、腎臟和神經(jīng)內(nèi)科疾病，心率管理需要多學(xué)科臨床醫(yī)生的參與。因此，我們決定撰寫《中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專家共識(shí)（2021年版）》。

1 高血壓患者心率測(cè)量

1.1 心率測(cè)量方法 心率可通過(guò)脈搏觸診、心臟聽(tīng)診、電子血壓計(jì)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或動(dòng)態(tài)血壓等進(jìn)行測(cè)量。心律失常尤其心房顫動(dòng)時(shí)，脈搏觸診、電子血壓計(jì)或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量均可能造成誤差，因此，推薦通過(guò)心臟聽(tīng)診計(jì)數(shù)心率。心房顫動(dòng)患者的心臟聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)持續(xù)至少1 min。

1.2 心率測(cè)量方式

1.2.1 診室心率 通過(guò)脈搏觸診、心臟聽(tīng)診計(jì)數(shù)心率。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環(huán)境和體位等。為最大限度地減少上述因素的影響，測(cè)量靜息心率應(yīng)規(guī)范化（見(jiàn)表1［7］）。診室心率是最常用的心率測(cè)量方式，因此，本共識(shí)中的靜息心率一般指在診室中測(cè)量所得。

1.2.2 家庭自測(cè)心率 家庭自測(cè)心率與診室心率和24 h平均心率的相關(guān)性良好［8］。建議患者在使用家庭自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓的同時(shí)記錄心率，盡可能在清晨安靜狀態(tài)下自測(cè)心率，測(cè)量時(shí)的注意事項(xiàng)可參考表1。家庭自測(cè)心率有可能為臨床提供更多有價(jià)值的信息，避免白大衣效應(yīng)，但家庭自測(cè)心率與不良事件關(guān)系的研究有限。HOZAWA等［9］報(bào)道，家庭自測(cè)心率每增加5次/min，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17%（P=0.004，平均隨訪10.5年）。

表1 診室靜息心率的測(cè)量建議［7］

1.2.3 動(dòng)態(tài)心率監(jiān)測(cè) 可通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量獲得。與診室心率相比，動(dòng)態(tài)心率能為臨床提供更多有價(jià)值的信息，包括心率的晝夜節(jié)律變化、心率變異性、夜間心率，避免白大衣效應(yīng)［10］。多項(xiàng)研究顯示，高血壓或普通人群的24 h平均心率與診室心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有研究發(fā)現(xiàn)24 h平均心率低于診室心率。例如，在807例老年單純收縮期高血壓患者中，24 h平均心率較診室心率慢（3.8±8.0）次 /min（P＜0.001）［11］。

夜間心率過(guò)快通常反映夜間交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，夜間平均心率對(duì)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于白天平均心率［10，12］。而清晨血壓升高和心率增快，可能增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 可穿戴心率檢測(cè)設(shè)備 近年來(lái)可穿戴醫(yī)療設(shè)備發(fā)展迅速。通過(guò)采用光學(xué)體積描記等技術(shù)，多種智能手機(jī)、手表和手環(huán)均能提供在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率的功能。初步研究顯示這些可穿戴設(shè)備的心率測(cè)值與同步心電圖記錄的數(shù)據(jù)一致性良好［13-14］，但其臨床應(yīng)用價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。

2 心率增快的原因和機(jī)制

2.1 生理性 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速較常見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)、體位改變、焦慮、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。

2.2 藥物性 阿托品、苯丙胺等副交感神經(jīng)阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經(jīng)藥物，丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農(nóng)、氨茶堿、短效硝苯地平，或突然停用β-受體阻滯劑等均可引起心率增快。有研究報(bào)道，胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動(dòng)劑利拉魯肽等可增快2型糖尿病患者的靜息心率，其機(jī)制可能與竇房結(jié)中GLP-1受體激活或交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)［15-16］。

2.3 病理性 貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病以及多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等均可引起心動(dòng)過(guò)速。

