張曉輝

股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，多見于中老年人群，主要由嚴(yán)重暴力所致。手術(shù)是股骨頸骨折的主要治療手段，但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重刺激，因此需進(jìn)行合理麻醉以保障手術(shù)順利進(jìn)行[1]。全身麻醉（全麻）是臨床常用麻醉方式，在外科手術(shù)中應(yīng)用較多，能夠減輕患者術(shù)中刺激[2]。但單純?nèi)樗杪樽韯┝枯^大，影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，不利于患者術(shù)后蘇醒。而腰椎旁神經(jīng)阻滯具有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用，且具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可一定程度減輕對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響[3]?；诖耍狙芯刻接懷蹬陨窠?jīng)阻滯復(fù)合淺全麻對(duì)股骨頸骨折手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選擇我院2019年1月～2020年7月收治的91 例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組45 例，觀察組46 例。對(duì)照組中男27例，女18 例；年齡61～79 歲，平均（69.97±2.94）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)22級(jí)；合并高血壓11 例，冠心病5 例。觀察組中男28例，女18 例；年齡61～79 歲，平均（70.04±2.97）歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)24 級(jí)；合并高血壓12例，冠心病5 例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒覍偌氨救撕炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合成人股骨頸骨折診治指南[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證；③無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①要求更換麻醉方式者；②合并哮喘、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病者；③合并心、肝等器官功能衰竭者。

1.3 方法兩組術(shù)前常規(guī)監(jiān)測患者HR、BP 等生命體征，開放靜脈通道。

1.3.1 對(duì)照組 采用淺全麻。術(shù)前靜脈輸注1～2mg/kg丙泊酚注射液（B.Braun Melsungen AG，規(guī)格：20ml:100mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20160427）、0.05～0.10mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml:2mg，生產(chǎn)批號(hào)：20181214）、0.1mg/kg 羅庫溴銨注射液（華北制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5ml:25mg，生產(chǎn)批號(hào)：20181209）、1～2μg/kg 芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10ml:5mg，生產(chǎn)批號(hào)：20181175）后，置喉罩機(jī)械通氣，術(shù)中間斷給藥芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚以維持麻醉；手術(shù)結(jié)束前30min 停止給予羅庫溴銨，術(shù)畢前5min 丙泊酚、芬太尼停藥。

1.3.2 觀察組 采用腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻。于Navis 超聲儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司）引導(dǎo)下行腰椎旁神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)取距離患者腰椎第3、4 棘突上緣約4cm，使用22 號(hào)穿刺針刺入皮膚，向?qū)?cè)略微推進(jìn)至觸及橫突，且回抽無腦脊液后，注入阻滯液，即20ml 0.25%羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml:100mg，生產(chǎn)批號(hào)20181205）+10ml 1%利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10ml:0.2g，生產(chǎn)批號(hào)：20181203），同時(shí)回抽10ml，結(jié)束后行全麻，待麻醉平面出現(xiàn)后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，其余同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①氧化應(yīng)激反應(yīng)：抽取患者靜脈血3ml，應(yīng)用比色法檢測兩組患者麻醉前（T0）、麻醉10min（T1）、術(shù)畢時(shí)（T2）超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平。②血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組患者T0、T1、T2 時(shí)的HR、MAP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用一般線性重復(fù)度量方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較兩組T0 時(shí)SOD、MDA水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2時(shí)SOD 均較T0 時(shí)降低，MDA 較T0 時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組T1、T2 時(shí)SOD 水平高于對(duì)照組，MDA 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較兩組T0 時(shí)HR、MAP 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2 時(shí)的HR、MAP 較T0 時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組T1、T2 時(shí)HR、MAP 低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比（±s）

注：與本組T0 對(duì)比，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05

組別 SOD（mmol/L） MDA（μmol/L）觀察組（n=46）T0 46.37±5.94 3.53±0.72 T1 42.22±6.28ab 4.35±1.02ab T2 39.62±5.63ab 5.24±1.24ab對(duì)照組（n=45）T0 46.42±6.05 3.51±0.69 T1 39.25±6.13a 5.17±1.65a T2 35.18±5.84a 6.81±1.75a

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

注：與本組T0 對(duì)比，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）觀察組（n=46）T0 86.07±5.35 101.34±6.58 T1 90.29±5.39ab 113.24±6.85ab T2 89.16±5.41ab 107.95±6.61ab對(duì)照組（n=45）T0 86.12±5.37 101.29±6.60 T1 97.11±6.06a 119.14±7.03a T2 94.25±5.83a 117.33±6.72a

3 討論

手術(shù)是股骨頸骨折常用治療手段，能夠重建患者股骨功能。全麻是股骨頸骨折手術(shù)常用麻醉方式，麻醉效果較好，能夠暫時(shí)阻斷患者感覺神經(jīng)功能，患者術(shù)中不會(huì)感到疼痛，使手術(shù)順利進(jìn)行。但全麻藥物用量較大，不利于術(shù)后蘇醒，且會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也對(duì)麻醉管理提出了更高要求[5，6]。

應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)及麻醉對(duì)患者損害的一種形式，麻醉雖能減輕手術(shù)帶來的牽拉刺激，但無法阻斷神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，機(jī)體在麻醉后仍處于應(yīng)激狀態(tài)，這也是圍術(shù)期發(fā)生意外的原因之一[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1 時(shí)SOD 下降，T2 時(shí)MDA水平升高，觀察組T1、T2 時(shí)SOD 水平高于對(duì)照組，MDA 水平低于對(duì)照組，提示腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻能夠減輕股骨頸骨折手術(shù)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)。分析其原因在于，腰椎旁神經(jīng)阻滯可通過阻滯中樞神經(jīng)對(duì)股骨周圍起到鎮(zhèn)痛作用，減輕因神經(jīng)系統(tǒng)刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)；且通過對(duì)局部區(qū)域神經(jīng)阻滯后，也會(huì)使組織器官灌注狀態(tài)得到保障，減輕應(yīng)激損傷；復(fù)合淺全麻，既能夠保障麻醉效果，還有利于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8，9]。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T1、T2 的HR、MAP 水平較低，提示腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻更有利于術(shù)中保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因在于，腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻后，羅哌卡因、利多卡因等中長效麻醉藥物起效后會(huì)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)及興奮起到抑制作用，進(jìn)而對(duì)股骨周圍神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)通路起到阻滯作用，使麻醉效果疊加，不僅使麻醉鎮(zhèn)痛效果得到有效提升，還在一定程度上減少了麻醉藥用量，更有利于穩(wěn)定術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)[10]。

綜上所述，腰椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合淺全麻有助于減輕股骨頸骨折患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。