吳鵬濤

湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南省株洲市 412000

惡性腦膠質(zhì)瘤屬原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，是最常見的顱內(nèi)腫瘤，具有難根治、易復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，開顱切除術(shù)是目前綜合治療惡性腦膠質(zhì)瘤最有效的方法[1]。因手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、位置深，需使用麻醉藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物達(dá)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而手術(shù)導(dǎo)致的腦部機(jī)械性創(chuàng)傷和疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)常會(huì)損傷相關(guān)腦組織，增加術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。超前鎮(zhèn)痛作為一種新型鎮(zhèn)痛方式使用于麻醉誘導(dǎo)前，被證明可加深腦部手術(shù)麻醉效果、降低腦組織耗氧，對(duì)血腦細(xì)胞形態(tài)、功能均具一定保護(hù)作用[3]。鹽酸納布啡可作用于μ、κ受體，對(duì)中重度疼痛緩解效果與嗎啡相當(dāng)，靜脈給藥起效快，可做全麻輔助藥物用于顱腦腫瘤切除術(shù)前，可緩解炎癥反應(yīng)[4]?；诖耍疚闹荚谔骄葵}酸納布啡對(duì)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦損傷標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月—2019年12月我院收治的腦膠質(zhì)瘤患者為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線拍片、MIR、血管造影、腦電圖等檢查確診為腦膠質(zhì)瘤；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡36～60歲；(4)腫瘤直徑1.5～4.5cm；(5)符合相關(guān)手術(shù)指征，且擬行開顱切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重精神疾病或智力障礙者；(2)伴嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或代謝性疾病；(3)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過其他大型手術(shù)治療者；(4)酗酒者；(5)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)連續(xù)服用鎮(zhèn)靜藥物者；(6)對(duì)本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本項(xiàng)研究，且簽署同意書。共入組60例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組30例、觀察組30例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)吸氧，建立外周靜脈通路，行血壓、心率、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測(cè)，并于行橈動(dòng)脈穿刺置管行動(dòng)脈血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前，觀察組靜脈注射鹽酸納布啡注射液(2ml∶20mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130127)0.2mg/kg；對(duì)照組給予等量氯化鈉注射液(10ml∶90mg，湖北科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153227)。麻醉誘導(dǎo)：以咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)靜脈注射0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)靜脈注射0.3～0.4μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)靜脈注射0.1～0.2mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)靜脈注射0.2～0.3mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)3min后，行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；麻醉維持：使用丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)靜脈輸注每小時(shí)4～8mg/kg進(jìn)行麻醉維持，注射0.05～0.1mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉深度和肌肉松弛，40～60min/次，血壓、心率波動(dòng)幅度控制在基礎(chǔ)水平的20%以內(nèi)，可間斷予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3mg/kg追加以維持肌松。

表1 兩組一般資料比較

術(shù)畢觀察患者意識(shí)、呼吸等情況，滿足拔管條件時(shí)予以氣管導(dǎo)管拔除，將患者送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)。兩組術(shù)畢均接以自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配方及參數(shù)：舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋到100ml，以2ml/h作為背景劑量，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量為0.5ml，鎖定15min，持續(xù)到術(shù)后48h，控制疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分≤3分。如VAS評(píng)分>3分，則予以曲馬多100mg肌注進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。如患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，則予以甲氧氯普胺100mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)刻(T1)、術(shù)后1h(T2)、術(shù)后12h(T3)、術(shù)后24h(T4)平均動(dòng)脈壓(MAP)、血流變(HR)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(2)腦損傷標(biāo)志物：檢測(cè)兩組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻血清S-100β蛋白(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平評(píng)估神經(jīng)損傷程度，采用免疫酶聯(lián)吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，每時(shí)間點(diǎn)采集外周靜脈血樣5ml，離心分離血清于-20℃保存待測(cè)，檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)科技生物有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時(shí)觀察組較對(duì)照組MAP更高、HR更低，比較差異顯著(P<0.05)；T3、T4時(shí)組間MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦損傷標(biāo)志物水平比較 T0時(shí)，兩組血清S100β、NSE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T1、T2時(shí)血清S100β、NSE水平均明顯上調(diào)(P<0.05)，T3、T4時(shí)血清S100β、NSE水平顯著下降(P<0.05)，且觀察組T1～T4時(shí)S100β、NSE水平均較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦損傷標(biāo)志物水平比較

3 討論

納布啡為阿片受體激動(dòng)—拮抗型鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高[5]，可激動(dòng)脊髓κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，雖對(duì)μ受體具部分拮抗作用，但并不產(chǎn)生呼吸抑制或瘙癢等副作用，靜脈給藥3min左右即可起效，10min可達(dá)最大效應(yīng)，作用維持3～5h，可滿足手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛需求，與嗎啡相比，其緩解中重度疼痛效果相當(dāng)，且不良反應(yīng)更輕[6]，故臨床研究與應(yīng)用日漸增多。本文結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組僅在術(shù)后及術(shù)后1h時(shí)MAP、HR具有差異，表明鹽酸納布啡對(duì)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響，與Chung W等[7]對(duì)納布啡在全憑靜脈麻醉中血流動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果一致。

S100β是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，可作中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的早期標(biāo)志物。當(dāng)S100β含量達(dá)高濃度時(shí)具神經(jīng)毒性，會(huì)損傷神經(jīng)元細(xì)胞甚至誘導(dǎo)凋亡，濃度越高損傷越大[8]。NSE存在于神經(jīng)元中，在神經(jīng)細(xì)胞受損時(shí)進(jìn)入腦脊液和體循環(huán)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性生化指標(biāo)，其血清含量與神經(jīng)元損傷程度呈正相關(guān)[9]。因此，檢測(cè)S100β、NSE水平對(duì)于評(píng)估患者神經(jīng)功能損傷程度有重要意義。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組在T1～T4時(shí)刻S100β、NSE水平均較對(duì)照組更低，提示麻醉誘導(dǎo)前使用鹽酸納布啡可降低血清S100β、NSE濃度，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷程度。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前使用鹽酸納布啡對(duì)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響，但可有效降低腦損傷標(biāo)志物水平，具一定腦保護(hù)效果。