李靜姣 姜紅 房曉敏 張?zhí)K 朱婷

近年來，我國的近視率逐年上升，且低齡化的特征突出，尤其在入學(xué)后，7～12歲的學(xué)齡兒童中，近視發(fā)病率增高，然而近視的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不明確。環(huán)境和遺傳被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是導(dǎo)致近視的兩大主要因素，隨著社會發(fā)展，高樓林立、電子產(chǎn)品普及、學(xué)習(xí)壓力增大和戶外活動減少，同時(shí)潛在的近視易感基因個體增加，使得低齡兒童近視者增加[1，2]。調(diào)節(jié)功能與近視發(fā)生發(fā)展的關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)，許多研究表明調(diào)節(jié)功能與近視發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，但調(diào)節(jié)與近視的發(fā)生機(jī)制還沒完全闡明[3]。國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)各參數(shù)，如調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)幅度和正負(fù)相對調(diào)節(jié)等在不同程度近視、早發(fā)和遲發(fā)近視中的不同表現(xiàn)[4，5]。為了進(jìn)一步探討學(xué)齡期兒童近視進(jìn)展速度與調(diào)節(jié)功能各參數(shù)間的關(guān)系，本研究通過定期測量屈光度數(shù)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(cross cylinder,BCC)、正負(fù)相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA)、計(jì)算性AC/A比率(accommodative converfence/accommodative,AC/A)和調(diào)節(jié)靈敏度(accommodative facility,AF)，并分析屈光度數(shù)變化與各調(diào)節(jié)參數(shù)間變化的相關(guān)性，希望能為近視防控提供新的思路。

資料與方法

一、對象

前瞻性研究。在2018年10月我院到成都市某一小學(xué)體檢的近視兒童中選取符合以下條件的進(jìn)行隨訪研究：(1)年齡7～12歲；(2)初檢排除眼部器質(zhì)性病變及全身疾病，無眼球運(yùn)動受限及顯性斜視；(3)雙眼散光度數(shù)≤2.00 D，雙眼球鏡度數(shù)差值均<2.00 D和柱鏡度數(shù)差值<1.00 D，最佳矯正視力≥1.0，均配戴單光框架眼鏡矯正。

入選對象從2018年10月到2019年12月期間到我院小兒視光門診分別在初次就診、6個月、12個月行屈光度和調(diào)節(jié)功能檢測，在隨訪過程中，有部分患者由于放棄復(fù)查而失訪和無法良好配合調(diào)節(jié)功能檢測而未被納入最后的研究對象，所以最終納入60例(120只眼)，其中男性18例，占30%；女性42例，占70%。初檢時(shí)低度近視(-0.25～-3.00 D)48例，占80%；中度近視(-3.25～-6.00 D)10例，占16.7%；高度近視(>-6.00 D)2例，占3.3%。

研究對象的屈光度均用雙眼等效球鏡度(spherical equivalent,SE)算術(shù)平均值表示，且根據(jù)兩次隨訪的近視(散光以等效球鏡度數(shù)計(jì)算)度數(shù)增長的算術(shù)平均值分為增長緩慢組(<0.50 D)共24例，增長快速組(≥0.50 D)共36例。

本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。每位入選患者及其監(jiān)護(hù)人均被告知研究目的、流程及定期通知隨訪時(shí)間，并簽署知情協(xié)議書。

二、方法

1.眼科檢查：用裂隙燈顯微鏡及眼底鏡檢查外眼、眼前節(jié)及眼底，采用角膜映光法和遮蓋-去遮蓋法檢查眼位，并檢查有無眼球運(yùn)動異常。

2.屈光度的檢測：均在調(diào)節(jié)功能檢測后進(jìn)行睫狀肌麻痹下進(jìn)行客觀檢影驗(yàn)光。采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，10 min 1次，連續(xù)滴4次，再休息15 min后進(jìn)行檢影驗(yàn)光。

