張宏麗 李 新

天津市北辰醫(yī)院 300400

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是常見感染性疾病之一[1]，抗菌藥物是治療CAP重要保障，也是醫(yī)療成本較大的一部分，但是抗菌藥物品種較多，如何選擇合適的抗感染治療方案，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，同時(shí)提高療效，降低就醫(yī)費(fèi)用是非常關(guān)鍵的。國(guó)家不斷出臺(tái)改革措施以攻克“看病貴”的難題，2016年7月天津市二級(jí)以上公立醫(yī)院取消藥品加成7.5%，2016年年底實(shí)現(xiàn)藥品“零加成”，切實(shí)降低群眾藥品費(fèi)用[2]。本文通過分析我院2015—2017年呼吸科CAP患者的抗菌藥物使用情況及費(fèi)用情況，以了解我院CAP患者的抗菌藥物應(yīng)用特點(diǎn)，評(píng)價(jià)藥品零差率的成效，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別收集2015年、2016年、2017年我院呼吸科收治的CAP患者375例、564例、409例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冊(cè)\斷為細(xì)菌性肺炎患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為細(xì)菌性肺炎，伴有其他感染性疾病、如慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、尿路感染等。

1.2 方法 從我院醫(yī)療計(jì)算機(jī)工作系統(tǒng)中調(diào)取符合條件的患者病歷資料的相關(guān)信息，以《CAP 的診斷和治療指南》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等為合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抗菌藥物用藥品種、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)、費(fèi)用、治療效果等進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并利用Excel 等統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物利用情況統(tǒng)計(jì):根據(jù)抗菌藥物 DDD(限定日劑量)值(參考2014年衛(wèi)生部公布數(shù)據(jù))計(jì)算各藥物DDD值、DDDs值及DUI值，其中DDDs值=藥品總消耗量/該藥 DDD值、DUI值=DDDs值/實(shí)際用藥天數(shù)。其中，DUI>1表明處方日劑量超過常規(guī)用量，DUI<1表明處方日劑量低于常規(guī)用量。

從表1中可以看出，2017年我院不再使用三代頭孢：頭孢唑肟鈉，增加了一個(gè)品種為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)。從DDDs看，我院呼吸科2015—2017年CAP抗菌藥物使用頻度較高的是三代頭孢(注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢地嗪鈉)、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液。從DUI看，注射用頭孢地嗪鈉>1，使用日劑量超過常規(guī)用量；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉DUI波動(dòng)較大；注射用阿洛西林鈉2017年DUI>1，處方日劑量增大。甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1) DUI<1，表明處方日劑量低于常規(guī)用量。

2.1.2 DUI偏離1的重點(diǎn)藥物使用情況分析：針對(duì)DUI偏離1且使用量較大的藥物進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：DUI>1的注射用頭孢地嗪鈉2015—2017年使用最大劑量2g q12h方案的比例分別達(dá)到67.16%、87.58%、98.68%。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液，2015—2017年使用0.4g qd低劑量方案的比例高達(dá)93.50%、81.58%、100%；鹽酸左氧氟沙星注射液用法均為0.4g qd。DUI<1的注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)，2017年此藥開始使用，使用2.5g q12h低劑量方案的比例高達(dá)99.40%。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)DUI波動(dòng)比較大，從2015年的1.17降至2017年的0.54，其3g q8h的方案選用比例從71.43%～37.50%。2017年注射用阿洛西林鈉使用4g q8h藥品最大劑量的比例為54.17%。

2.2 CAP患者治療效果及費(fèi)用情況分析

表1 2015—2017年抗菌藥物DDDs及DUI情況

2.2.1 CAP患者治療效果分布情況：從表2可以看出，CAP患者2015—2017年的治愈率呈逐年提高，而死亡發(fā)生率呈逐年下降。但是效果不佳未愈及其他情況的病人比例也有所增加。從治療效果來看，相當(dāng)比例的CAP患者是好轉(zhuǎn)出院的。