對(duì)于靜息心率增快的高血壓患者，應(yīng)注意排除上述引起心率增快的原因，再考慮是否對(duì)靜息心率增快進(jìn)行干預(yù)。

2.4 心率增快與心血管事件相關(guān)的病理機(jī)制 流行病學(xué)研究顯示，心率與心血管事件的相關(guān)性，在進(jìn)行臨床驗(yàn)證之前，首先要有發(fā)病機(jī)制方面的合理解釋［7］。最新研究顯示，與健康人相比，高血壓患者整體及心臟去甲腎上腺素溢出量均顯著增加，心臟去甲腎上腺素溢出量與心率快慢呈高度相關(guān)（r=0.82，P=9.3×10-5）［17］。這些結(jié)果證實(shí)高血壓患者處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)，心率增快是心臟交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的生物標(biāo)志物。心率增快提示交感和副交感平衡失調(diào)，由此可導(dǎo)致血壓升高，進(jìn)而損害心臟功能；這些改變又會(huì)使心率增快。高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果。

心率增快還可直接損傷動(dòng)脈、心臟及其他靶器官。例如，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，長(zhǎng)期心率增快可增加動(dòng)脈管壁切應(yīng)力，后者通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮基因表達(dá)和影響細(xì)胞信號(hào)通路，導(dǎo)致血管氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常和管壁結(jié)構(gòu)改變［18］。心率增快還伴隨著心肌耗氧量增加、動(dòng)脈粥樣硬化加速、代謝異常（胰島素抵抗、血脂異常和肥胖）以及觸發(fā)心律失常等［19］（見(jiàn)圖1）。因此，高血壓患者的心率管理需要多學(xué)科臨床醫(yī)生的共同參與和努力。

圖1 心率增快與靶器官損害：交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用［19］

3 高血壓患者需要心率管理的證據(jù)

3.1 心率增快與高血壓發(fā)生率和靶器官損害的關(guān)系

日本一項(xiàng)研究將4 331例血壓正常的成人按基線心率的快慢等分為四組，隨訪3年后心率較快組（≥71次/min）與心率較慢組（＜58次/min）比較，高血壓發(fā)生率增加61%（P＜0.05）［20］。意大利 HARVEST研究對(duì)1 103例未接受治療的1級(jí)高血壓患者平均隨訪6.4年，發(fā)現(xiàn)基線心率≥85次/min者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對(duì)危險(xiǎn)是心率＜85次/min者的2倍［21］。還有研究顯示，基線心率增快可加重高血壓患者的主動(dòng)脈僵硬程度［22］或增加微量白蛋白尿［23］。

開灤隊(duì)列研究將31 507例非高血壓成人（其中男性23 298例）按基線心率分為心率≤66次/min、67～71次/min、72～77次/min和≥78次/min四組，平均隨訪3.53年后，四組受試者高血壓發(fā)生率分別為104.4/1 000人年、109.7/1 000人年、114.2/1 000人年和124.6/1 000人年（P＜0.000 1）；靜息心率每增快10次/min，新發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加8%［24］。

中國(guó)農(nóng)村隊(duì)列研究對(duì)9 969例正常血壓的18歲以上成人平均隨訪6.01年，發(fā)現(xiàn)在基線靜息心率較慢（≤72次/min）、中等（73～80次/min）和較快（≥81次/min）的女性中，高血壓發(fā)生率分別為19.13%、19.83%和19.61%；校正混雜因素后，與心率較慢者相比，心率中等和較快者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比分別為 1.09〔95%CI（0.95，1.24）〕和 1.19〔95%CI（1.04，1.36）〕。而在男性中則未發(fā)現(xiàn)靜息心率與高血壓發(fā)生率有顯著相關(guān)性［25］。

3.2 心率增快與心血管事件和全因死亡率的關(guān)系迄今為止，已有14項(xiàng)研究在高血壓患者中評(píng)價(jià)了靜息心率與心血管事件或死亡率的關(guān)系［5-6，11，26-36］，其中13項(xiàng)研究顯示心率與不利后果呈陽(yáng)性相關(guān)（見(jiàn)表2）。我國(guó)2項(xiàng)大樣本的高血壓患者長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究同樣發(fā)現(xiàn)，在校正各種混雜因素后，基線心率增快（≥80 次/min）的患者心血管疾病死亡率和全因死亡率均顯著增高［5-6］。因此，國(guó)內(nèi)外的真實(shí)世界研究結(jié)果非常相似。

