王翠祥 秦新華 劉銅鎖

肺結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引發(fā)的慢性傳染病。近年來(lái)，隨著環(huán)境污染的不斷加劇，肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。糖尿病為一種慢性系統(tǒng)性代謝性疾病，多發(fā)生于中老年，由于糖尿病患者長(zhǎng)期糖代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體脂肪與蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，使患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，免疫力降低[2]。據(jù)報(bào)道[3]，糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)病率為單純肺部結(jié)核分枝桿菌感染的3～5 倍。糖尿病患者是肺部結(jié)核分枝桿菌的易感者，而結(jié)核分枝桿菌感染又會(huì)加重糖尿病患者病情，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，增加臨床診斷與治療難度[4]。糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者的臨床表現(xiàn)、病灶部位、病灶形態(tài)、對(duì)治療的反應(yīng)均與單純肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者差異較大[5]。因而根據(jù)患者的影像學(xué)結(jié)果對(duì)糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者及早進(jìn)行診斷和治療具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料以2017年1月～2019年6月于我院進(jìn)行治療的2 型糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者92 例作為觀察組；另隨機(jī)抽取同期于我院進(jìn)行治療的單純肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者92 例作為對(duì)照組。觀察組男55 例，女37 例，平均年齡（56.3±12.5）歲，空腹血糖均＞7.0mmol/L；痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽(yáng)性70 例，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性39 例，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性13 例。對(duì)照組男59 例，女33例，平均年齡（56.7±12.2）歲；痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽(yáng)性59 例，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性27 例，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性12 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾病者；合并重大器質(zhì)性病變者；腎移植者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病符合1997年ADA/WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①具有糖尿病癥狀；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；④餐后2h血糖≥11.1mmol/L。肺結(jié)核參照新修訂肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），經(jīng)培陽(yáng)肺結(jié)核、涂陽(yáng)肺結(jié)核、纖維支氣管鏡組織病理學(xué)或經(jīng)皮肺穿刺活檢確診。

1.3 方法所有患者行胸部平片及MRI 檢查，MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)MR 儀，對(duì)于不能明確診斷或者疑似病變者，進(jìn)行MRI 增強(qiáng)掃描。由放射科兩位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師共同閱片，記錄患者的影像學(xué)表現(xiàn)，包括病變形態(tài)、分布及動(dòng)態(tài)變化。對(duì)所有患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，將觀察組中1 個(gè)月之內(nèi)血糖即得以有效控制的患者作為A 組；觀察組中前1～2 個(gè)月血糖處于較高水平，第3 個(gè)月得以有效控制的患者作為B 組；對(duì)照組患者作為C組。動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間為完成抗結(jié)核治療后1、2、3、6 個(gè)月。將動(dòng)態(tài)變化分為好轉(zhuǎn)、進(jìn)展、無(wú)變化，其中病變較前期顯著好轉(zhuǎn)，空洞縮小或閉合，痰結(jié)核分枝桿菌顯著降低或轉(zhuǎn)陰，符合以上任何一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)；病變較前期增多，空洞增大或新出現(xiàn)空洞，痰結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陽(yáng)，符合以上任何一項(xiàng)為發(fā)展；其他為無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺結(jié)核病變位置比較觀察組與對(duì)照組患者病變位置在肺結(jié)核常見(jiàn)位置（左肺上葉尖后段、右肺上葉尖后段、兩肺下葉背段）的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者病變位置在肺結(jié)核少見(jiàn)位置（右肺中葉、兩肺上葉前段、兩肺下葉基底段）的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺結(jié)核病變位置比較[n（%）]

2.2 兩組患者肺結(jié)核病變范圍比較觀察組患者肺結(jié)核病變分布在多個(gè)肺段、多個(gè)肺葉、雙側(cè)肺的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺結(jié)核病變范圍比較[n（%）]

2.3 兩組患者肺內(nèi)病變形態(tài)比較觀察組患者斑片狀影、空洞、腫塊影、干酪性肺炎、血型播散型比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者腺泡結(jié)節(jié)影比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺內(nèi)病變形態(tài)比較[n（%）]

2.4 患者肺結(jié)核病情動(dòng)態(tài)變化比較C 組患者肺結(jié)核病變好轉(zhuǎn)率最高，進(jìn)展率最低，與A 組和B 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)A 組患者肺結(jié)核病變好轉(zhuǎn)率高于B 組，進(jìn)展率低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 患者肺結(jié)核病情動(dòng)態(tài)變化比較[n（%）]