2.2.2 全部CAP患者費(fèi)用情況分析：依據(jù)實(shí)施藥品零加成時(shí)間，將2015—2017年分為3個(gè)區(qū)間，分別為實(shí)施前(2015年)、零加成過渡期(2016年)、零加成實(shí)施后(2017年)。通過表3可以看出：我院呼吸科收治CAP患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達(dá)到20.43%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達(dá)到21.50%、13.00%，但人均總金額卻升高7.93%。

表3 2015—2017年CAP費(fèi)用情況分析(元)

2.2.3 好轉(zhuǎn)出院CAP患者費(fèi)用情況分析：通過表4可以看出：我院呼吸科收治CAP患者治療效果比例最多的好轉(zhuǎn)患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達(dá)到24.32%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達(dá)到25.69%、14.81%，下降幅度高于全部CAP患者的人均值。人均總金額升高2.95%，低于全部患者人均總金額的幅度。

表4 2015—2017年CAP好轉(zhuǎn)患者費(fèi)用情況(元)

3 討論

3.1 抗菌藥物合理使用情況 從表1數(shù)據(jù)及病例實(shí)際應(yīng)用情況分析中發(fā)現(xiàn)：DUI>1的注射用頭孢地嗪鈉，其臨床應(yīng)用范圍及使用量較大、注射用阿洛西林鈉使用劑量逐年增大。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)使用劑量偏低。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)在2015—2017年間波動(dòng)比較大。

3.1.1 DUI>1重點(diǎn)藥物原因分析：社區(qū)獲得性肺部感染最常見的病原菌是肺炎鏈球菌，對(duì)于高齡或存在基礎(chǔ)疾病(如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、腎功能衰竭等)的患者，革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等則常見[3]，對(duì)于需要住院但無須入住ICU的CAP患者，選擇青霉素類阿洛西林、三代頭孢菌素(如頭孢地秦)治療也是可以的，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別年輕、無基礎(chǔ)疾病的CAP患者采用頭孢地嗪和阿洛西林作為初始治療方案，抗菌藥物級(jí)別明顯過高，而且部分高齡患者選擇了藥物最大的劑量，老年患者治療時(shí)藥物劑量調(diào)整需要綜合感染程度、肝腎功能、生理退行性病變的改變多因素進(jìn)行劑量的調(diào)整，抗菌藥物劑量過大存在安全隱患[4]。第三代頭孢菌素大量應(yīng)用容易誘導(dǎo)革蘭陰性菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)生ESBLs，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)第三代頭孢菌素和阿洛西林的使用，尤其要杜絕三代頭孢菌素濫用于非危重患者，并充分評(píng)估患者的綜合情況調(diào)整給藥劑量，保證藥物的安全性、有效性。