盡管迄今為止尚缺乏前瞻性的以心率作為干預(yù)靶點(diǎn)對(duì)臨床終點(diǎn)影響的藥物試驗(yàn)，也缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)減慢心率本身即能帶來(lái)顯著的臨床獲益，但從流行病學(xué)角度來(lái)看，心率增快可視為一項(xiàng)獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素［3，7］。因此，對(duì)心率增快的高血壓患者予以適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)是合理的。

4 高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)

傳統(tǒng)上正常竇性心律的定義為60～100次/min。但這一定義只是早年專家們的一種共識(shí)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何科學(xué)驗(yàn)證［37-38］。臨床研究顯示，在60～100次/min范圍內(nèi)，較快的心率會(huì)顯著增加高血壓患者的心血管事件和死亡率［5-6，30-33］。因此，以靜息心率＜100次/min作為高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)并不合適。

在多項(xiàng)隊(duì)列研究和臨床試驗(yàn)中，靜息心率增快的定義為＞80次/min，心率＞80次/min的高血壓患者心血管事件發(fā)生率和死亡率均顯著高于心率相對(duì)較慢者（見(jiàn)表2）。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)6 100例55歲以上社區(qū)居民隨訪20.8年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率增快與高血壓協(xié)同增加心血管事件：與心率61～79次/min的正常血壓者相比，心率≥80次/min的男性中重度高血壓患者心血管疾病死亡危險(xiǎn)比為8.34〔95%CI（2.52，28.19）〕，女性危險(xiǎn)比為5.95〔95%CI（1.59，22.97）〕［39］。我國(guó)一項(xiàng)高血壓社區(qū)管理項(xiàng)目納入了205 900例高血壓患者，結(jié)果顯示這些患者的平均收縮壓和舒張壓均隨心率增快而升高（P＜0.001），心率60～79 次/min的患者平均血壓水平最低且血壓達(dá)標(biāo)率最高［40］。

表2 顯示高血壓患者靜息心率與不利后果相關(guān)的隊(duì)列研究或臨床試驗(yàn)

GRASSI等［41］采用間接（測(cè)定靜脈血漿去甲腎上腺素）和直接方法（用微神經(jīng)圖記錄骨骼肌交感神經(jīng)沖動(dòng)釋放量）評(píng)價(jià)193例未接受降壓治療的輕中度高血壓患者交感神經(jīng)活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與靜息心率＜80次/min組相比，靜息心率≥80次/min組患者的血漿去甲腎上腺素水平顯著增高〔（293.0±8.7）ng/L vs.（254.1±8.9）ng/L，P＜0.002〕、 交 感 神經(jīng)沖動(dòng)釋放量顯著增加〔（72.77±0.9）次/min vs.（36.83±1.3）次 /min，P＜0.000 1〕，提示靜息心率≥80次/min的高血壓患者處于交感神經(jīng)過(guò)度激活狀態(tài)。

歐洲高血壓學(xué)會(huì)專家組認(rèn)為，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，高血壓患者和普通人群的心率干預(yù)切點(diǎn)為80～85次/min［7］。本共識(shí)專家組綜合分析現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考?xì)W洲高血壓學(xué)會(huì)的意見(jiàn)，建議將我國(guó)高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)定義為靜息心率＞80次/min。本共識(shí)還建議，高血壓患者在靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)的多次家庭自測(cè)心率均＞75次/min，也可視為心率增快。

5 高血壓患者心率管理的干預(yù)方法

（1）首先應(yīng)排查高血壓患者心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管疾病或全身性疾?。ㄒ?jiàn)前述），對(duì)此應(yīng)針對(duì)影響因素及原發(fā)疾病予以糾正和治療。

（2）對(duì)高血壓伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，大量飲用咖啡和濃茶會(huì)促進(jìn)交感神經(jīng)興奮而使心率增快。建議要有計(jì)劃、漸進(jìn)性地增加體育鍛煉和有氧運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，提高身體素質(zhì)和運(yùn)動(dòng)耐力。應(yīng)積極倡導(dǎo)控鹽（食鹽攝入量＜6 g/d）、不吸煙和不酗酒，心率較快者也不宜大量飲用咖啡或濃茶。

