賀 蕾,李 揚(yáng)

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院南院手術(shù)麻醉科,陜西銅川 727100；2.陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710068

腰椎間盤突出癥(LDH)為脊柱外科常見的疾病，一些下腰痛、腰腿痛的發(fā)生很大原因是因?yàn)長DH所致，因此，對LDH的治療也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。對LDH的治療，常規(guī)是采取保守治療的方式，而保守治療療效往往不明顯，容易導(dǎo)致疼痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，采取神經(jīng)阻滯治療對于緩解疼痛及改善癥狀有一定的效果，主要是LDH所引起的神經(jīng)根癥狀是突出髓核組織壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根缺血水腫，髓核物質(zhì)同神經(jīng)根接觸后可引起炎癥[2]。關(guān)于具體采取何種神經(jīng)阻滯方式對LDH的治療效果滿意尚存在爭議[3]。本研究比較兩種神經(jīng)阻滯方法對LDH治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取銅川市人民醫(yī)院2019年1月至2020年2月收治的80例LDH患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組和神經(jīng)刺激儀組。超聲組40例，男25例，女15例；年齡25～68歲，平均(45.2±1.5)歲；病程3～15個月，平均(9.5±1.4)個月。神經(jīng)刺激儀組40例，男23例，女17例；年齡23～68歲，平均(44.9±1.5)歲；病程4～15個月，平均(9.8±1.4)個月。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《常見病康復(fù)診療規(guī)范——腰椎間盤突出癥康復(fù)規(guī)范管理與分級診療》[4]關(guān)于LDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴下肢放射性麻痛；腰椎的活動明顯受限，活動受限以腰部為主，在椎旁肌及棘突部位存在明顯壓痛，伴或不伴下肢放射樣疼痛；股神經(jīng)穿刺或直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果為陽性；體格檢查髕腱、跟腱反射性減弱，下肢相關(guān)皮膚神經(jīng)階段分布區(qū)存在遲鈍，下肢肌力明顯減弱；經(jīng)MRI檢查存在椎間盤突出。

1.3納入和排出標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)明顯腰痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木等典型癥狀的患者；(2)經(jīng)保守治療癥狀未見明顯改善的患者；(3)具備完整的臨床資料并且有正常認(rèn)知及交流溝通能力的患者；(4)患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)銅川市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往存在手術(shù)治療史的患者；(2)合并風(fēng)濕性疾病及脊柱結(jié)核的患者；(3)合并凝血功能障礙及局部感染的患者；(4)存在明顯腰椎管、側(cè)隱窩狹窄的患者。