3 討論

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的慢性傳染病，最常見(jiàn)于肺部。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后可能不會(huì)立刻發(fā)病，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或者變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)發(fā)病[7]。糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，患者長(zhǎng)期處于代謝紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易感染結(jié)核分枝桿菌[8]。糖尿病患者容易并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染的機(jī)制主要包括[9，10]：①糖代謝紊亂：糖尿病患者機(jī)體中胰島素分泌降低，肝糖原合成代謝下降，分解代謝速度加快，導(dǎo)致葡萄糖降低，而葡萄糖異生增加，因而肝臟吸收與利用度降低，機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝取降低，血糖處于較高水平，從而有利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)。②脂代謝紊亂：機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的攝取降低，血漿蛋白對(duì)脂肪酸與甘油三酯的清除能力下降，為結(jié)核分枝桿菌的增殖提供了營(yíng)養(yǎng)。③蛋白質(zhì)代謝紊亂：糖尿病患者蛋白質(zhì)合成降低，分解增加，導(dǎo)致免疫物質(zhì)減少，機(jī)體免疫力降低，增加了結(jié)核分枝桿菌的感染風(fēng)險(xiǎn)。④糖化血紅蛋白增多：血紅蛋白的氧離曲線發(fā)生偏移，不利于氧氣釋放，而且肺表面活性物質(zhì)減少，氣血比例失衡，發(fā)生低氧血癥，有助于結(jié)核分枝桿菌的增殖。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者病變位置在肺結(jié)核常見(jiàn)位置（左肺上葉尖后段、右肺上葉尖后段、兩肺下葉背段）的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯捎跈C(jī)體在直立狀態(tài)下動(dòng)脈壓較低，血液循環(huán)較差，局部組織的抵抗能力較低，有助于結(jié)核分枝桿菌增殖。此外，上葉尖后段、下葉背段的血氧交換水平相對(duì)較差，CO2含量較高，有助于結(jié)核分枝桿菌繁殖，因而病變發(fā)生率均較高。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者病變位置在肺結(jié)核少見(jiàn)位置（右肺中葉、兩肺上葉前段、兩肺下葉基底段）的比例高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11]?？赡苁怯捎谔悄虿』颊叱４嬖谖⒀懿l(fā)癥，肺部毛細(xì)血管的形態(tài)和功能異常，肺表面活性物質(zhì)減少，氣血比例失衡，發(fā)生低氧血癥，促進(jìn)了結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)。觀察組患者肺結(jié)核病變分布在多個(gè)肺段、多個(gè)肺葉、雙側(cè)肺的比例高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12，13]。可能是由于糖尿病患者免疫力降低，當(dāng)發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，免疫系統(tǒng)無(wú)法及時(shí)殺滅病原菌，使病原菌大量繁殖，進(jìn)而使病灶呈擴(kuò)散性發(fā)展。

2 型糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染的MRI 影像學(xué)表現(xiàn)為多種形態(tài)共存，病變形態(tài)以滲出性病變與空洞最為常見(jiàn)，滲出性病變呈大片狀、斑片狀影，密度較高，空洞主要表現(xiàn)為蟲蝕狀?？斩窗l(fā)生率較高的原因是糖尿病患者免疫力相對(duì)較低，巨噬細(xì)胞無(wú)法及時(shí)將結(jié)核分枝桿菌清除，使其大量增殖，進(jìn)而釋放出大量的菌體蛋白，并迅速壞死、液化，形成空洞。糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染的空洞易發(fā)生在下肺部[14]。觀察組中7 例出現(xiàn)樹芽征，樹芽征由細(xì)支氣管管壁增厚、氣管擴(kuò)張、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，是病變處于活動(dòng)期的征象，也是支氣管血行播散的重要影像[15，16]。病情動(dòng)態(tài)變化觀察結(jié)果顯示，C 組患者肺結(jié)核病變好轉(zhuǎn)率最高，進(jìn)展率最低，與A 組和B 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同時(shí)A 組患者肺結(jié)核病變好轉(zhuǎn)率高于B 組，進(jìn)展率低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示血糖控制較差的患者進(jìn)展發(fā)生率較高，在有效控制血糖后肺內(nèi)病變逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，2 型糖尿病并發(fā)肺部結(jié)核分枝桿菌感染患者的MRI 影像表現(xiàn)為病變位置分布廣泛，病變形態(tài)多樣，患者斑片狀影、空洞發(fā)生率較高。因此，當(dāng)糖尿病患者伴有呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多段、多葉的斑片狀影、空洞，尤其是出現(xiàn)樹芽征時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生肺結(jié)核。