伏改芬，尹利民，盧 贊，李代碧，許 婷

云南省昆明市第一人民醫(yī)院/甘美醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650011

血流感染是各種病原微生物(細(xì)菌、真菌、病毒等)入侵血流所引起的血液感染,為敗血癥與菌血癥的統(tǒng)稱。近年來，由于創(chuàng)傷手術(shù)或侵襲操作及腫瘤患者的增加，免疫抑制劑、激素和廣譜抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致臨床血流感染發(fā)生率逐年上升，病死率升高，血培養(yǎng)作為診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能檢測(cè)出病原菌，還能檢測(cè)其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床治療提供重要依據(jù)[1-2]。因此，作者對(duì)2017-2019年本院血流感染病原菌分布及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為今后血流感染病原菌臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)降低臨床抗感染治療中的細(xì)菌耐藥性。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本及菌株來源 選取2017-2019年本院住院和門診患者的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本985株，剔除同一患者連續(xù)多次培養(yǎng)的重復(fù)菌株及考慮為污染的凝固酶陰性葡萄球菌，血培養(yǎng)標(biāo)本的采集嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦指南進(jìn)行操作[3]。

1.2儀器與試劑 血培養(yǎng)儀使用賽默飛公司VersaTREK 240、BD 公司BACTECTMFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，法國(guó)梅里埃公司Vitek-2 COMPACT全自動(dòng)鑒定藥敏分析儀，紙片擴(kuò)散法(K-B法)所需物品由英國(guó)Oxoid公司提供。

1.3培養(yǎng)與鑒定 將血培養(yǎng)瓶置于培養(yǎng)儀中進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)報(bào)陽血標(biāo)本進(jìn)行分離、培養(yǎng)、鑒定，藥敏試驗(yàn)判讀參照CLSI2017年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC292213、銅綠假單胞菌ATCC27853均由原中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布與構(gòu)成 本院2017-2019年血培養(yǎng)共分離出病原菌985株，其中革蘭陰性菌622株(63.15%)，包括大腸埃希菌322株(32.69%)，肺炎克雷伯菌95株(9.64%)，銅綠假單胞菌28株(2.84%)，甲型副傷寒沙門菌20株(2.03%)，厭氧菌16株(1.62%)，鮑曼不動(dòng)桿菌15株(1.52%)，其他革蘭陰性桿菌126株(12.79%)；革蘭陽性菌341株(34.62%)，包括表皮葡萄球菌53株(5.38%)，人葡萄球菌43株(4.37%)，金黃色葡萄球菌37株(3.76%)，屎腸球菌35株(3.55%)，糞腸球菌16株(1.62%),溶血葡萄球菌14株(1.42%)，其他革蘭陽性菌143株(14.52%)；真菌22株(2.23%)。

2.2主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類耐藥率均較低，對(duì)氨芐西林耐藥率較高。銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均敏感，耐藥率為18.9%～39.7%。見表1。

表1 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 分離出的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS，主要包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌)共110 株(11.17%)，葡萄球菌屬病原菌對(duì)青霉素G高度耐藥。未產(chǎn)生對(duì)萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。腸球菌屬中以屎腸球菌[35株(3.55%)]和糞腸球菌[16株(1.62%)]為主。與糞腸球菌比較，屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率普遍更高，屎腸球菌對(duì)很多常用抗菌藥物均耐藥，尤其是對(duì)氨芐西林、紅霉素、青霉素G 、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星均高度耐藥。糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G均較敏感，對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率均較高。見表2、表3。

