黃杰玲

廣東省信宜市人民醫(yī)院 525300

不孕癥是臨床常見生殖問題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計顯示，全球約有15%的夫婦存在生殖障礙[1]。國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，已婚夫婦中有約10%為不孕癥者，其中約20%需借助輔助生育技術(shù)妊娠[2]。輔助生育技術(shù)指采用醫(yī)療輔助手段幫助不孕夫婦妊娠，主要包括人工授精與體外受精—胚胎移植兩類技術(shù)，其臨床應用可以有效解決夫妻不孕問題，幫助實現(xiàn)妊娠和生育的愿望，具有重要現(xiàn)實意義。異位妊娠指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，可導致流產(chǎn)、輸卵管破裂出血等問題，重者引起休克，危及孕婦生命，需予以有效防治[3]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，本病既可發(fā)生于自然妊娠中，也可發(fā)生在接受輔助生育技術(shù)后妊娠的女性群體中。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，前者發(fā)生率為1%～2%，后者則達到2%～8%，可見異位妊娠在輔助生育技術(shù)中的發(fā)生率明顯增加，是接受輔助生育技術(shù)后妊娠女性常見且嚴重的并發(fā)癥[4]。本文擇取我院近年收治病例，探究輔助生育技術(shù)后異位妊娠類型及危險因素，為本病臨床防治提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年6月于外院接受輔助生殖技術(shù)后發(fā)生異位妊娠到我院就診的34例患者為試驗組，同期34例接受輔助生殖技術(shù)后正常妊娠的34例孕婦為對照組。試驗組：年齡22～41歲，平均年齡(31.75±4.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.1～22.8，平均BMI 21.65±3.04；不孕年限2～7年，平均不孕年限(4.29±2.12)年。對照組：年齡23～40歲，平均年齡(31.83±4.59)歲；BMI 18.9～23.0，平均BMI 22.02±3.19；不孕年限2～8年，平均不孕年限(4.31±2.09)年。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)接受體外受精—胚胎移植(IVF-ET)和卵母細胞胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)后成功妊娠；(2)既往月經(jīng)規(guī)律，性激素指標正常；(3)對本研究知情同意；(4)異位妊娠經(jīng)癥狀、查體、血HCG檢測、超聲等臨床綜合檢查確診，符合RCOG/AEPU指南《異位妊娠的診斷與治療》相關(guān)診斷標準。排除標準：(1)合并多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疾?。?2)輔助生育技術(shù)后未妊娠；(3)合并嚴重內(nèi)科疾病，一般狀況差；(4)不同天數(shù)胚胎一起移植；(5)生化妊娠；(6)臨床資料不全。

1.3 方法 回顧性收集兩組臨床資料，統(tǒng)計試驗組異位妊娠類型及占比，從患者因素和輔助生育技術(shù)相關(guān)因素兩個角度出發(fā)，評估患者發(fā)生異位妊娠的危險因素。評估項目：人工流產(chǎn)史、妊娠期支原體感染病史、異位妊娠病史、既往輸卵管手術(shù)史、本次不孕類型、本次不孕原因、HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)與厚度、HCG日性激素指標黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、本次受精方式、內(nèi)膜準備方式、胚胎培養(yǎng)天數(shù)、移植胚胎個數(shù)、移植胚胎期別、優(yōu)質(zhì)胚胎率。比較觀察兩組上述指標差異。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠類型 試驗組34例患者中，輔助生育技術(shù)后輸卵管妊娠29例，占比85.29%；宮角妊娠4例，占比11.76%；卵巢妊娠1例，占比2.94%。

2.2 發(fā)生異位妊娠危險因素分析 試驗組既往輸卵管手術(shù)史占比、繼發(fā)性不孕占比、HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤10mm者占比、新鮮胚胎移植率、D3期別胚胎移植率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余指標組間兩兩比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。Logistic多因素回歸分析示，既往輸卵管手術(shù)史、不孕類型、胚胎移植期別是輔助生育技術(shù)后異位妊娠獨立危險因素，見表2。

