簡(jiǎn)文紅 勞景茂 韋小波

廣西欽州市第一人民醫(yī)院胃腸外科 535000

胃癌為高發(fā)性消化道惡性腫瘤，我國(guó)胃癌患病人數(shù)不斷增加且趨年輕化。根治性手術(shù)為胃癌治療的主要方法，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為早期胃癌治療的首選方法[1]。消化道重建是胃癌根治術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而目前消化道重建方式較多，尚缺乏一種公認(rèn)的最佳重建方式[2-3]。改良三角吻合術(shù)為傳統(tǒng)三角吻合術(shù)的改良術(shù)式，其操作簡(jiǎn)便，吻合時(shí)間更短，具有較高的安全性；但該消化道重建術(shù)應(yīng)用范圍仍有限，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用仍處于探索階段。為此，本研究重點(diǎn)探討改良三角吻合技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)胃腸功能、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年10月在我院胃腸外科住院治療的60例胃癌患者，均行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組30例行Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)，男17例，女13例，年齡46～65(53.18±4.37)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～27(23.41±3.72)，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；研究組30例行改良三角吻合術(shù)，男16例，女14例，年齡43～65(52.18±4.50)歲，BMI：21～26(23.35±3.80)，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；兩組性別、年齡、BMI及TNM分期等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)完善胃鏡、腹部增強(qiáng)CT、病理活檢等證實(shí)為原發(fā)性遠(yuǎn)端胃癌；(2)無(wú)胃周器官、組織局部轉(zhuǎn)移或肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；(3)腫瘤直徑≤3cm，且腫瘤邊緣距幽門環(huán)≥3cm；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴穿孔、幽門梗阻、消化道大出血、腹腔粘連者；(2)需同期行其他臟器切除術(shù)者；(3)合并其他惡性腫瘤、心肝腎功能衰竭、急慢性感染、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；(4)術(shù)前行新輔助放化療者；(5)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)者。

1.3 方法 患者入室后行氣管全麻，取截石位，采用5孔法作穿刺孔，臍下緣放置10mm Trocar為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2cm做12mm Trocar為右手主操作孔，對(duì)側(cè)腋前線肋緣下2cm做5mm Trocar為輔助器械操作孔，并建立CO2氣腹(12～13mmHg，1mmHg=0.133kPa)，探查腹腔內(nèi)情況后，嚴(yán)格按照《胃癌處理規(guī)約(第15版)》行胃癌切除和胃周圍淋巴結(jié)清掃；對(duì)照組行Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)行消化道重建：解除氣腹后，取上腹部正中位做7cm切口，腹腔鏡下充分游離十二指腸，距幽門下3cm處離斷十二指腸，并在殘端置入吻合器砧座；在距腫瘤約6cm處的胃大彎切除約4cm胃組織，從胃大彎側(cè)切口置入吻合器完成吻合殘胃—十二指腸Billroth-Ⅰ式吻合，完成重建，擴(kuò)大臍下切口，取出標(biāo)本袋。研究組行改良三角吻合術(shù)，完全游離十二指腸，使用直線切割閉合器(美國(guó)強(qiáng)生公司，PSE60A&ECR60B)在距幽門約2cm處位置由壁向前壁方向離斷十二指腸，并以直線切割閉合器從大彎側(cè)至小彎側(cè)切斷胃，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋；分別于十二指腸斷端后壁頂角和殘胃斷端大彎側(cè)頂角切開(kāi)小孔，置入直線切割縫合器，完成十二指腸后壁、殘胃后壁側(cè)吻合術(shù)，經(jīng)共同開(kāi)口檢查吻合口出血、十二指腸黏膜損傷等情況；牽拉共同開(kāi)口將十二指腸斷緣的盲角置于直線切割閉合器內(nèi)，再次置入直線切割縫合器閉合共同開(kāi)口，并完整切除十二指腸盲端，檢查吻合口張力、吻合質(zhì)量，完成改良三角吻合術(shù)；直腸上段前壁做約6cm切口，經(jīng)肛門將標(biāo)本拖出體外，留置引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般臨床指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切緣距病灶近端和遠(yuǎn)端距離；(2)胃腸功能恢復(fù)情況：記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間；(3)并發(fā)癥：觀察術(shù)后30d內(nèi)吻合口相關(guān)并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床指標(biāo)比較 兩組均無(wú)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例，手術(shù)成功率均為100%；研究組消化道重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而近端及遠(yuǎn)端切緣距腫瘤距離明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況 研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組圍術(shù)期均無(wú)死亡病例。研究組術(shù)后出現(xiàn)胃空腸吻合口漏1例，該例患者充分引流保守治療成功；未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄等其他吻合口相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及腹腔感染各1例，均予以抗感染治療后痊愈；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(3/30)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏3例(2例充分引流后改善，1例行二次手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后成功)；吻合口狹窄2例(行球囊擴(kuò)張術(shù)后緩解)；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，腹腔感染2例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率33.33%(10/30)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.816，P=0.043)。

