賀玲玲，蒲川，黃禮平，白鈞琪，劉茜，黃銳，何雨芯

習(xí)近平總書記在十九大報告中提出實施“健康中國”戰(zhàn)略，要求惠及全民健康［1］。職業(yè)倦怠是指由于長期的工作壓力導(dǎo)致的一種負面情緒反應(yīng)，其直接或間接影響員工的心理健康和身體健康［2-3］。隱性缺勤是指員工由于健康狀況本應(yīng)請假休息，但因其他原因不得不去上班，表現(xiàn)為雖然出勤但工作低負荷、低績效［4-5］。有研究指出，醫(yī)護行業(yè)中隱性缺勤的發(fā)生率明顯高于其他行業(yè)［6］。由于這種缺勤方式難以察覺，其帶來的損失可能遠高于通常直觀所看到的情況［7］。若醫(yī)務(wù)工作者健康狀況不佳，除了會給醫(yī)院帶來直接生產(chǎn)力損失，還可能產(chǎn)生間接生產(chǎn)力損失，如醫(yī)院將為其提供醫(yī)療保險費用、醫(yī)生請假的時間成本浪費等。高隱性缺勤發(fā)生的原因有很多，既可能是生理健康問題，也可能是心理健康問題。在心理健康問題方面，職業(yè)倦怠被認為是導(dǎo)致員工隱性缺勤的一個重要原因［8］。EMDN等［9］研究發(fā)現(xiàn)，護士職業(yè)倦怠是隱性缺勒的預(yù)測因素。以往研究對職業(yè)倦怠和隱性缺勤兩方面中的單個方面研究較多［10-12］，目前尚缺乏家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠與隱性缺勤關(guān)聯(lián)的直接報道。因此，本研究旨在分析重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠與隱性缺勤現(xiàn)狀，并探討兩者之間的關(guān)聯(lián)，以期加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升團隊服務(wù)質(zhì)量，為預(yù)防和控制職業(yè)倦怠與隱性缺勤的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年5—7月，采用整群隨機抽樣法，先將重慶市38個區(qū)（縣）按城市功能劃分為三大區(qū)（主城都市區(qū)、渝東北地區(qū)、渝東南地區(qū)），共包括8 171支家庭醫(yī)生團隊。再從重慶市8 171支家庭醫(yī)生團隊中隨機選取593支，對被選出的每支團隊的全部成員進行調(diào)查。593支團隊包括主城區(qū)298支、渝東北地區(qū)226支和渝東南地區(qū)69支。納入標準：通過內(nèi)部或外部招聘錄用、在崗在職、參與家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的成員，且每支團隊≥3人，至少包含1名家庭醫(yī)生、1名護士和1名公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）。排除標準：未參與家庭醫(yī)生服務(wù)的成員。共發(fā)放問卷14 000份，回收有效問卷13 433份，回收率為95.95%。導(dǎo)致無效問卷的原因：（1）參與家庭醫(yī)生服務(wù)成員的人數(shù)未到達最低標準（≥3人）；（2）同一樣本中存在漏填數(shù)據(jù)超過20%或相似答案過多。