表1 輔助生育技術(shù)后異位妊娠的單因素分析[n(%)]

表2 輔助生育技術(shù)后異位妊娠的多因素分析

3 討論

關(guān)于輔助生育技術(shù)后異位妊娠類型，有研究顯示82%發(fā)生于輸卵管部，其中輸卵管壺腹部是孕卵最常著床區(qū)域，占比超過70%，輸卵管峽部占比次之，在10%左右[5]。本次臨床研究中，試驗組患者也以輸卵管妊娠占比最高，達85.29%，與相關(guān)文獻報道結(jié)論相符。另有研究顯示，輔助生育技術(shù)后宮角妊娠發(fā)生率較自然妊娠率提高，但目前尚不明確發(fā)生機制[6]。而本研究由于病例有限，宮角妊娠患者數(shù)較少，未予深入研究，有待進一步探討。

既往輸卵管手術(shù)史、繼發(fā)不孕患者及D3期胚胎移植是本研究證實的輔助生育技術(shù)后異位妊娠獨立危險因素。有研究顯示，輸卵管因素會對輔助生育技術(shù)后異位妊娠發(fā)生產(chǎn)生直接影響，既往輸卵管手術(shù)史患者多有輸卵管炎癥、輸卵管堵塞等病理癥狀，輔助生育雖然可以將胚胎直接放入子宮腔內(nèi)，但是移植操作會引起子宮收縮與內(nèi)膜蠕波動，引起胚胎游走進入輸卵管，而輸卵管病理癥狀會引起管壁纖毛上皮功能異常，無法及時將孕卵遷移回宮腔，從而導致孕卵定植輸卵管，引起異位妊娠[7]。另有研究顯示，較接受輔助生育技術(shù)的一般患者而言，既往輸卵管手術(shù)史患者輔助后異位妊娠發(fā)生率增加接近4倍[8]。本文中，繼發(fā)性不孕患者輔助生育技術(shù)后異位妊娠發(fā)生率明顯增加。國內(nèi)一項研究數(shù)據(jù)顯示，繼發(fā)性不孕患者輔助生育后異位妊娠發(fā)生率較原發(fā)性不孕患者高出2倍以上[9]，提示繼發(fā)性不孕患者輔助生育后更易發(fā)生異位妊娠，與本文結(jié)論存在一致性。但是目前尚不明確繼發(fā)性不孕輔助生育后異位妊娠高風險的機制，有研究認為與女性生殖系統(tǒng)病理改變有關(guān)。

關(guān)于胚胎移植對于輔助生育后異位妊娠的影響，臨床存在爭議，其中主流觀點認為，囊胚期胚胎移植后異位妊娠發(fā)生風險要低于卵裂期胚胎移植，主要理論依據(jù)在于囊胚體積大，不易游走，而且與子宮內(nèi)膜的種植窗更為同步，有助于早期定植，從而預防異位妊娠[10]。另有研究顯示，與D3期胚胎相比，D5～6囊胚更接近子宮內(nèi)膜孵出狀態(tài)，特別是D6期囊胚移植，會明顯縮短定植內(nèi)膜的時間，大大降低孕卵異位定植可能，從而降低疾病發(fā)生風險[11]。而D3期胚胎與子宮內(nèi)膜種植窗一致性相對較低，有研究指出可將其作為輔助生育后異位妊娠獨立危險因素[12]，與本文結(jié)論相符。

綜上所述，輔助生育技術(shù)后異位妊娠以輸卵管妊娠常見，異位妊娠的發(fā)生與多因素有關(guān)，既往輸卵管手術(shù)史、繼發(fā)不孕患者及D3期胚胎移植患者，應警惕輔助生育后異位妊娠，妊娠后加強觀察與檢查，以早期發(fā)現(xiàn)異常，及時有效處理。