3 討論

消化道重建是胃癌根治術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥和胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要。但腹腔鏡下消化道重建難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，臨床常做腹腔小切口完成消化道重建，在降低手術(shù)難度的同時(shí)也保留了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)[4]。Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)是目前臨床應(yīng)用較多的消化道重建方式，但其對(duì)操作空間要求較高、手術(shù)操作煩瑣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。2011年Kanaya等[6]提出的三角吻合術(shù)吻合口徑較大，可促進(jìn)患者術(shù)后早期經(jīng)口飲食攝入，且吻合口相關(guān)并發(fā)癥顯著減少。而我國(guó)學(xué)者黃昌明等[7]在此基礎(chǔ)上做了技術(shù)改良并形成改良三角吻合術(shù)，具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的三角吻合術(shù)是先將殘胃與十二指腸后壁的吻合，再以直線切割閉合器閉合共同開(kāi)口，但該術(shù)式十二指腸斷端存在1個(gè)盲端，該處易發(fā)生血運(yùn)不良，導(dǎo)致吻合口出血、吻合口漏等吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)十二指腸切緣、胃切緣及共同開(kāi)口切緣構(gòu)成2處交角，因此該吻合術(shù)有3處薄弱點(diǎn)[8]。改良三角吻合術(shù)則將十二指腸盲端、十二指腸切緣及共同開(kāi)口一并切除，僅剩胃與共同開(kāi)口切緣的1處交角，將吻合口薄弱點(diǎn)減少至1處，使吻合口的結(jié)構(gòu)更加牢固，能降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本院研究病例結(jié)果顯示，研究組消化道重建時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組，而近端及遠(yuǎn)端距腫瘤距離明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。提示改良三角吻合術(shù)操作更簡(jiǎn)便，能縮短手術(shù)時(shí)間。筆者分析，改良三角吻術(shù)在共同開(kāi)口閉合操作節(jié)約了較多時(shí)間，既往開(kāi)口閉合時(shí)需先縫合兩端及中點(diǎn)，然后做牽引懸吊，使共同開(kāi)口呈直線，再以直線切割閉合器關(guān)閉，而改良三角吻合術(shù)可直接省略該操作，利用主刀與助手的器械直接同開(kāi)口的下緣與十二指腸殘端盲角，高效地完成共同開(kāi)口的對(duì)合，從而大大縮短了吻合時(shí)間。而改良三角吻合術(shù)近端和遠(yuǎn)端切緣距腫瘤距離增大，表明改良三角吻合能符合更多腫瘤病灶的切除要求，可適用于較大體積腫瘤或位于幽門部的腫瘤。此外，研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示改良三角吻合能縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。Kanaya等[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，三角吻合術(shù)形成的寬大吻合口有利于患者盡早進(jìn)食，加速術(shù)后康復(fù)。而改良三角吻合術(shù)使用直線切割閉合器建立的共同開(kāi)口，保留了更大的內(nèi)腔，其吻合口約是傳統(tǒng)用管狀吻合器的2倍；同時(shí)吻合口對(duì)各方向張力所產(chǎn)生抵抗力更強(qiáng)，穩(wěn)定性會(huì)更好，更有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。另外，本次研究中，研究組術(shù)后僅出現(xiàn)胃空腸吻合口漏1例，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，出現(xiàn)肺部感染及腹腔感染各1例，感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)三角吻合術(shù)吻合口漏發(fā)生率為0.0%～8.5%[11-12]，且術(shù)后易并發(fā)吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥。改良三角吻合術(shù)僅保留1個(gè)薄弱點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，使吻合口結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，降低了吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，與林密[13]、唐劍[14]等研究報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，改良三角吻合術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用可降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，并能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣。