龔 燕，陳 鎮(zhèn)

1.四川省綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽 621100； 2.陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院消化科，陜西西安 710068

急性胰腺炎(AP)屬于消化系統(tǒng)急癥，臨床常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、嚴(yán)重低容量血癥[1-3]。隨著病情的進(jìn)展，血容量進(jìn)一步減少，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)為滿足心、腦等重要臟器的灌注，造成胃腸道等低灌注，并且合并炎性反應(yīng)，常導(dǎo)致腸黏膜通透性增高。尿乳果糖/甘露醇(L/M)是檢測(cè)腸黏膜通透性的常用指標(biāo)，其水平的波動(dòng)能反映腸黏膜通透性的改變[4-5]。有研究顯示，腸黏膜通透性提高可加重AP患者的炎性反應(yīng)，引起腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致菌血癥等，但對(duì)AP終點(diǎn)事件影響的研究尚較少[6-7]。本研究收集2017年1月至2019年10月綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的56例AP患者的臨床資料，分析尿L/M水平對(duì)AP預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的56例AP患者相關(guān)臨床資料，根據(jù)其入院24 h內(nèi)測(cè)定的尿L/M水平分為尿L/M升高組(n=31)和尿L/M正常組(n=25)。分組標(biāo)準(zhǔn)[8]：將尿L/M>0.039的患者入組尿L/M升高組，尿L/M≤0.039的患者入組尿L/M正常組。尿L/M升高組男18例，女13例；年齡24～56歲，平均(35.98±3.34)歲；病程1～4 d，平均(1.21±0.21)d。尿L/M正常組男14例，女11例；年齡22～55歲，平均(36.16±3.50)歲；病程1～4 d，平均(1.20±0.20)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得綿陽市三臺(tái)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷為AP的患者；(2)年齡>18歲；(3)各臨床、隨訪資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重肝、腎衰竭；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(3)合并嚴(yán)重精神疾患無法配合者；(4)合并其他影響患者病情的情況。

1.3方法 尿L/M檢測(cè)所有入選患者于入院24 h內(nèi)經(jīng)鼻空腸管分別鼻飼20 mL乳果糖、25 mL甘露醇，鼻飼完成后收集患者6 h內(nèi)所有尿液，采用高效液相色譜分析儀(賽默飛世爾科技有限公司)和示差折光檢測(cè)儀(德國Schambeck)，根據(jù)操作步驟說明嚴(yán)格操作，采用HS色譜工作站(賽默飛世爾科技有限公司)積分處理所檢測(cè)的色譜圖形，建立L、M標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算公式，計(jì)算尿L/M水平。

1.4觀察指標(biāo) (1)計(jì)算并記錄所有患者尿L/M水平。(2)所有患者于入院24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)，并詳細(xì)記錄。(3)記錄轉(zhuǎn)為重癥AP(SAP)的患者。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：AP伴有以下任一臨床表現(xiàn)(①伴休克、肺功能障礙、腎功能障礙、消化道大出血等一個(gè)或一個(gè)以上臟器功能障礙；②伴壞死、假囊腫、胰腺膿腫等局部癥狀；③Ranson評(píng)分至少3分；④APACHEⅡ評(píng)分至少8分)。(4)記錄所有入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、機(jī)械通氣、28 d內(nèi)出現(xiàn)死亡的患者，并記錄其ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。(5)分析尿L/M水平對(duì)AP患者發(fā)生SAP、ICU入住、機(jī)械通氣、28 d內(nèi)死亡的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 尿L/M升高組患者APACHEⅡ評(píng)分、SAP發(fā)生率、ICU入住率、機(jī)械通氣率、28 d病死率均高于尿L/M正常組，ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均長于尿L/M正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2尿L/M水平與APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示,尿L/M水平與APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 尿L/M水平與APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性分析

2.3二元Logistic回歸分析尿L/M水平對(duì)AP患者預(yù)后的影響 以尿L/M作為自變量，以是否發(fā)生SAP、是否入住ICU、是否需機(jī)械通氣支持、是否28 d內(nèi)死亡作為結(jié)局變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，尿L/M水平對(duì)AP患者是否發(fā)生SAP、是否入住ICU、是否需機(jī)械通氣支持、是否28 d內(nèi)死亡存在明顯影響。見表3。