1.2 研究方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，對納入的研究對象進行問卷調(diào)查。根據(jù)以往文獻研究［13-15］，選取與家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠和隱性缺勤相關(guān)的指標進行調(diào)查。問卷包括三部分：第一部分是自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表、第二部分是馬斯勒職業(yè)倦怠調(diào)查量表（MBI-GS）、第三部分為斯坦福隱性缺勤中文版（SPS-6）量表。（1） 自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、月收入、最高學(xué)歷、崗位、職稱、是否有編制、所在機構(gòu)、平均上下班路上的時間、擇業(yè)主要原因。（2）李超平等［16］翻譯并修訂的MBI-GS：該問卷共3個維度15個條目，分別為情感衰竭（5個條目）、去人性化（4個條目）、個人成就感降低（6個條目），采用Likert 7級評分法，用0～6分表示個體感受的得分范圍，0分表示“從不”、6分表示“每天”。情感衰竭和去人性化兩個維度都采用正向計分，個人成就感降低維度采用反向計分，各維度得分為本維度所有條目得分之和除以條目數(shù)，得分越高表明職業(yè)倦怠水平越高。職業(yè)倦怠綜合得分=0.4×情感衰竭維度得分+0.3×去人性化維度得分+0.3×個人成就感降低維度得分，綜合得分＜1.5分判定為職業(yè)倦怠陰性，≥1.5分判定為職業(yè)倦怠陽性，其中＜2分為輕度職業(yè)倦怠、2～4分為中度職業(yè)倦怠、＞4分為高度職業(yè)倦怠［11］，情感衰竭、去人性化和個人成就感降低3個維度程度劃分標準與之相同。經(jīng)國內(nèi)學(xué)者驗證，各維度信度系數(shù)為0.67～0.87，信效度較好［17］。（3）趙芳等［18］翻譯和修訂的SPS-6量表：該量表共6個條目，其中：①在過去1個月里，因健康原因，我的工作壓力更加難以調(diào)節(jié)了；②在過去1個月里，因健康原因，我沒法完成工作中難度大的任務(wù)；③在過去1個月里，因健康原因，讓我不能從工作中得到樂趣；④在過去1個月里，因健康原因，我覺得根本不可能開展某些工作任務(wù)；⑤在過去1個月里，盡管健康方面有問題，我仍然能集中精神完成工作；⑥在過去1個月里，盡管健康方面有問題，我仍然覺得精力充沛可以完成所有工作。每個條目采用Likert 5級評分法，其中2個條目反向計分，得分范圍為6～30分，評分越高說明因健康問題所致隱性缺勤越大。隱性缺勤得分以中位數(shù)為截斷點分為高、低隱性缺勤。中文版SPS-6量表的Cronbach's α系數(shù)為0.806［19］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計處理。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；采用多元線性回歸分析職業(yè)倦怠各維度對隱性缺勤得分的影響（α入=0.05，α出=0.10）?？刂破渌嚓P(guān)變量后，采用Logistic回歸分析職業(yè)倦怠對隱性缺勤的影響。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團隊成員基本情況 參與調(diào)查的13 433例成員中，女8 941例（66.56%），男4 492例（33.44%）；年齡21～30歲4 484例（33.38%），31～40歲4 276例（31.83%），41～50歲 3 438例（25.59%），51～60歲1 143例（8.51%），61～65歲92例（0.68%）；其他具體情況見表1。

表1 不同特征家庭醫(yī)生團隊成員的隱性缺勤高檢出率比較〔n（%）〕Table 1 Presenteeism prevalence in family doctor team members by socio-demographic characteristics

2.2 職業(yè)倦怠和隱性缺勤現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠各條目均分為（2.55±1.17）分，情感衰竭維度為（2.48±1.49）分，去人性化維度為（1.89±1.53）分，個人成就感降低維度為（2.47±1.64）分。按照前述職業(yè)倦怠程度劃分標準，2 830例成員被判定為職業(yè)倦怠陰性，陰性檢出率為21.07%；10 603例成員被判定為職業(yè)倦怠陽性，陽性檢出率為78.93%，其中輕度職業(yè)倦怠4 062例（30.24%）；中等職業(yè)倦怠8 290例（61.71%）；高度職業(yè)倦怠1 081例（8.05%）。隱性缺勤平均得分為（15.37±4.21）分。隱性缺勤得分以16分為截斷點，分為高、低隱性缺勤，其中6 219例（46.30%）高隱性缺勤，7 214例（53.70%）低隱性缺勤。

2.3 不同特征家庭醫(yī)生團隊成員的隱性缺勤高檢出率比較 按前述劃分標準將職業(yè)倦怠及其情感衰竭、去人性化和個人成就感降低3個維度分為輕、中、高3個程度，將隱性缺勤得分以中位數(shù)為截斷點，分為高、低2組。結(jié)果顯示：不同性別、年齡、婚姻狀況、月收入、最高學(xué)歷、所在機構(gòu)、平均上下班路上的時間、擇業(yè)主要原因、情感衰竭、去人性化、個人成就感降低和職業(yè)倦怠的團隊成員隱性缺勤高檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同崗位、職稱、編制的團隊成員隱性缺勤高檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 職業(yè)倦怠與隱性缺勤關(guān)系分析

2.4.1 職業(yè)倦怠各維度對隱性缺勤得分影響的多元線性回歸分析 以隱性缺勤得分實際值為因變量，職業(yè)倦怠各維度得分實際值為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，情感衰竭、去人性化和個人成就感降低維度是隱性缺勤總分的影響因素 （P＜0.05），職業(yè)倦怠可預(yù)測隱性缺勤37.6%的變異（見表2）。