1.4治療方法 (1)超聲組主要采取超聲定位下選擇性神經(jīng)根阻滯方式治療，具體方法如下：輔助患者健側(cè)臥位，術(shù)前依據(jù)CT檢查結(jié)果預(yù)判可能的責(zé)任神經(jīng)根節(jié)段層面，選擇美國GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3～6 MHz，保持凸陣探頭同脊柱縱軸平行，依據(jù)腰椎棘突確定突出節(jié)段部位，探頭行軸位掃描獲得棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，定位椎間孔探頭縱軸，行矢狀位發(fā)現(xiàn)橫突可沿中線稍加移動探頭，直到觀察到關(guān)節(jié)突邊緣，沿探頭縱軸做直線，軸位掃描直線同矢狀位掃描直線交點(diǎn)即是穿刺點(diǎn)。在穿刺點(diǎn)周圍15 cm位置應(yīng)用聚維酮碘進(jìn)行消毒處理，應(yīng)用1%的鹽酸利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格10 mL：0.2 g)做局部麻醉，采用一次性使用神經(jīng)阻滯針(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，型號SN-S，規(guī)格0.7)沿定位點(diǎn)以垂直方式進(jìn)針，刺激時頻率1 Hz，刺激電流1.0 mA，阻滯針接近相應(yīng)椎間孔，觀察相應(yīng)神經(jīng)根對應(yīng)下肢所支配的特定肌肉存在明顯運(yùn)動，可將刺激電流調(diào)整到0.4 mA，之后對針尖位置進(jìn)行調(diào)整，直至肌肉有明顯運(yùn)動，回抽無血注射3 mL復(fù)方倍他米松注射液、1%鹽酸利多卡因注射液、生理鹽水。(2)神經(jīng)刺激儀組采取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療，操作如下：選擇B.Braun Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激儀及D 100 nm神經(jīng)阻滯穿刺針穿刺，消炎鎮(zhèn)痛液為復(fù)方倍他米松注射液、1%鹽酸利多卡因注射液及生理鹽水。經(jīng)腰叢神經(jīng)阻滯，主要是取患者屈膝收腹側(cè)臥位，保持患側(cè)向上，選取髂前上棘、脊柱棘突連線處交點(diǎn)，朝阻滯側(cè)一旁開出4 cm。皮膚消毒鋪巾后用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，垂直進(jìn)入后尋找到第4腰椎橫突，遇橫突向頭側(cè)、尾側(cè)進(jìn)入1～2 cm，穿刺針碰到第4腰椎橫突朝頭側(cè)、尾側(cè)進(jìn)針尋找腰叢神經(jīng)，直到股四頭肌震顫，提示針尖接近腰叢，將神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)節(jié)至0.2～0.3 mA，若股四頭肌仍舊震顫再回抽無血及腦脊液，將配好的消炎鎮(zhèn)痛藥3 mL(復(fù)方倍他米松注射液、1%鹽酸利多卡因注射液、生理鹽水)注入。

1.5觀察指標(biāo) (1)兩組患者均在治療前、治療1個月后、治療3個月后及治療6個月后進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評估，采用視覺模擬評分(VAS評分)評價疼痛程度。VAS評分為0～10分，其中0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。VAS評分主要是讓患者根據(jù)自身主訴對應(yīng)相應(yīng)的數(shù)值。(2)治療前與治療1、3、6個月后均采用Oswestry殘障指數(shù)(ODI)評價患者腰椎功能情況，分值越低代表腰椎功能越好。(3)比較兩組患者一次性穿刺成功率。(4)兩組患者均在術(shù)后1個月進(jìn)行療效評估，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]。完全恢復(fù)：疼痛癥狀消失，腰部活動正常，VAS評分≤1分；顯效：疼痛明顯減輕，腰部活動接近正常，VAS評分≤3分；有效：疼痛癥狀減輕，腰部活動部分受限，VAS評分仍大于3分；無效：未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療1、3、6個月后VAS評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但是兩組患者治療前后不同時間點(diǎn)組間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.2兩組患者ODI評分比較 兩組患者治療前ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1、3、6個月后ODI評分均較治療前降低，且神經(jīng)刺激儀組患者治療后不同時間點(diǎn)ODI評分均明顯低于超聲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ODI評分比較分)

2.3兩組患者一次性穿刺成功率比較 超聲組患者一次性穿刺成功率明顯高于神經(jīng)刺激儀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165,P=0.023)，見表3。

表3 兩組患者一次性穿刺成功率比較

2.4兩組患者治療效果比較 超聲組患者總有效率與神經(jīng)刺激儀組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.556)，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

LDH是常見的腰椎退行性病變，該病好發(fā)于老年、青少年及從事跳高、跳遠(yuǎn)等運(yùn)動員群體，病變主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木等，癥狀嚴(yán)重并反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時引起明顯不適，嚴(yán)重影響患者身心健康[6-8]。關(guān)于LDH的發(fā)病機(jī)制，目前有比較一致的意見，多數(shù)認(rèn)為是腰椎間盤纖維環(huán)撕裂、髓核突出，引起腰椎神經(jīng)根壓迫，在對疾病的治療上通常是選擇保守治療，但實(shí)際發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者常存在經(jīng)保守治療效果不佳的情況，因此往往需要應(yīng)用更加有效的治療方式[9]。神經(jīng)阻滯就是一種有效的治療手段，該治療方式屬于經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，主要是將局部麻醉藥物、皮質(zhì)類固醇注射至受到累及的神經(jīng)根周圍或硬膜外，這種治療方式具有安全有效的特點(diǎn)，其作用機(jī)制是局部麻醉藥物可阻止疼痛傳入及傳出，而皮質(zhì)類固醇則能有效抑制促炎物質(zhì)合成[10]。