表3 二元Logistic回歸分析尿L/M水平對(duì)AP患者預(yù)后的影響

3 討 論

AP是以急性發(fā)作、持續(xù)上腹部疼痛為首發(fā)癥狀的急腹癥，還可伴腹脹、惡心、嘔吐等，隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率逐年升高。國內(nèi)有數(shù)據(jù)顯示，85%～90%的AP患者預(yù)后良好，其中有10%左右的患者進(jìn)展為SAP，且伴有全身癥狀、多器官功能衰竭，病死率高[10]。目前，臨床上以各種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，但缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)其可靠性。AP由于腸黏膜通透性的改變而引起腸屏障功能障礙，是導(dǎo)致其病情進(jìn)展的重要因素[11]。糖分子探針檢測(cè)尿L/M水平是目前評(píng)估腸黏膜通透性較好的方法，本研究通過檢測(cè)尿L/M水平，探討其對(duì)AP患者預(yù)后的影響，為臨床治療該疾病提供不同的方向。

腸黏膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞間緊密連接共同組成腸黏膜屏障。腸黏膜上皮細(xì)胞膜存在直徑為0.4～0.8 nm的小孔，使大多數(shù)小分子物質(zhì)(水分子、電解質(zhì)離子等)可自由出入。而細(xì)胞間緊密連接可封閉細(xì)胞間20 nm左右的間隙，使大分子物質(zhì)難以通過。甘露醇屬于小分子物質(zhì)(直徑約0.65 nm)，常以簡單擴(kuò)散方式被動(dòng)吸收；乳果糖相對(duì)分子直徑偏大(約0.93 nm)，通常情況下不能通過細(xì)胞膜，僅有極小部分由細(xì)胞間松散的緊密連接吸收。當(dāng)腸黏膜出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷后，腸黏膜屏障功能被破壞，使較大相對(duì)分子質(zhì)量的乳果糖被大量吸收，從而使尿L/M水平升高，故可間接、精準(zhǔn)地評(píng)估腸黏膜通透性。通過檢測(cè)尿L/M，避免單一糖分子測(cè)定因腎功能障礙、胃排空延遲等影響，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，尿L/M升高組患者APACHEⅡ評(píng)分更高，更易進(jìn)展為SAP，且ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間更長，引起更高的28 d病死率。由此提示，AP患者若出現(xiàn)早期腸黏膜通透性增加，可導(dǎo)致患者病情加重、進(jìn)展快、病死率更高。劉海燕等[12]對(duì)62例AP患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分組，并選取20例健康志愿者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，SAP伴或不伴器官衰竭組患者72 h尿L/M水平明顯高于輕癥者和對(duì)照組。NAGPAL等[13]通過糖分子探針檢測(cè)AP患者尿L/M水平，發(fā)現(xiàn)SAP患者尿L/M水平為輕癥AP患者的7倍。提示早期檢測(cè)尿L/M水平能較好地反映AP患者的病情。

Pearson相關(guān)性分析顯示，尿L/M水平與APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均呈正相關(guān)(P<0.05)。二元Logistic回歸分析顯示，尿L/M水平對(duì)AP患者是否發(fā)生SAP(OR=18.621，95%CI：2.492～139.144，P<0.05)；是否入住ICU(OR=23.931，95%CI：2.838～201.816，P<0.05)；是否機(jī)械通氣(OR=39.821，95%CI：4.735～334.894，P<0.05)；是否28 d內(nèi)死亡(OR=16.009，95%CI：2.217～115.615，P<0.05)均存在明顯影響。說明AP患者腸黏膜通透性的改變嚴(yán)重影響其預(yù)后，尿L/M水平越高，提示其發(fā)生SAP、ICU入住、行機(jī)械通氣、28 d內(nèi)死亡的可能性更大。劉海燕等[12]亦發(fā)現(xiàn)，AP患者72 h內(nèi)尿L/M水平與APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住時(shí)間均呈明顯正相關(guān)。本研究將28 d內(nèi)病死率作為預(yù)后終點(diǎn)事件，更能體現(xiàn)尿L/M對(duì)病情評(píng)估、預(yù)后判斷的價(jià)值。

綜上所述，AP早期存在高水平尿L/M，明顯增加了SAP的發(fā)生率，并延長了ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，對(duì)AP患者早期進(jìn)行腸黏膜通透性評(píng)估，并有效保護(hù)腸黏膜屏障，可為臨床治療AP提供新的探索方向。