表2 職業(yè)倦怠各維度對隱性缺勤得分影響的多元線性回歸分析Table 2 Association of emotional exhaustion，depersonalization，and personal accomplishment （domains of the MBI-GS-C） with presenteeism in family doctor team members

2.4.2 職業(yè)倦怠對隱性缺勤的影響的Logistic回歸分析為探討不同影響因素下隱性缺勤的情況，分別應(yīng)用不同影響因素組合作為自變量，隱性缺勤得分為因變量（賦值：低隱性缺勤=0，高隱性缺勤=1），形成不同的模型進行分析，三分類及以上的自變量均引入啞變量進行分析（見表3）。模型1：在不考慮其他因素的前提下，擬合職業(yè)倦怠對隱性缺勤的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著職業(yè)倦怠程度的增加，隱性缺勤程度越高；其中高度職業(yè)倦怠者隱性缺勤概率是輕度職業(yè)倦怠者的21.04倍（P＜0.05）。在模型1的基礎(chǔ)上加入人口學(xué)特征變量 （性別、年齡、婚姻狀況） 為自變量形成模型2，結(jié)果顯示，職業(yè)倦怠程度對隱性缺勤影響程度稍有上升，但變化不大。在控制了人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟因素 （月收入、最高學(xué)歷、職稱、編制） （模型3）后，與模型1相比，職業(yè)倦怠程度對隱性缺勤影響程度稍有上升，但變化不大；與模型2相比，結(jié)果基本一致。在繼續(xù)加入職業(yè)因素 （崗位、所在機構(gòu)、平均上下班路上的時間、擇業(yè)主要原因） 形成模型4后，與模型3相比，職業(yè)倦怠程度對隱性缺勤影響程度有所下降，但變化不大。

表3 職業(yè)倦怠對隱性缺勤影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the association of job burnout with presenteeism in family doctor team members

3 討論

3.1 重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠情況較嚴重 相關(guān)研究指出，醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)倦怠的發(fā)生率較高［20］。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，79.8%的醫(yī)務(wù)人員反映工作負荷重，認為工作壓力大者達33%，近25%的調(diào)查對象有焦慮和沮喪的感覺，中度抑郁發(fā)生率占24.7%［21］。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)風(fēng)險高、特殊性大，決定了醫(yī)務(wù)工作的高負荷和高壓力，從而導(dǎo)致醫(yī)生成為職業(yè)倦怠的易感和高發(fā)人群。本次調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠陽性檢出率為78.93%，其中輕度職業(yè)倦怠占30.24%，中度職業(yè)倦怠占61.71%，高度職業(yè)倦怠占8.05%。該結(jié)果與上海市閔行區(qū)的家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠陽性檢出率 （79.2%）［22］相當(dāng)，高于山東?。?3］、廣州市［24］和湖北?。?5］基層全科醫(yī)生調(diào)查結(jié)果。情感衰竭與個人成就感降低兩個維度得分較高。職業(yè)倦怠3個維度的平均分低于吳金貴等［26］學(xué)者采用其他類似職業(yè)倦怠工具測量結(jié)果；亦低于黃麗等［17］對上海市8家三級醫(yī)院職工的調(diào)查結(jié)果，但高于陸斯琦［27］對某三級甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果。這些結(jié)果說明重慶市家庭醫(yī)生團隊的職業(yè)倦怠率較高，尤其體現(xiàn)在情感衰竭與個人成就感降低兩個維度。在未來的干預(yù)過程中，應(yīng)預(yù)防中等程度職業(yè)倦怠群體轉(zhuǎn)為高等程度職業(yè)倦怠。