神經(jīng)阻滯治療LDH包括超聲定位下選擇性神經(jīng)根阻滯與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯這兩種新型及有效的手段，其中超聲定位下的方式是指利用超聲影像技術(shù)輔助穿刺，在這種穿刺手段下可減少注射容量與用藥劑量，并且在超聲引導(dǎo)下也可清晰觀察到神經(jīng)根，有助于提高一次性穿刺成功率，并讓注射的局部麻醉藥物和皮質(zhì)醇類固醇精準(zhǔn)集中在病變椎間隙，有效緩解腰椎疼痛[11]。而神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)方式則是以誘發(fā)所觸及的周圍神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)分支肌肉收縮為客觀指標(biāo)，因是客觀指標(biāo)定位，不需要患者表述異常感覺，對解剖不清、無法獲得異常感覺、精神緊張及不合作的患者也能準(zhǔn)確操作，患者舒適度可大大提高。在穿刺針的應(yīng)用上采用的是Stimuplex穿刺針，這種穿刺針屬于絕緣針，僅針尖部位為非絕緣材料，這樣可以實(shí)施精準(zhǔn)定位并引起神經(jīng)定位，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，且針尖與神經(jīng)距離較近，需引起肌肉收縮或反應(yīng)電流較低。因此，臨床一般是用1 mA的電流來引起肌肉收縮，這樣可減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險，在注藥上分次進(jìn)行，這樣可在取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時更明顯地促進(jìn)腰椎功能改善[12-13]。

本研究比較了不同神經(jīng)阻滯方式對LDH的治療效果，結(jié)果顯示，兩組患者治療后VAS評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者治療前后不同時間點(diǎn)組間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者近期治療總有效率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采取不同的神經(jīng)阻滯方式對緩解LDH患者的疼痛均有良好的效果，且近期療效類似。分析原因是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下的阻滯方式和神經(jīng)刺激儀的阻滯方式均可將消炎鎮(zhèn)痛藥物注入到病變部位，讓藥物可在該部位發(fā)揮作用，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛及治療效果。兩組患者治療1、3、6個月后ODI評分均較治療前降低，且神經(jīng)刺激儀組患者治療后各時間點(diǎn)的ODI評分均明顯低于超聲組，提示神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯方式治療對改善LDH近、遠(yuǎn)期腰椎功能的效果更好，主要是因?yàn)樯窠?jīng)刺激儀引導(dǎo)方式定位更為精準(zhǔn)，阻滯準(zhǔn)確性也提高，且使用的小電流刺激影響神經(jīng)較小，這樣對腰椎功能的改善具有良好的效果[14]。超聲組患者一次性穿刺成功率高于神經(jīng)刺激儀組，分析原因是因?yàn)槌曇龑?dǎo)的方式可以讓操作人員直觀地觀察穿刺操作，在進(jìn)針過程中可隨時調(diào)整及移位，這樣便于有效進(jìn)行穿刺。神經(jīng)刺激儀雖然在穿刺成功率上較傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯提高，然而具體操作上對操作人員的臨床實(shí)踐要求較高，患者存在精神緊張及不合作的情況，也可能出現(xiàn)穿刺失敗的問題，反復(fù)穿刺可能引起極大不適[15]。

綜上所述，采取超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的方式均可取得良好的鎮(zhèn)痛及治療效果，而在對腰椎功能的改善方面，采取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯效果更佳，超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯一次性穿刺成功率更高。因此，臨床上需根據(jù)患者的實(shí)際需求采取合適的神經(jīng)阻滯方式治療。