（3）高血壓伴心率增快患者的藥物治療，首選兼有減慢心率和降低交感神經(jīng)興奮性作用的抗高血壓藥物β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑主要分為3類（見(jiàn)表3）：第1類為非選擇性β-受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應(yīng)多，且系短效藥，已很少用于高血壓的治療；第2類為選擇性β1-受體阻滯劑，國(guó)內(nèi)主要代表藥物有美托洛爾（美托洛爾平片和美托洛爾緩釋片）、比索洛爾和阿替洛爾，既往臨床研究證實(shí)阿替洛爾心血管保護(hù)作用較弱［42］，故高血壓伴心率增快患者的治療，首先推薦在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有心血管保護(hù)作用的選擇性β1-受體阻滯劑美托洛爾緩釋片和比索洛爾；第3類為同時(shí)作用于β和α1受體的阻滯劑，主要藥物有卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾，拉貝洛爾為短效降壓藥物，每日需口服2～3次，因其對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的不良影響很小，故常用于治療妊娠高血壓。

表3 我國(guó)常用的兼具降壓和減慢心率作用的藥物

（4）高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥物為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB，見(jiàn)表3），該類藥物阻斷心肌細(xì)胞L型鈣通道，具有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率作用，減慢心率但不抑制交感活性。因此，交感活性增強(qiáng)的心率增快患者應(yīng)首選β-受體阻滯劑，不能耐受β-受體阻滯劑或非交感激活的心率增快患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類CCB。

（5）If通道阻滯劑伊伐布雷定，可減慢心率，對(duì)血壓基本無(wú)影響。對(duì)于不能耐受β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心病患者，可以考慮應(yīng)用伊伐布雷定。

高血壓患者首先應(yīng)控制血壓達(dá)標(biāo)，在降壓治療的同時(shí)注重心率管理。常用的5大類降壓藥物均可用于初始治療、單藥治療和聯(lián)合治療，建議根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)針對(duì)性選擇藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)心率增快者優(yōu)先推薦β-受體阻滯劑，血壓未達(dá)標(biāo)者β-受體阻滯劑可聯(lián)合二氫吡啶類CCB；對(duì)使用CCB后心率增快而血壓未達(dá)標(biāo)者可以聯(lián)合β-受體阻滯劑，必要時(shí)還可聯(lián)合其他類別降壓藥物，直至血壓和心率均達(dá)標(biāo)。在達(dá)標(biāo)方面優(yōu)先推薦單片固定復(fù)方制劑，我國(guó)現(xiàn)有的β-受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB的單片固定復(fù)方制劑為尼群洛爾片。

6 高血壓合并特殊疾病的心率管理

6.1 高血壓合并心力衰竭 積極降壓達(dá)標(biāo)能夠預(yù)防或推遲心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展，血壓應(yīng)控制在＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。高 血壓合并心力衰竭患者早期多表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰 竭（heart failure with prese rved ejection fraction，HFpEF），也可（尤其在合并冠心病時(shí)）表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）。

對(duì)于竇性心律的HFrEF患者，在血壓能耐受的情況下，建議控制靜息心率＜70次/min，首選β-受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片或卡維地洛），無(wú)法達(dá)到靶心率或不能耐受β-受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定［43-46］，以期進(jìn)一步降低心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。

對(duì)HFpEF患者，目前采用針對(duì)病因、癥狀、合并癥和危險(xiǎn)因素的綜合性治療。少數(shù)HFpEF患者存在心率儲(chǔ)備降低（即心臟變時(shí)功能不全，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增加），這些患者應(yīng)用β-受體阻滯劑宜從小劑量開始，觀察患者適應(yīng)情況［47-48］。對(duì)于大多數(shù)HFpEF患者，β-受體阻滯劑仍然是血壓和心率管理的優(yōu)選藥物之一［43，49］，尤其適用于伴有竇性心動(dòng)過(guò)速、快心室率的心房顫動(dòng)或勞力性心絞痛的HFpEF患者。

