趙麗麗，王 鑫△，崔嬿嬿

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1．外科重癥監(jiān)護(hù)室;2．重癥醫(yī)學(xué)部,河南鄭州 450052

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是肝移植術(shù)后相關(guān)治療中最常見(jiàn)的治療手段之一，是進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的重要途徑[1]，但隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)也越來(lái)越多。肝移植術(shù)后感染可能會(huì)導(dǎo)致肝移植手術(shù)失敗，甚至可能造成患者術(shù)后死亡。有研究表明，肝移植術(shù)后受體死亡原因中，有50%～90%的死因與感染有關(guān)[2]。目前，臨床上主要是通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌意識(shí)，規(guī)范無(wú)菌操作，預(yù)防和控制CRBSI，降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]，但這些措施不能從根本上降低CRBSI的發(fā)生率。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)屬于前瞻性、預(yù)見(jiàn)式的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，是一種實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過(guò)系統(tǒng)地對(duì)重要環(huán)節(jié)或流程存在的失效模式進(jìn)行原因分析與持續(xù)改進(jìn)，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量[4]。目前，HFMEA管理已經(jīng)應(yīng)用于預(yù)防患者跌倒、用藥安全及針刺傷等方面[5-7]，而在肝移植患者CVC中的應(yīng)用很少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本課題組應(yīng)用HFMEA管理對(duì)肝移植患者CVC的維護(hù)流程進(jìn)行評(píng)估、分析，關(guān)注缺陷，以期降低肝移植患者CRBSI發(fā)生率，保證患者安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月在本院外科重癥監(jiān)護(hù)室行肝移植且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者180例作為研究對(duì)象,根據(jù)HFMEA模式實(shí)施情況分為兩組，2019年1～8月為對(duì)照組(n=90)，2019年9月至2020年3月為試驗(yàn)組(n=90)。對(duì)照組流失1例，最終納入89例；試驗(yàn)組流失2例，最終納入88例。試驗(yàn)組男47例，占53.41%，女41例，占46.59%；對(duì)照組男40例，占44.94%，女49例，占55.06%。對(duì)照組和試驗(yàn)組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。比較實(shí)施HFMEA管理前后危機(jī)值、CRBSI發(fā)生率和護(hù)士對(duì)實(shí)施HFMEA管理的評(píng)價(jià)情況。對(duì)照組患者給予常規(guī)CVC維護(hù)；試驗(yàn)組根據(jù)HFMEA管理的步驟，成立研究小組，繪制并分析CVC相關(guān)操作流程，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法討論確定流程中可能會(huì)發(fā)生的失效模式，針對(duì)不安全因素，制訂改善措施。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者首次行肝移植，中心靜脈置管時(shí)一次性穿刺成功；(2)中心靜脈置管環(huán)境一致，均于肝移植術(shù)前在手術(shù)室進(jìn)行穿刺；(3)中心靜脈置管留置時(shí)間≥48 h。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入科時(shí)患者已置有CVC；(2)中心靜脈置管前患者已出現(xiàn)血源性感染；(3)中心靜脈置管時(shí)間<48 h；(4)多次出入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者；(5)資料不全的患者。