表2 主要葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

血培養(yǎng)結(jié)果是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來耐藥菌株比例逐年上升，為血流感染的治療增加了難度[4-5]。本研究對(duì)本院2017-2019臨床送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的病原菌分布與耐藥性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，2017-2019年共收集985株非重復(fù)分離菌株，病原菌種類分布廣泛，以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，這與以往研究結(jié)果一致[6]。腸桿菌科中ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率為53.73%、16.84%，未檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率為7.8%～10.1%。本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率<15.0%,由此說明對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌引起血流感染，碳青霉烯類抗菌藥物依然是危急重癥患者及其他抗菌藥物治療失敗的首選治療藥物。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌由于其多重侵襲力和復(fù)雜的耐藥性，已成為臨床抗感染治療的棘手問題。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的藥率為28.6%，對(duì)阿米卡星、慶大霉素的耐藥率為18.9%、21.6%。碳青霉烯類藥物是臨床治療銅綠假單胞菌重要藥物之一，其耐藥的分子機(jī)制復(fù)雜且多變，不同菌株在不同地區(qū)亦存在差異[7-9]。革蘭陽性菌中分離率最高的是CNS，主要包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌，共110株，占11.17%。其次是金黃色葡萄球菌和腸球菌屬，與徐騰飛等[10]的研究結(jié)果一致。CNS作為人體表面正常寄生的細(xì)菌，《WS/T503-2017臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[11]指出，CNS既是血流感染的常見致病菌之一，又是最常見的污染菌，其較高的分離率可能與機(jī)體免疫功能低下、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用等有關(guān)，對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌，應(yīng)引起臨床重視，是血培養(yǎng)常見的污染菌[12]。 此外，由于CNS存在于機(jī)體皮膚表面，若采血時(shí)未嚴(yán)格遵循無菌操作，極易發(fā)生污染，因此，臨床對(duì)血培養(yǎng)檢出CNS時(shí)應(yīng)注意結(jié)合其臨床癥狀，避免不必要的抗菌藥物的使用。本研究結(jié)果顯示，葡萄球菌對(duì)青霉素G高度耐藥，耐藥率>70.0%。未出現(xiàn)耐萬古霉素、替加環(huán)素、替考拉寧、利奈唑胺的菌株，提示這些藥物可作為首選用藥。目前，在國(guó)際上已報(bào)道35株完全耐萬古霉素的葡萄球菌，我國(guó)雖尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，但已有異質(zhì)性萬古霉素耐藥葡萄球菌的報(bào)道，因此應(yīng)慎用該藥，防止耐藥菌株產(chǎn)生[13]。

糞腸球菌和屎腸球菌在革蘭陽性菌中的分離率僅次于CNS和金黃色葡萄球菌。本研究結(jié)果提示，屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，尤其對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均>86.1%，未出現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺耐藥的腸球菌，因此，這3種藥物可作為腸球菌屬嚴(yán)重感染的治療首選藥物。殷琳等[14]研究表明，腸球菌屬在血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中的分離率和耐藥率均有所增加，它們對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和糖肽，如萬古霉素等許多抗菌藥物的耐藥率越來越高，使其成為重要的醫(yī)院病原菌，這可能與近年來過度濫用廣譜抗菌藥物有關(guān)。因此，應(yīng)提高臨床標(biāo)本送檢率，結(jié)合腸球菌屬的抗菌譜，選擇有效治療和感染控制措施，減少萬古霉素耐藥的腸球菌和多重耐藥腸球菌的進(jìn)一步出現(xiàn)。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,由于產(chǎn)超廣譜抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌、條件致病菌和非致病菌在血液感染中的發(fā)病率明顯增多,在各種感染中居首位,其病死率高達(dá)20%～50%[15]。血液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)是診斷菌血癥基本而重要的方法,由于不同地區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用習(xí)慣不同，抗菌藥物耐藥情況亦存在差異。所以，對(duì)血培養(yǎng)耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若從血液中檢測(cè)出細(xì)菌,一般視為病原菌感染,提示有菌血癥。對(duì)血培養(yǎng)病原菌的分布構(gòu)成情況及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在一定程度上對(duì)掌握本單位、本地區(qū)的病原菌分布和耐藥趨勢(shì)，以及確定治療措施有重要意義。