6.2 高血壓合并心房顫動(dòng) 高血壓心臟病合并慢性心房顫動(dòng)應(yīng)遵循相應(yīng)心房顫動(dòng)指南治療［50-52］。心室率控制是心房顫動(dòng)管理的主要策略之一，可明顯改善患者癥狀。常用藥物有β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、洋地黃類等。急性期心室率控制一般需要靜脈用藥，可選擇美托洛爾、艾司洛爾或地爾硫，合并急性心力衰竭的患者可選擇胺碘酮或去乙酰毛花苷，控制心室率＜110次/min，癥狀仍明顯者可控制至80～100次/min。長(zhǎng)期心室率控制首選β-受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾，不合并HFrEF的患者也可使用非二氫吡啶類CCB，合并HFrEF的患者常聯(lián)合使用β-受體阻滯劑和地高辛。心率控制的初始目標(biāo)是靜息心室率＜110次/min，仍有癥狀、HFrEF或接受心臟再同步化治療的患者可將心室率降至＜80次/min。

6.3 高血壓合并冠心病 建議將穩(wěn)定性冠心病患者的靜息心率控制在55～60次/min［53-54］。心率控制在此范圍，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的高選擇性β1-受體阻滯劑，該類藥物不僅可以改善癥狀，而且有可能改善冠心病患者的預(yù)后。對(duì)不能耐受β-受體阻滯劑或存在β-受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無(wú)該類藥物禁忌證時(shí)）。勞力性心絞痛患者經(jīng)β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無(wú)法控制時(shí)，可以考慮使用伊伐布雷定，尤其適用于合并HFrEF的患者［55］。

6.4 高血壓合并急性主動(dòng)脈夾層 積極控制血壓和降低心室收縮力，在防止夾層假腔擴(kuò)張和撕裂的前提下，盡可能保證組織器官灌注。急性期盡早將收縮壓控制在100～120 mm Hg，心率控制在50～60次/min［56-58］。治療藥物首選β1-受體阻滯劑（口服或靜脈給藥），聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。對(duì)于不同類型的主動(dòng)脈夾層應(yīng)注意差異化和個(gè)體化治療。

6.5 高血壓合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥 心動(dòng)過(guò)速、心悸見(jiàn)于大多數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，心率通常為100～120次/min，嚴(yán)重者可達(dá)120～140次/min，發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象時(shí)心率更快。國(guó)內(nèi)外指南均推薦將β-受體阻滯劑用于有癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，尤其是老年患者、靜息心率＞90次/min或同時(shí)存在心血管疾病的患者［59-60］。除控制心率外，β-受體阻滯劑還能減輕甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀如心悸、震顫、怕熱、肌無(wú)力等，同時(shí)改善易怒、情緒不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)不耐受。β-受體阻滯劑可選擇普萘洛爾、美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片或阿替洛爾，重癥或甲狀腺功能亢進(jìn)危象患者可使用艾司洛爾。對(duì)于β-受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證的患者，可使用非二氫吡啶類CCB如維拉帕米或地爾硫。

6.6 高血壓合并糖尿病 糖尿病患者常伴有心率增快，心率增快伴隨著全因死亡率和心血管事件發(fā)生率增高［61-62］。糖尿病患者心率增快的原因包括心臟自主神經(jīng)病變和迷走-交感神經(jīng)活性平衡失調(diào)［63］。糖尿病患者的靜息心率以維持在60～70次/min較理想［64］，應(yīng)用選擇性β1-受體阻滯劑或?qū)μ谴x影響較小的β和α1受體阻滯劑。

6.7 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤確診后應(yīng)及早行手術(shù)治療，首選α-受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備，控制高血壓。應(yīng)用α-受體阻滯劑后若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，則再加用β-受體阻滯劑控制心率。值得注意的是，絕對(duì)不能在未服用α-受體阻滯劑之前使用β-受體阻滯劑，否則可導(dǎo)致高血壓危象、急性肺水腫和左心衰竭的發(fā)生［65-66］?；颊呷缧柰Ｋ?，也應(yīng)先停用β-受體阻滯劑、再停用α-受體阻滯劑。

