江 山，劉政呈，孫 楊△

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(胸科院區(qū))/南京市胸科醫(yī)院：1.麻醉科；2.胸外科，江蘇南京 210029

經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)為一種新型的胸科手術(shù)方式，該術(shù)式具有手術(shù)切口隱蔽、術(shù)中解剖部位暴露清晰及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，不過該類手術(shù)圍術(shù)期采用何種區(qū)域神經(jīng)阻滯方案尚無定論。胸橫肌阻滯是一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其阻滯區(qū)域一般為T2～T6肋間神經(jīng)所覆蓋的前胸壁區(qū)域，目前多用于乳腺外科和心臟外科手術(shù)中的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[3-4]，但是否能為經(jīng)劍突下縱隔腫瘤手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛目前少見報(bào)道。本研究將超聲引導(dǎo)下胸橫肌阻滯應(yīng)用于經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)，探討其應(yīng)用于此類術(shù)式中的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年12月在本院擇期行經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)的26例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為神經(jīng)阻滯組(8例)和對(duì)照組(18例)。對(duì)照組男11例，女7例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)15例。神經(jīng)阻滯組男5例，女3例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)6例。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2018-KL002-01)，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～70歲；(2)擇期行劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)的患者;(3)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)拒絕入組的患者;(2)術(shù)前存在臟器功能衰竭的患者；(3)術(shù)前已存在凝血相關(guān)疾病的患者；(4)術(shù)前有阿片類藥物使用或?yàn)E用的患者;(5)ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的患者；(6)穿刺部位有感染的患者;(7)術(shù)中中轉(zhuǎn)行胸骨正中劈開術(shù)的患者。

1.3方法

1.3.1麻醉方法 兩組患者常規(guī)禁食、禁飲。所有患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)(ECG)、指脈氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)。所有患者開放外周上肢靜脈，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射地塞米松10 mg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚靶控輸注(TCI)2.5～3.0 μg/mL、舒芬太尼 0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。兩組患者行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位確認(rèn)滿意后機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚TCI 2.0～2.5 μg/mL、右美托咪定0.5 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨。神經(jīng)阻滯組在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)胸橫肌阻滯。采用多普勒彩色超聲機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，M9CV)，設(shè)定超聲探頭頻率為5～12 MHz，成像深度為3～4 cm?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾，超聲探頭取旁矢狀位與胸骨旁第4～5肋間處，識(shí)別胸大肌和肋間肌，采用多普勒模式辨明胸廓內(nèi)動(dòng)脈和靜脈。穿刺針于平面內(nèi)進(jìn)入，針尖至胸橫肌與肋間肌的上方，待生理鹽水少量注射明確位置后，將0.375 %羅哌卡因10 mL注射于目標(biāo)部位。一側(cè)胸橫肌阻滯完成，確定生命體征平穩(wěn)，再采用相同方案對(duì)另一側(cè)實(shí)施胸橫肌阻滯。對(duì)照組全程采用上述靜脈麻醉藥物維持，麻醉醫(yī)生根據(jù)術(shù)中麻醉需要，酌情追加舒芬太尼或瑞芬太尼。所有操作均由同一位主治醫(yī)生實(shí)施。兩組患者術(shù)畢待其意識(shí)恢復(fù)，能完成動(dòng)作指令后拔除雙腔氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室。觀察患者生命體征，當(dāng)Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)，返回病房。兩組患者均行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方案統(tǒng)一為舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，每次按壓時(shí)追加量為0.5 mL，鎖定時(shí)間設(shè)定為15 min。當(dāng)患者視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)大于4分時(shí)予以補(bǔ)救止痛，補(bǔ)救止痛藥物統(tǒng)一為酮咯酸30 mg靜脈注射。

1.3.2手術(shù)操作 兩組患者統(tǒng)一選擇經(jīng)劍突下手術(shù)路徑。逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，必要時(shí)切除部分劍突組織。鈍性分離前縱隔組織。在右側(cè)胸骨旁第4、第5肋間處做一小切口，放置拉鉤使胸骨抬舉約2 cm。繼續(xù)游離病灶組織直至縱隔腫瘤剝離，取出標(biāo)本。術(shù)畢沖洗胸腔，手法鼓肺試漏，確認(rèn)肺復(fù)張良好，留置胸腔引流管，縫合傷口。