3.調(diào)節(jié)功能檢測

(1)調(diào)節(jié)反應(yīng)(BCC)：采用雙眼融像性交叉柱鏡(FCC)測量。在綜合驗(yàn)光儀上先調(diào)整好屈光矯正度數(shù)及近瞳距后再將FCC視標(biāo)放置在被檢者眼前40 cm，再在雙眼同時(shí)放置±0.50 D交叉圓柱鏡并調(diào)暗光線，然后開始詢問被檢者FCC視標(biāo)：若水平線和垂直線的清晰度一致則記為0 D，為調(diào)節(jié)反應(yīng)正常；若橫線更清晰，則逐漸增加雙眼正球鏡，每次加+0.25 D，直至兩線一樣清，此時(shí)記下所加正鏡的度數(shù)為調(diào)節(jié)滯后值；若豎線更清晰，則逐漸增加雙眼負(fù)球鏡，每次增加-0.25 D，直至兩線一樣清，此時(shí)記下所加負(fù)鏡的度數(shù)為調(diào)節(jié)超前值。

(2)正/負(fù)相對調(diào)節(jié)(PRA/NRA)：在綜合驗(yàn)光儀上調(diào)整好患者的屈光矯正度數(shù)及近瞳距，將近距注視卡放在40 cm處，照明良好。指導(dǎo)被檢者注視近距視力表上最佳視力上一行視標(biāo)。先做NRA，即雙眼同時(shí)增加正鏡片(以+0.25 D為增率)直至患者首次報(bào)告視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄增加的正度數(shù)總量。再重新調(diào)整到起始度數(shù)，讓被檢者確認(rèn)此時(shí)視標(biāo)是清晰的，開始做PRA，即雙眼同時(shí)增加負(fù)鏡片(以-0.25 D為增率 )直至患者首次報(bào)告視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄增加的負(fù)度數(shù)總量。

(3)計(jì)算性AC/A：在綜合驗(yàn)光儀上近距及遠(yuǎn)距Von Graefe隱斜測量各1次，并用瞳距儀測量瞳距，以下公式計(jì)算AC/A：AC/A=瞳距(單位為cm)+(視遠(yuǎn)隱斜度-視近隱斜度)/2.50

(4)調(diào)節(jié)靈敏度(AF)：在綜合驗(yàn)光儀上調(diào)整好患者的屈光矯正度數(shù)及近瞳距，將近距注視卡放在40 cm處，照明良好。先單眼后雙眼，手持±2.00 D的翻轉(zhuǎn)拍放置被檢者眼前，使其通過鏡片能清楚看到近40 cm處閱讀卡上最佳視力上一行視標(biāo)，翻轉(zhuǎn)反轉(zhuǎn)拍后開始計(jì)時(shí)，測量1 min內(nèi)的循環(huán)數(shù)(CPM)。

入選者初次到院進(jìn)行以上檢查，并在6個月及12個月時(shí)進(jìn)行隨訪檢測，共3次檢測，其中調(diào)節(jié)功能各參數(shù)取算術(shù)平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料

增長緩慢組(<0.50 D)共24例，占40%，初次驗(yàn)光等效球鏡度為(-1.61±1.23)D；增長快速組(≥0.50 D)共36例，占60%，初次驗(yàn)光等效球鏡度為(-1.81±1.25)D；兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.595，P>0.05)。

二、兩組患者的調(diào)節(jié)功能各參數(shù)間的比較

兩組的BCC、NRA、PRA、AC/A及雙眼AF的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而單眼AF的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的調(diào)節(jié)功能各參數(shù)間的比較

由此可見，近視增長快速的兒童，調(diào)節(jié)滯后量越大，相對調(diào)節(jié)力較弱，AC/A越大，雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度較差。

三、近視增長度與調(diào)節(jié)功能的相關(guān)性

BCC、PRA、AC/A與近視增長度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，NRA、雙眼AF與近視增長度呈正相關(guān)(P<0.01)，單眼AF與近視增長無相關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 近視增長度與調(diào)節(jié)功能的相關(guān)性

討 論

當(dāng)今社會的激烈競爭和快速發(fā)展促使了教育的低齡化，再加上遺傳的易感性增加，使得7～12歲學(xué)齡期兒童近視的發(fā)病率和患病率逐年增加，電子產(chǎn)品普及并在日常教學(xué)中應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致學(xué)齡期兒童近距離用眼時(shí)間增長，嚴(yán)重影響其眼睛的正常發(fā)育，其中調(diào)節(jié)功能在近距離用眼時(shí)起著至關(guān)重要的作用，所以近視者調(diào)節(jié)功能的研究成為熱點(diǎn)。目前國內(nèi)外研究表明，調(diào)節(jié)功能障礙已經(jīng)被認(rèn)為與近視的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[1，6]。最終納入本研究的對象均來自同一所學(xué)校，且為依從性好的定期復(fù)診的學(xué)齡期兒童，一直接受規(guī)范的屈光檢查和矯正，其中大部分為低度近視，且普遍增長較快。