6.8 高血壓合并肥胖 肥胖與高血壓關(guān)系密切。研究顯示在超重和肥胖患者中，肌肉交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，并與體質(zhì)指數(shù)、腰臀比和診室血壓均呈顯著正相關(guān)［67］。在中國(guó)人群中，靜息心率增快與高血壓前期和高血壓的發(fā)生率顯著相關(guān)，并且合并腹型肥胖會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)這種關(guān)聯(lián)［68］。β-受體阻滯劑是肥胖相關(guān)性高血壓患者常用降壓藥物之一，用于肥胖的高血壓患者時(shí)，降壓效果較在正常體質(zhì)量的高血壓患者中更強(qiáng)［69］。建議使用β和α1受體阻滯劑如阿羅洛爾或卡維地洛［70］，或使用高選擇性β1-受體阻滯劑如美托洛爾緩釋片和比索洛爾。

6.9 高血壓合并慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD） CKD患者常存在交感神經(jīng)激活，且交感活性隨著腎功能降低而進(jìn)行性增高，伴隨著心血管、代謝和腎臟病變的加速進(jìn)展［71］。β-受體阻滯劑可安全地用于各種程度腎功能異常的CKD患者，觀察性研究還提示β-受體阻滯劑能顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死亡率［72-75］。中華腎臟病學(xué)會(huì)的指南指出，阿羅洛爾等β和α1受體阻滯劑對(duì)CKD合并高血壓患者具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值［76］。然而，關(guān)于CKD患者心率控制的目標(biāo)值目前缺乏研究，也沒(méi)有相關(guān)的建議標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)一般人群以及有限的CKD患者的研究結(jié)果，本共識(shí)專家組建議CKD患者的靜息心率應(yīng)控制在80次/min以下。6.10 高血壓合并腦卒中 高血壓合并出血性或缺血性腦卒中的急性期，可出現(xiàn)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能失衡，即交感神經(jīng)興奮性相對(duì)增高，由此導(dǎo)致心率改變，臨床表現(xiàn)為快速心律失常為主、或快慢交替的心率變化，此時(shí)心率干預(yù)切點(diǎn)或目標(biāo)為維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

進(jìn)入腦卒中的恢復(fù)期后如果仍然存在心率異常，可按腦卒中二級(jí)預(yù)防方案進(jìn)行干預(yù)。一項(xiàng)有效避免再次卒中預(yù)防策略試驗(yàn)（PRoFESS）的事后分析，將20 165例新近發(fā)生缺血性腦卒中的患者按基線靜息心率的快慢分為5個(gè)亞組，平均隨訪2.4年，結(jié)果顯示，隨著靜息心率增快，患者的認(rèn)知功能顯著下降而死亡率顯著升高；與心率＜65次/min組相比，心率77～82次/min和＞82次/min亞組患者全因死亡率分別增加42%和74%（P＜0.000 1）［77］。因此，缺血性腦卒中患者的靜息心率也應(yīng)控制在＜80次/min。高血壓相關(guān)疾病患者心率管理的推薦建議見(jiàn)表4。

表4 高血壓相關(guān)疾病患者心率管理的推薦建議

高血壓患者的心率管理流程見(jiàn)圖2。無(wú)心血管并發(fā)癥（心力衰竭或冠心?。┑母哐獕夯颊?，首先強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)，兼顧考慮心率管理。為確定高血壓水平或是否靜息心率增快，應(yīng)基于非同日3次測(cè)量血壓和心率的結(jié)果。

圖2 高血壓患者心率管理流程圖

7 國(guó)外指南和專家共識(shí)的觀點(diǎn)及建議

（1）歐洲高血壓學(xué)會(huì)2006版《高血壓伴心率增快患者管理共識(shí)》中，已有4項(xiàng)研究顯示了高血壓患者心率增快伴隨著心血管事件和死亡率增高，靜息心率增快能獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病死亡率［78］。歐洲高血壓學(xué)會(huì)2016更新版的《高血壓伴心率增快患者管理共識(shí)》中，已有12項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了高血壓患者心率增快與心血管事件和死亡率的關(guān)系，大多數(shù)研究將靜息心率＞80～85次/min定義為心率增快。這些研究令人信服地證實(shí)了心率增快是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。盡管還沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)藥物干預(yù)的獲益，但在臨床實(shí)踐中對(duì)有癥狀的心率增快患者可考慮使用減慢心率的藥物，首選β1-受體阻滯劑［7］。