1.3方法

1.3.1試驗(yàn)組干預(yù)過(guò)程 (1)團(tuán)隊(duì)組建：與課題有關(guān)的專業(yè)人員組成項(xiàng)目研究小組，其中包括醫(yī)院感染專家1人、置管醫(yī)師1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理骨干4人、感染控制護(hù)士1人、課題研究者2人等。項(xiàng)目小組成員學(xué)歷分布：博士研究生2名，碩士研究生4名，本科生4名；職稱分布：主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師1名。項(xiàng)目組成員接受 HFMEA管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，應(yīng)用HFMEA管理步驟，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室肝移植患者中心靜脈置管、維護(hù)及移除流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。(2)明確CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯的局部和全身感染癥狀，導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)呈陽(yáng)性(≥15 cfu)或定量培養(yǎng)呈陽(yáng)性(≥1 000 cfu)，外周靜脈血培養(yǎng)出與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)一致的病原菌(需達(dá)到菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)完全一致);②經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血定量培養(yǎng)，導(dǎo)管血的菌落計(jì)數(shù)達(dá)外周血的5倍以上;③經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血定性培養(yǎng)，二者血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(導(dǎo)管血-外周血)≥2 h,符合上述任意一點(diǎn)即可診斷為CRBSI[8]。(3)確定研究主題：本次 HFMEA管理項(xiàng)目主題由研究小組成員遵照目標(biāo)量化及可實(shí)現(xiàn)的原則共同討論決定，即以降低CRBSI發(fā)生率為最終目的。(4)繪制CVC維護(hù)流程圖：將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開(kāi)，通過(guò)項(xiàng)目組成員討論，把整個(gè)流程定義為4個(gè)步驟，分別為評(píng)估、置管、維護(hù)和導(dǎo)管拔除。每個(gè)一級(jí)流程均有不同的子流程。評(píng)估流程的子流程有置管時(shí)間、置管醫(yī)生、穿刺部位的選擇；置管流程的子流程有置管用物和無(wú)菌區(qū)域、置管技能和穿無(wú)菌衣等；維護(hù)流程的子流程有更換敷料、沖管及封管等；導(dǎo)管拔除流程的子流程有評(píng)估及壓迫時(shí)間等。(5)找出潛在失效模式:團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因。對(duì)流程中的每一個(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式，然后針對(duì)列出的每個(gè)失效模式，找出所有可能的原因。(6)計(jì)算危急值：危急值包括發(fā)生頻度(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)和嚴(yán)重程度(S3個(gè)因子，每個(gè)因子1～10分,根據(jù)發(fā)生的可能性，1分表示“非常不可能發(fā)生”,10表示“非常可能發(fā)生”。O、D、S 3個(gè)因子的數(shù)值相乘,即為危急值。 危急值最低分1分(1×1×1=1分),最高分1 000 分(10×10×10=1 000 分)[9]。(7)制訂改進(jìn)措施:危急值高的失效模式是最需要改善的部分，應(yīng)該列在最先考慮；危急值低的失效模式對(duì)流程的影響小，應(yīng)該列在最后考慮。團(tuán)隊(duì)找出危急值排名前6位的失效模式，并針對(duì)造成失效模式的主要原因制訂改進(jìn)措施。試驗(yàn)組自行設(shè)計(jì)導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范評(píng)價(jià)表,其主要內(nèi)容包括“CVC維護(hù)效率和質(zhì)量得到提高、降低CVC有關(guān)并發(fā)癥、護(hù)士CVC維護(hù)技能標(biāo)準(zhǔn)化和促進(jìn)CVC維護(hù)規(guī)范”4項(xiàng),每一項(xiàng)設(shè)定分為非常認(rèn)可、認(rèn)可、沒(méi)有意見(jiàn)、不認(rèn)可及非常不認(rèn)可,對(duì)這5個(gè)選項(xiàng)分別設(shè)定5、4、3、2、1分。在實(shí)施HFMEA管理模式前后，由非課題組成員就表格的填寫(xiě)要求向?qū)Ч芫S護(hù)護(hù)士講解，并向護(hù)士發(fā)放評(píng)價(jià)表。

1.3.2對(duì)照組干預(yù)過(guò)程 給予患者常規(guī)CVC維護(hù)：(1)交接班時(shí)評(píng)估CVC是否通暢，敷貼是否清潔，是否更換敷料，并填寫(xiě)評(píng)估單；(2)交接班按時(shí)沖管，保持導(dǎo)管通暢，保持導(dǎo)管連接端口清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換;(3)遵循無(wú)菌原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；(4)置管時(shí)使用最大的無(wú)菌屏障，使用的醫(yī)療器械、器具等必須達(dá)到無(wú)菌水平；(5)成人中心靜脈置管時(shí)，首選鎖骨下靜脈穿刺；(6)應(yīng)每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管；(7)覆蓋穿刺點(diǎn)的敷料選用透明的透氣性好的無(wú)菌敷料，對(duì)于高熱、容易出汗、穿刺點(diǎn)有血液滲出的患者穿刺點(diǎn)應(yīng)選用無(wú)菌紗布；(8)懷疑發(fā)生CRBSI時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管；(9)更換敷貼的次數(shù)為每周2次，一旦發(fā)現(xiàn)敷貼有潮濕或松脫時(shí)應(yīng)立即更換；(10)接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格洗手。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)防CRBSI流程改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)因素HFMEA危機(jī)值比較 實(shí)施HFMEA管理整個(gè)導(dǎo)管留置過(guò)程的危機(jī)值由2 206分降至732分，危機(jī)值下降率為66.8%，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者預(yù)防CRBSI流程改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)因素HFMEA危機(jī)值比較(分)

2.2兩組患者CRBSI發(fā)生率比較 試驗(yàn)組88例患者中有2例發(fā)生CRBSI，占觀察人數(shù)的2.3%，對(duì)照組89例患者中有9例發(fā)生CRBSI，占觀察人數(shù)的10.1%，兩組患者CRBSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士對(duì)實(shí)施HFMEA管理的評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士對(duì)實(shí)施HFMEA管理后,對(duì)導(dǎo)管維護(hù)管理評(píng)價(jià)中CVC維護(hù)效率和質(zhì)量的提高、降低CVC有關(guān)并發(fā)癥、護(hù)士的導(dǎo)管維護(hù)技能標(biāo)準(zhǔn)化、促進(jìn)CVC維護(hù)規(guī)范方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士對(duì)實(shí)施HFMEA管理的評(píng)價(jià)分)