3.1.2 DUI<1重點(diǎn)藥物原因分析：左氧氟沙星屬于呼吸喹諾酮類藥物，它對(duì)呼吸系統(tǒng)常見的致病菌敏感，肺組織中濃度高，在肺臟能獲得較好的殺菌效果，是社區(qū)獲得性肺炎常用藥物[3，6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，從藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)理論角度評(píng)價(jià)，大多數(shù)感染左氧氟沙星500mg兼具良好的有效性和安全性[7]，2012年中國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)文對(duì)左氧氟沙星的說明書進(jìn)行修訂[8]，左氧氟沙星常規(guī)用量為 250～750mg qd。但當(dāng)前部分廠家的藥品說明書沒有更新，且藥品規(guī)格設(shè)定在0.2g不方便應(yīng)用，絕大多數(shù)醫(yī)師處方仍按說明書規(guī)定的傳統(tǒng)用藥劑量和給藥方案。注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，是國(guó)內(nèi)外治療感染性疾病的常用藥物。根據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)，本品為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌活性取決于體內(nèi)藥物濃度超過病原菌最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間占給藥間隔的百分比(%fT>MIC)[9]，而且其抗菌活性主要取決于哌拉西林，酶抑制劑他唑巴坦所起的作用僅僅是保護(hù)母體或恢復(fù)母體抗菌活性的作用。對(duì)于正常成年人根據(jù)感染部位及嚴(yán)重程度哌拉西林日劑量及給藥間隔調(diào)整在2～4g/次，間隔4～12h，WHO其規(guī)定日劑量為14g，而我院參照應(yīng)用的注射用哌拉西林他唑巴坦鈉(4∶1)說明書規(guī)定給藥方案(按哌拉西林算)2g q12h占到99.40%。通常情況下，當(dāng)%fT>MIC至少在 30%～50%以上時(shí)才能達(dá)到有效發(fā)揮抗菌活性需求，適當(dāng)增加給藥間隔，是保證本指標(biāo)達(dá)標(biāo)的重要手段，決定給藥后的療效的關(guān)鍵所在，統(tǒng)一給藥2g q12h的方案未能做到個(gè)體化，難以保證滿足PK/PD，確保療效。從DUI<1的藥物分析來看，相關(guān)部門規(guī)范說明書更新及時(shí)性及嚴(yán)格把控藥品規(guī)格審批，對(duì)規(guī)范藥品的合理使用起到至關(guān)重要的作用，此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有必要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，提高整體處方合理用藥水平。

3.1.3 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(2∶1)DUI波動(dòng)原因分析：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)革蘭陰性菌、厭氧菌、包括耐藥陰性菌和厭氧菌混合感染有很好的臨床療效。是CAP住院且有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)、有銅綠假單胞菌感染的高危因素者重要藥物之一。根據(jù)感染嚴(yán)重程度使用3g q8～12h，我院2015年選用3g q8h的方案高達(dá)71.43%，經(jīng)評(píng)估部分感染患者使用劑量過大，臨床藥師發(fā)現(xiàn)此問題，參照抗菌藥物強(qiáng)度管控的要求，患者病生理狀態(tài)對(duì)抗感染治療方案的個(gè)體化需求，多次與醫(yī)生溝通，2017年3g q8h的應(yīng)用比例降至37.50%，經(jīng)評(píng)估病歷感染比較重，可以應(yīng)用此劑量。經(jīng)過本藥應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，可見臨床藥師積極參與臨床病例的治療藥物方案制定及抗菌藥物合理使用的管理，對(duì)規(guī)范和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平起到重要作用的[10]。

3.2 藥品零差率對(duì)患者就醫(yī)費(fèi)用的影響

3.2.1 “零加成”效果初顯，患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕：數(shù)據(jù)顯示，我院呼吸科收治CAP患者人均藥品金額是下降的，而且藥品零加成前后下降幅度達(dá)到20.43%，人均抗菌藥物金額、人均日治療金額也是下降的，藥品零加成前后下降幅度分別達(dá)到21.50%、13.00%?；颊咚幤分С雒黠@減少，某種程度上解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，藥品零加成政策目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。

3.2.2 攻克“看病貴”問題仍需努力：數(shù)據(jù)顯示，我院呼吸科收治CAP患者人均總金額2017年較2015年升高7.93%，以治療結(jié)果“好轉(zhuǎn)”患者費(fèi)用分析顯示：人均總金額升高2.95%。費(fèi)用的增加與通貨膨脹、疾病譜、新技術(shù)開展、就醫(yī)需求改變有一定關(guān)系，同時(shí)，在藥品取消加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容保證醫(yī)療收入等措施彌補(bǔ)醫(yī)院收益損失也是患者費(fèi)用有所上升的原因。而國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用政策實(shí)施[11]，從藥品的生產(chǎn)到應(yīng)用全流程監(jiān)督管控的作用，明顯降低藥品價(jià)格，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。集中采購(gòu)和使用的模式推廣到醫(yī)院全部耗材成本，也能有效降低患者費(fèi)用。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化患者必須的檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目，減少患者就醫(yī)費(fèi)用也是至關(guān)重要的。