（2）歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)2018版高血壓管理指南中，將靜息心率增快（＞80次/min）列為增加高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并要求在每次測(cè)量血壓時(shí)同步記錄心率［79］。

（3）印度2019版心率與高血壓的專家共識(shí)中提出9點(diǎn)建議，其中幾點(diǎn)可供參考：①盡管高血壓患者的靶心率尚不清楚，但建議使用β-受體阻滯劑將靜息心率降至＜70次/min，合并心力衰竭和冠心病的患者或可降得更低一些；②有癥狀的心率增快患者（＞80～85次/min）可使用心臟選擇性β1-受體阻滯劑。選擇既能減慢心率，又能同時(shí)降低外周動(dòng)脈血壓和中心動(dòng)脈壓的β-受體阻滯劑，心率降低≥10次/min就有可能獲益［80］。

（4）國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)2020版高血壓實(shí)踐指南中，將心率＞80次/min列為高血壓患者的危險(xiǎn)因素之一［81］。

8 臨床建議

（1）高血壓患者首先強(qiáng)調(diào)控制血壓達(dá)標(biāo)，兼顧心率管理。

（2）所有高血壓患者在血壓測(cè)量的同時(shí)應(yīng)測(cè)量診室靜息心率，測(cè)量前至少休息5 min，心臟聽(tīng)診和脈搏觸診計(jì)數(shù)心率時(shí)的測(cè)量時(shí)間不應(yīng)短于30 s，心房顫動(dòng)患者的心臟聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)持續(xù)至少1 min。

（3）在診室靜息心率＞80次/min時(shí)，建議患者進(jìn)行家庭靜息心率測(cè)量，以除外白大衣效應(yīng)。

（4）我國(guó)高血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)定義為靜息心率＞80次/min。對(duì)高血壓合并冠心病、心力衰竭或主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)按照相應(yīng)指南將心率控制至靶心率（見(jiàn)表4）。

（5）對(duì)于高血壓伴靜息心率增快的患者，應(yīng)首先排查引起心率增快的基礎(chǔ)疾病及其他因素，如存在，宜首先針對(duì)原發(fā)疾病和誘發(fā)因素進(jìn)行治療。

（6）高血壓伴心率增快的患者應(yīng)進(jìn)行有效生活方式干預(yù)。

（7）對(duì)高血壓伴靜息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層及快速心房顫動(dòng)（伴心室率增快）的患者，可選擇兼有降壓和控制心率作用的藥物，如β-受體阻滯劑，不能耐受β-受體阻滯劑者可用非二氫吡啶類CCB（HFrEF患者禁用）。應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)和禁忌證。

（8）優(yōu)先推薦心臟高選擇性長(zhǎng)效β1-受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾緩釋片），對(duì)肥胖、血糖增高和血脂異?；颊咄扑]使用β和α1受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛）。

作者貢獻(xiàn)：施仲偉教授負(fù)責(zé)全部共識(shí)稿件的執(zhí)筆撰寫及修改；孫寧玲教授對(duì)共識(shí)的內(nèi)容及終稿負(fù)責(zé)，并協(xié)調(diào)不同學(xué)科專家參與共識(shí)討論。

本文無(wú)利益沖突。

參與共識(shí)修改專家（以姓氏拼音為序）：

陳曉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳源源（北京大學(xué)人民醫(yī)院），程能能（復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院），程文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），初少莉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），馮穎青（廣東省人民醫(yī)院），郭藝芳（河北省人民醫(yī)院），洪天配（北京大學(xué)第三醫(yī)院），姜一農(nóng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉蔚（北京醫(yī)院），劉文虎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），盧永昕（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），牟建軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），施仲偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王鴻懿（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王增武（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曾哲淳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張萍（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），祝之明（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院），鄒大進(jìn)（上海市第十人民醫(yī)院）

參加共識(shí)討論專家（以姓氏拼音為序）：

陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），洪葵（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），林金秀（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），盧新政（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），呂文（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），宿英英（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），王浩（河南省人民醫(yī)院），吳海英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳壽嶺（開灤總醫(yī)院），徐蔚海（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），徐新娟（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），楊天倫（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），尹新華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張宇清（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周曉芳（四川省人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)（掃二維碼可獲取參考文獻(xiàn)）