3.2 重慶市家庭醫(yī)生團隊隱性缺勤情況亟待關(guān)注 國外研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護行業(yè)隱性缺勤發(fā)生率為其他職業(yè)群體的 3～4倍［6］。ROSVOLD 等［28］研究認為全科醫(yī)生更容易選擇帶病上班，這很可能與其職業(yè)內(nèi)容的可替代性差，以及受對患者的職業(yè)責(zé)任感約束有關(guān)。有研究指出，隱性缺勤還可能與研究對象的性別、年齡、社會經(jīng)濟地位及受教育程度有關(guān)，同時也與醫(yī)務(wù)人員的工作性質(zhì)（如工作任務(wù)的可替代性）有關(guān)［29-30］。本次研究發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、婚姻狀況、月收入、最高學(xué)歷、所在機構(gòu)、平均上下班路上的時間、擇業(yè)主要原因?qū)﹄[性缺勤高檢出率有影響；但不同崗位、職稱、編制的團隊成員間并無差異。本次調(diào)查亦顯示，重慶市家庭醫(yī)生團隊成員高隱性缺勤發(fā)生率為46.30%。重慶市家庭醫(yī)生團隊成員隱性缺勤發(fā)生率較高，主要原因在于醫(yī)生職業(yè)的特殊性，醫(yī)療工作是高風(fēng)險職業(yè)；其次，家庭醫(yī)生團隊需將患者生命安全和健康放在首位，受職業(yè)道德約束，不得不帶病上班、健康恢復(fù)期工作；再加上醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏、人力資源匱乏和基層醫(yī)療工作任務(wù)繁重等原因，使得家庭醫(yī)生團隊超負荷工作、壓力大、付出獲得不平衡，對其身心健康造成影響，出現(xiàn)高隱性缺勤狀態(tài)。

3.3 職業(yè)倦怠對隱性缺勤的影響 國內(nèi)外許多研究表明，身體不適、帶病上班、失眠、精神壓抑等健康狀況是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)倦怠的主要原因，而醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的發(fā)生會引起其健康生產(chǎn)力受損，即出現(xiàn)隱性缺勤現(xiàn)象［31］。本研究顯示，重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠3個維度對隱性缺勤有一定的正向影響。重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠程度較高時，隱性缺勤現(xiàn)象明顯，隱性缺勤發(fā)生率較高。重慶市家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠的情感衰竭、去人性化和個人成就感降低3個維度得分較高時，團隊成員的隱性缺勤發(fā)生率也越高。

為了避免某些因素對職業(yè)倦怠與隱性缺勤間關(guān)聯(lián)的混雜作用，本調(diào)查選用性別、年齡和婚姻狀況作為人口學(xué)特征變量，選用月收入、學(xué)歷、職稱和編制作為反映社會經(jīng)濟水平的指標，選用崗位、上下班時間、所在機構(gòu)、擇業(yè)主要原因反映成員職業(yè)因素的指標，將其引入Logistic回歸方程以控制混雜因素的影響。結(jié)果顯示，調(diào)整了這些變量后，職業(yè)倦怠與隱性缺勤的關(guān)聯(lián)關(guān)系依然存在，且OR值相對穩(wěn)定。這說明這種關(guān)聯(lián)不因人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟水平指標及職業(yè)因素的調(diào)整而不同或消失。家庭醫(yī)生團隊的職業(yè)倦怠與隱性缺勤存在密切關(guān)聯(lián)，即隨著職業(yè)倦怠程度的提高，隱性缺勤發(fā)生率增大。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊成員的職業(yè)倦怠和隱性缺勤現(xiàn)狀亟待關(guān)注。家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠對隱性缺勤有一定的正向影響。家庭醫(yī)生團隊職業(yè)倦怠程度越嚴重，隱性缺勤發(fā)生率越高。所以醫(yī)院管理者應(yīng)高度重視職業(yè)倦怠和隱性缺勤，認識二者間的聯(lián)系及其負面影響，從而根據(jù)具體情況采取適宜的措施，預(yù)防和控制職業(yè)倦怠和隱性缺勤的發(fā)生，減少其帶來的健康生產(chǎn)力損失。

本研究的局限性：由于時間、人力、物力和財力的限制，本研究僅選取了重慶市593支團隊作為樣本，重慶市三大地區(qū)樣本數(shù)差異較大，因此結(jié)果尚不能在重慶市整個范圍內(nèi)做大范圍的推廣。另外，影響家庭醫(yī)生團隊隱性缺勤的原因十分復(fù)雜，隱性缺勤與職業(yè)倦怠之間的關(guān)聯(lián)還需進一步深入研究。

作者貢獻：蒲川進行文章構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；賀玲玲進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；黃禮平、黃銳進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理；白鈞琪、劉茜進行結(jié)果的分析與解釋、論文修訂；何雨芯負責(zé)英文修訂。

本文無利益沖突。