1.3.3觀察指標(biāo) 所有觀察指標(biāo)均由另一名不知曉分組的麻醉醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估。主要指標(biāo)包括術(shù)后2 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；次要指標(biāo)包括術(shù)前一般情況，有年齡、性別、體質(zhì)量和既往史等。觀察各組患者在麻醉誘導(dǎo)期間阿片類藥物用量、術(shù)中用量；各組患者術(shù)后拔管時(shí)間。記錄兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。記錄神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)，包括穿刺部位血腫、感染及局部用藥中毒等事件的發(fā)生例數(shù)。

1.3.4標(biāo)本含量計(jì)算 本研究主要觀察指標(biāo)之一為兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)VAS評(píng)分。預(yù)試驗(yàn)中提示術(shù)后2 h靜態(tài)VAS評(píng)分的平均數(shù)，對(duì)照組為2.30分，神經(jīng)阻滯組為0.56分；兩組患者的標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.03分和0.73分。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果采用G-power 3.1.9.2軟件計(jì)算標(biāo)本大小，設(shè)雙側(cè)α=0.05，檢驗(yàn)效能β為95%，數(shù)據(jù)缺失率為20%，兩組例數(shù)比值為2∶1，計(jì)算得出本研究共26例患者，其中對(duì)照組18例，神經(jīng)阻滯組8例。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者術(shù)前年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和凝血4項(xiàng)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

組別n凝血酶原時(shí)間(s)活化部分凝血活酶時(shí)間(s)凝血酶時(shí)間(s)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率纖維蛋白原(g/L)對(duì)照組1812.1±0.632.1±3.916.3±1.50.95±0.063.60±0.59神經(jīng)阻滯組812.4±0.734.5±3.816.5±2.00.99±0.043.92±0.53t0.9861.4440.2631.8641.292P0.3340.1620.7950.0750.209

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)畢情況比較 兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、液體輸注量、出血量、尿量及誘導(dǎo)時(shí)舒芬太尼的用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中瑞芬太尼用量減少，術(shù)畢拔管時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)畢情況比較

組別n尿量(mL)術(shù)畢拔管時(shí)間(min)誘導(dǎo)時(shí)舒芬太尼用量(μg)術(shù)中瑞芬太尼用量(μg)對(duì)照組18211.1±73.715.1±3.243.8±19.8325.6±205.1神經(jīng)阻滯組8287.5±124.610.0±1.939.2±9.9154.1±69.9t1.964-4.0910.797-2.283P0.061<0.0010.4330.032

2.3兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后2 h和術(shù)后24 h靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后48 h靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

2.4兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓例數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。神經(jīng)阻滯組患者未見神經(jīng)阻滯相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。圖1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較

3 討 論

本研究采用全身麻醉下聯(lián)合胸橫肌阻滯應(yīng)用于劍突下縱隔腫瘤手術(shù)患者，結(jié)果提示該技術(shù)可以明顯降低圍術(shù)期的急性疼痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，且操作上簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥較少。

經(jīng)劍突下手術(shù)路徑相對(duì)于傳統(tǒng)的胸骨正中切口術(shù)式有較為明顯的優(yōu)勢(shì)：術(shù)野的暴露更為明確、切除范圍徹底、術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕，切口相對(duì)隱蔽；手術(shù)對(duì)患者的生理影響較小，術(shù)后肺功能恢復(fù)更快，縮短了平均住院時(shí)間[5-6]。經(jīng)劍突下術(shù)式涉及前胸壁肋間神經(jīng)T2～T6肋間神經(jīng)的前支，尤其是為了擴(kuò)大手術(shù)視野通常在一側(cè)前胸壁的T4～T5肋間隙行胸廓懸吊。因此，該術(shù)式涵蓋了前胸壁的多個(gè)肋間神經(jīng)支配。此類手術(shù)圍術(shù)期產(chǎn)生的疼痛在既往文獻(xiàn)報(bào)道中往往并不發(fā)生在術(shù)中，而常常發(fā)生在術(shù)后[7]，尤其是在術(shù)后首日需要囑患者深呼吸或者咳嗽排痰時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生中等程度的疼痛[8]。針對(duì)正中切口和經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)均有報(bào)道該類術(shù)式產(chǎn)生的疼痛常發(fā)生于術(shù)后12～24 h，在做深呼吸或咳嗽等動(dòng)作時(shí)可能更會(huì)增加疼痛的程度[9]。本研究對(duì)照組患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分在術(shù)后24 h均有不同程度升高，如何對(duì)經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)采取安全有效的神經(jīng)阻滯方式尚少見相關(guān)報(bào)道。

