呂海榮，唐 樂

西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.護理部，陜西西安 710004

根據(jù)2010年國際泌尿婦科學會和國際尿控協(xié)會共同制定并發(fā)表的女性盆底功能障礙(PFD)標準，PDF是各種原因?qū)е屡枨恢С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，表現(xiàn)為各種不同癥狀，包括尿失禁、膀胱過度活動癥、大便失禁、盆腔器官脫垂及性功能障礙[1]。據(jù)報道，PFD患病率占女性總?cè)丝诘?0%～60%，已成為突出的社會公共衛(wèi)生問題[2]。PFD的病因尚不清楚，生育是公認的一項主要危險因素[3]。會陰側(cè)切術(shù)是臨床常用的助產(chǎn)方法，可縮短產(chǎn)程、防止胎兒窘迫及會陰結(jié)構(gòu)嚴重撕裂，但會陰側(cè)切可損傷盆底支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)，是女性盆底功能障礙的重要危險因素[4]。有研究認為，選擇性剖宮產(chǎn)因不存在陰道自然分娩所致的盆底損傷，因而被認為可對盆底功能起到保護作用[5]。本研究通過測量初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌的肌力，評估不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月1日至8月31日來本院分娩且產(chǎn)后6～8周來院復(fù)查的477例初產(chǎn)婦作為研究對象，分為經(jīng)陰道分娩會陰側(cè)切組(134例)、經(jīng)陰道分娩非會陰側(cè)切組(189例)和剖宮產(chǎn)組(154例)。初產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均(29.19.±3.30)歲；懷孕天數(shù)259～294 d，平均(278.91±7.28)d；新生兒體質(zhì)量2 500～4 000 g，平均(3 348.67±317.56)g；平均產(chǎn)時/術(shù)中出血(245.72±77.06)mL。3組初產(chǎn)婦年齡、新生兒體質(zhì)量、懷孕時間、產(chǎn)時/術(shù)中出血等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較[M(P25～P75)]

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)自愿參與本研究；(2)單胎、頭先露，足月孕分娩的初產(chǎn)婦；(3)無盆腔手術(shù)史；(4)無長期便秘或慢性咳嗽史；(5)無妊娠合并癥；(6)既往無泌尿系統(tǒng)感染及腎臟病史；(7)孕前無尿失禁及盆腔臟器脫垂；(8)無精神疾??；(9)新生兒體質(zhì)量2 500～4 000 g；(10)自發(fā)性分娩。

1.2.2排除標準 (1)早產(chǎn)、雙胎；(2)合并分娩并發(fā)癥；(3)有婦科腫瘤手術(shù)史；(4)分娩前存在盆底功能異常；(5)產(chǎn)程中使用催產(chǎn)藥物。

1.3研究方法 本研究對盆底肌肌力的檢測采用加拿大Thoght technology盆底康復(fù)生物刺激反饋儀SA9800，由加拿大TT公司生產(chǎn)；陰道電極由南京偉思瑞翼電子科技有限公司生產(chǎn)。初產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周在本院產(chǎn)后康復(fù)科門診復(fù)診，行常規(guī)婦科檢查后，再行盆底肌肌力檢測，囑初產(chǎn)婦平躺于檢查床上，涂抹陰道潤滑劑潤滑陰道電極，把陰道電極動作輕柔地放進初產(chǎn)婦陰道內(nèi)并調(diào)整盆底康復(fù)生物刺激反饋儀中Glazer評估程序，描記初產(chǎn)婦5個階段的盆底肌電活動信號。采用同一臺檢測儀器對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能進行檢測，以減小儀器檢查時造成的不必要誤差。有505例初產(chǎn)婦參與了本研究，因存在數(shù)據(jù)不齊的有28份，視為無效問卷，不進行數(shù)據(jù)錄入，共獲得有效問卷477份，有效收回率為94.5%。本研究所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書，所有研究記錄資料均進行二次核對后妥善保存，所有記錄人員均為專業(yè)人員。

1.4觀察指標 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周的盆底表面肌電Glazer評估標準值。(1)前后靜息階段：測試肌肉放松能力，為2～4 μV，>4 μV提示肌肉可能存在過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導(dǎo)致性交疼痛、尿潴留、膀胱痛、外陰痛、便秘等癥狀。(2)快肌(Ⅱ類肌)測試階段：測試快肌肌力和反應(yīng)速度，為35～45 μV，<35 μV提示肌力不足，可引起壓力性尿失禁、性高潮障礙、大便失禁等癥狀。(3)慢肌(Ⅰ類肌)測試階段：測試慢肌肌力和收縮穩(wěn)定性，為30～40 μV，肌力不足及穩(wěn)定性差可引起器官膨出或脫垂、陰道松弛、性冷淡、反復(fù)泌尿生殖道感染等。(4)耐力測試階段：測試慢肌的肌力，為25～35 μV，反映慢肌的肌力較差，容易疲勞；<25 μV可引起盆腔疼痛、陰道松弛等癥狀。

2 結(jié) 果

2.13組初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力比較 3組初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底快肌肌力、前靜息肌力、慢肌肌力和后靜息肌力異常率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；混合肌力異常率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力比較[n(%)]

2.2不同第2產(chǎn)程時間的陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力比較 本研究323例初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，不同第2產(chǎn)程時間的初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期混合肌力、快肌肌力、前靜息肌力、慢肌肌力和后靜息肌力異常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同第2產(chǎn)程時間的陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力異常率比較[n(%)]

2.3不同會陰裂傷程度與會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦盆底肌肌力比較 323例陰道分娩的初產(chǎn)婦中，不同會陰裂傷程度的初產(chǎn)婦混合肌力、前靜息肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而不同會陰裂傷程度的初產(chǎn)婦快肌肌力、慢肌肌力和后靜息肌力異常率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同會陰裂傷程度與會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力異常率比較[n(%)]