3 討 論

3.1實(shí)施HFMEA管理可降低危急值 危急值可以幫助找出預(yù)防肝移植患者CVC感染中需要優(yōu)先注意的問(wèn)題，危急值高的失效模式是流程中最需要改善的部分；危急值低的失效模式即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮。本研究通過(guò)應(yīng)用HFMEA管理預(yù)防肝移植患者CVC感染項(xiàng)目中進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)防范管理，首先確定了目標(biāo)，即降低感染率，利用計(jì)算危急值的前后下降值進(jìn)行效果對(duì)比，對(duì)流程中的每一個(gè)步驟均進(jìn)行細(xì)致分析，尋找可能造成的后果，逐一進(jìn)行分析評(píng)估，并計(jì)算失效模式的危急值，選出最先需要改善的失效模式，制訂有效可行的改進(jìn)措施，并付諸實(shí)施和跟蹤控制措施的實(shí)施情況，進(jìn)行下一步改善，使整個(gè)導(dǎo)管留置過(guò)程的危急值由2 206分降至732分，危急值下降率為66.8%，有效降低了CVC的感染率。

3.2應(yīng)用HFMEA管理模式可降低肝移植患者中心靜脈CRBSI的風(fēng)險(xiǎn) 肝移植術(shù)后感染是肝移植失敗的主要原因[10],而且在所有的器官移植中,肝移植術(shù)后感染發(fā)生率最高[11]。中心靜脈置管是常規(guī)肝移植術(shù)不可缺少的臨床工具,其在術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)提供不同的功能,如輸血、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。中心靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥有血管受損、血栓形成及感染等,其中以中心靜脈CRBSI問(wèn)題最嚴(yán)重,占所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染的90%。CRBSI一旦發(fā)生,不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用,而且還會(huì)增加病死率,所以預(yù)防CRBSI的發(fā)生尤為重要。本研究為了達(dá)到預(yù)防和控制中心靜脈CRBSI的目的,依據(jù)HFMEA管理步驟成立了課題研究小組，在討論會(huì)上小組成員依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，以導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的高危因素為中心，利用“頭腦風(fēng)暴法”展開(kāi)深入討論,對(duì)CVC維護(hù)流程進(jìn)行分析,討論得出需要采取改進(jìn)措施的失效模式，分析失效模式發(fā)生的原因，由此制訂改進(jìn)措施。通過(guò)改進(jìn)措施和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施,與改進(jìn)前相比，危機(jī)值明顯降低,進(jìn)一步完善了中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程，CRBSI發(fā)生率明顯降低。

3.3應(yīng)用HFMEA管理改善導(dǎo)管維護(hù)流程得到護(hù)士的充分肯定 HFMEA管理實(shí)施前,在導(dǎo)管維護(hù)流程中，對(duì)置管患者的跟蹤觀察、無(wú)菌操作理念等容易被護(hù)理人員忽視。應(yīng)用HFMEA管理模式，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)原有的導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行討論分析，共同找出導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的關(guān)鍵失效模式，針對(duì)失效模式發(fā)生的原因制訂改進(jìn)措施，進(jìn)一步優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)流程。改進(jìn)后的導(dǎo)管維護(hù)流程使護(hù)理人員在操作中開(kāi)始重視對(duì)患者的跟蹤觀察、增強(qiáng)了無(wú)菌意識(shí)，使無(wú)菌操作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士認(rèn)為,在導(dǎo)管維護(hù)流程中應(yīng)用HFMEA管理模式是行之有效的，將操作流程中關(guān)鍵的失效模式發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，優(yōu)化后的操作流程在臨床上切實(shí)可行,充分發(fā)揚(yáng)了對(duì)患者的人文關(guān)懷精神，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念。在導(dǎo)管維護(hù)流程中，通過(guò)實(shí)施HFMEA管理,從宏觀角度對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)控，降低了由于主觀個(gè)人因素而導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)了護(hù)理人員導(dǎo)管護(hù)理安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，并最大限度保障患者的帶管安全；同時(shí),對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)操作的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,使整個(gè)流程更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

本課題擬應(yīng)用HFMEA的管理模式研究對(duì)肝移植患者CRBIS的預(yù)防和控制，對(duì)肝移植患者的CVC維護(hù)流程進(jìn)行全面分析，找出潛在失效模式，執(zhí)行危害評(píng)分。評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)操作步驟，依據(jù)現(xiàn)行衛(wèi)生政策規(guī)范及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂針對(duì)性的改進(jìn)措施，在臨床上予以實(shí)施并評(píng)價(jià)，從而建立標(biāo)準(zhǔn)化的CVC維護(hù)流程，降低CRBSI的發(fā)生率，最終實(shí)現(xiàn)CVC相關(guān)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證患者安全。