胸橫肌阻滯由UESHIMA等[10]在2015年報(bào)道。胸橫肌阻滯可對(duì)前胸壁產(chǎn)生廣泛的鎮(zhèn)痛效果，其阻滯范圍可以涵蓋肋間神經(jīng)第2～6肋間的肋間神經(jīng)前支[4,10-11]，鎮(zhèn)痛效果較好，已成功用于心臟外科、乳腺外科和部分需胸骨正中劈開術(shù)式的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中，提示胸橫肌阻滯應(yīng)用于這些術(shù)式均有較好的鎮(zhèn)痛效果，甚至比傳統(tǒng)的胸壁神經(jīng)阻滯效果更好，其注射部位處于胸橫肌的下方和肋間肌的上方，鎮(zhèn)痛范圍一般位于T2～T6肋間節(jié)段。根據(jù)手術(shù)需要，可以選擇單側(cè)或者雙側(cè)阻滯，可以阻滯對(duì)應(yīng)胸部一側(cè)前胸壁的感覺神經(jīng)。本研究將胸橫肌阻滯應(yīng)用于劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)：其屬于肌肉筋膜阻滯，局部麻醉藥液分布于胸橫肌的上方，胸橫肌阻滯實(shí)施過程全程行超聲引導(dǎo)，操作時(shí)僅需單次注射不用置管，創(chuàng)傷程度小，操作時(shí)間短，術(shù)后感染率低。操作過程中未見氣胸、血腫和局部麻醉藥物中毒等不良反應(yīng)，神經(jīng)阻滯效果確切，維持時(shí)間較長(zhǎng)。胸橫肌阻滯聯(lián)合全身麻醉可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，本研究提示，神經(jīng)阻滯組術(shù)中瑞芬太尼用量較少，縮短了術(shù)畢拔管時(shí)間，降低了術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者加速外科康復(fù)的進(jìn)程。

胸橫肌阻滯不僅可以在術(shù)中鎮(zhèn)痛安全有效，而且可以減輕此類術(shù)式的術(shù)后疼痛。神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分較低，提示胸橫肌阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，考慮到兩組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分相似，本研究推測(cè)，胸橫肌阻滯在該術(shù)式的鎮(zhèn)痛效果至少可以維持至術(shù)后24 h，可以有效緩解該類手術(shù)通常產(chǎn)生的疼痛。

胸橫肌阻滯可以在T3～T4或者T4～T5肋間節(jié)段進(jìn)行。本研究選取了T4～T5節(jié)段，是因?yàn)榧韧鶊?bào)道提示T3～T4節(jié)段阻滯主要覆蓋至T4～T5區(qū)域，而T4～T5節(jié)段的阻滯可以擴(kuò)展至T5～T6區(qū)域，可以更好地對(duì)劍突下切口起鎮(zhèn)痛作用[12-13]。經(jīng)劍突下術(shù)式往往涉及雙側(cè)胸腔，有時(shí)可引起雙側(cè)胸膜破裂，患者術(shù)后可能會(huì)由此產(chǎn)生不同程度的疼痛，因此，本研究選用了雙側(cè)胸橫肌阻滯。

本研究主要不足：(1)胸橫肌阻滯的給藥劑量文獻(xiàn)報(bào)道不一，增加或降低水平及增加或減小給藥劑量是否能夠?qū)π貦M肌阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生影響，目前少見相關(guān)研究。未來的研究可以針對(duì)不同水平或不同給藥劑量的胸橫肌阻滯進(jìn)行觀察，以明確針對(duì)劍突下的術(shù)式最佳的胸橫肌阻滯方案。(2)一些胸肌平面阻滯(如Pecs Ⅰ、Pecs Ⅱ等)也會(huì)對(duì)前胸壁產(chǎn)生一定程度的鎮(zhèn)痛效果[13-14]，這些胸壁神經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果在經(jīng)劍突下術(shù)式中是否也與胸橫肌阻滯一致，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，雙側(cè)胸橫肌阻滯可以安全有效地應(yīng)用于經(jīng)劍突下縱隔手術(shù)，其可以提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量，麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少，可以加速患者的外科術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。