2.4是否使用產(chǎn)鉗的初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力比較 使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)與未使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的初產(chǎn)婦混合肌力、快肌肌力、前靜息肌力、慢肌肌力、后靜息肌力異常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 是否使用產(chǎn)鉗的初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力比較[n(%)]

3 討 論

3.1剖宮產(chǎn)組會陰前、后靜息肌力異常率均明顯高于陰道分娩組 剖宮產(chǎn)時胎兒不需要通過陰道，避免了對盆底軟組織的損傷，盆底軟組織損傷發(fā)病率較陰道自然分娩低[6]。SINDHWANI等[7]研究發(fā)現(xiàn)，若在妊娠前將PFD納入分析，剖宮產(chǎn)僅對壓力性尿失禁起保護作用。周志春等[8]在了解不同分娩方式對盆底肌肉的影響時發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)易造成盆底肌肉過度活動，而陰道分娩更易造成盆底慢肌損傷。前、后靜息肌力異常表明盆底肌肉過度活動，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導(dǎo)致性交痛、尿潴留、膀胱痛、外陰痛、便秘等。說明剖宮產(chǎn)并不能對盆底功能障礙起保護作用，因此，臨床上應(yīng)降低非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2會陰側(cè)切初產(chǎn)婦近期盆底肌后靜息肌力、快肌肌力和慢肌肌力異常率均高于會陰Ⅰ度裂傷者 本研究結(jié)果顯示，會陰側(cè)切初產(chǎn)婦近期盆底肌后靜息肌力、快肌肌力和慢肌肌力異常率均高于會陰Ⅰ度裂傷者。會陰側(cè)切術(shù)主要切斷了會陰深橫肌、恥骨尾骨肌和球海綿體肌，是臨床常用的助產(chǎn)方法，可縮短產(chǎn)程、防止胎兒窘迫及會陰結(jié)構(gòu)嚴重撕裂。會陰側(cè)切增加了產(chǎn)后會陰疼痛和水腫、出血、血腫及感染的發(fā)生率，產(chǎn)后傷口愈合不良可能會導(dǎo)致陰道口過緊、不對稱或瘢痕等，并且可能會導(dǎo)致產(chǎn)后性交困難[9]。會陰側(cè)切對嚴重撕裂傷的發(fā)生無保護作用[10]。國外學者在評估陰道分娩中嚴重會陰裂傷的發(fā)生及其與易感的臨床和產(chǎn)科因素的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，嚴重會陰裂傷與手術(shù)分娩、初產(chǎn)、胎齡、硬膜外麻醉有關(guān)[11]?？旒〖×ο陆悼梢鹦怨δ苷系K、張力性尿失禁；慢肌肌力下降可引起盆腔臟器脫垂、陰道松弛、性冷淡、反復(fù)泌尿生殖道感染等；慢肌肌力下降可引起盆腔疼痛、陰道松弛。因此，臨床上應(yīng)避免常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)，從而降低女性盆底肌力異常的發(fā)生率。

3.3第2產(chǎn)程時間長短、是否使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)對初產(chǎn)婦近期盆底肌肌力無明顯影響 本研究結(jié)果顯示，第2產(chǎn)程時間長短對盆底肌肌力無明顯影響。有研究顯示，推遲用力或立即用力在會陰側(cè)切率、會陰裂傷率、新生兒窒息率和新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護病房的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[9]。2項Meta分析指出，推遲用力1～2 h，可延長第2產(chǎn)程大約1 h，但可減少產(chǎn)婦20 min的屏氣用力[12]。助產(chǎn)士在第2產(chǎn)程早期可不主張宮口開全時立即用力，指導(dǎo)初產(chǎn)婦宮口開全時短暫休息，可以促進初產(chǎn)婦體力恢復(fù)。待初產(chǎn)婦自覺便意時，遵從初產(chǎn)婦意愿，指導(dǎo)其采用側(cè)臥位、手膝位、坐位分娩。產(chǎn)程中直立體位可以加強子宮收縮，并且由于胎頭重力的關(guān)系，加速胎頭下降，產(chǎn)程加速。直立體位還可以改善胎心異常，減少人為干預(yù)。第2產(chǎn)程側(cè)臥位助產(chǎn)可提高陰道自然分娩率，降低會陰側(cè)切率[13]。因此，產(chǎn)程中在胎心良好的情況下，應(yīng)給予產(chǎn)婦更多的耐心，協(xié)助產(chǎn)婦采用自由體位分娩，減少人為干預(yù)。PEREIRA等[14]研究發(fā)現(xiàn)，使用產(chǎn)鉗對恥骨尾骨肌和肛門括約肌的病變發(fā)生率增加了6倍。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)對于初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力的影響與未使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),原因可能與本研究中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)率相對較低，樣本量較少有關(guān)。

3.4研究局限性 本研究僅對幾種不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底肌肌力的影響進行研究，未對經(jīng)產(chǎn)婦盆底肌肌力進行研究，并且沒有對初產(chǎn)婦遠期盆底功能進行研究。因此，需要更多的研究來調(diào)查不同分娩方式對初產(chǎn)婦盆底肌肌力的影響，未來的研究將豐富本研究結(jié)果，以改善產(chǎn)婦分娩期的護理措施，提供更符合產(chǎn)婦需求的醫(yī)療措施。

綜上所述，臨床上產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)改進助產(chǎn)技術(shù)，鼓勵產(chǎn)婦選擇自由體位分娩，減少會陰側(cè)切，減少無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)，為產(chǎn)婦提供一個安全、自然的分娩過程。