近視是人眼遠(yuǎn)點(diǎn)移近的屈光狀態(tài)，人眼的調(diào)節(jié)使得遠(yuǎn)近距離不同的物體成像在視網(wǎng)膜上。陳云云等[7]對10～15歲近視與正視兒童的調(diào)節(jié)功能進(jìn)行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，兒童進(jìn)展性近視眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)特征與正視眼不完全一致，其中進(jìn)展性近視眼的調(diào)節(jié)滯后量高于正視眼，提示調(diào)節(jié)滯后可能在近視發(fā)生中具有一定的作用，但該研究僅在橫斷面比較進(jìn)展性近視和正視眼的調(diào)節(jié)功能，難以說明調(diào)節(jié)滯后是近視的因或是果。本研究通過對7～12歲近視進(jìn)展期的兒童為期1年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)近視增長較快者調(diào)節(jié)滯后的值較高，且增長越快調(diào)節(jié)滯后值越大，進(jìn)一步支持了調(diào)節(jié)滯后可能在近視發(fā)生發(fā)展中具有一定作用的這一結(jié)論。Trine等[4]認(rèn)為周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦是近視的原因之一，會導(dǎo)致近視眼球的持續(xù)增長，而調(diào)節(jié)的滯后，尤其對于近距離目標(biāo)，以及調(diào)節(jié)反應(yīng)更大的變異性，都被認(rèn)為是導(dǎo)致視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦的原因。近距離工作時(shí)近視眼的調(diào)節(jié)滯后大于正視眼，成像在視網(wǎng)膜之后，眼軸增長以縮小視網(wǎng)膜模糊斑直徑來改善像質(zhì)[8]。這一理論在動物研究上的到證實(shí)，視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦的動物會表現(xiàn)為眼軸的增長和近視的發(fā)展，視網(wǎng)膜離焦的信號可能傳遞到視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜上，最終到達(dá)鞏膜，改變眼睛的長度[9，10]。

視覺系統(tǒng)要對外物保持清晰的雙眼單視，必須將兩眼視線對準(zhǔn)該物(集合)和準(zhǔn)確對焦(調(diào)節(jié))。在不同距離位置上的外物對視覺系統(tǒng)有一定調(diào)節(jié)需求和聚散需求，視覺系統(tǒng)必須準(zhǔn)確地滿足這些需求，并且有足夠儲備和靈活性，方能看得清晰、舒適、持久[11]。相對性調(diào)節(jié)即把集合固定起來，調(diào)節(jié)可以單獨(dú)活動的力量，研究相對性調(diào)節(jié)的目的，是為了看東西時(shí)保持眼的舒適感覺，為了能夠保持舒適，正相對調(diào)節(jié)(PRA)(即剩余的調(diào)節(jié)作用或者稱作調(diào)節(jié)儲備)應(yīng)盡可能大些，最低限度要與負(fù)相對調(diào)節(jié)(NRA)(即消耗的調(diào)節(jié)作用)相等。本研究發(fā)現(xiàn)，近視進(jìn)展快速的兒童的NRA和PRA比進(jìn)展緩慢的低，這說明調(diào)節(jié)儲備下降也是近視進(jìn)展的特點(diǎn)之一。AC/A也是代表調(diào)節(jié)與集合關(guān)系的參數(shù)，即調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的比值。注視目標(biāo)距離靠近時(shí)，不但由于成像焦點(diǎn)改變使像變模糊從而激發(fā)調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，同時(shí)由于調(diào)節(jié)和集合的連鎖關(guān)系，集合也會伴隨出現(xiàn)，這部分集合為調(diào)節(jié)性集合。本研究發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展較快的近視兒童AC/A值越高，這提示在近視進(jìn)展中調(diào)節(jié)與集合可能出現(xiàn)了紊亂，但Donald 等[12]對698名近視兒童和430名正視兒童進(jìn)行近視發(fā)生前后AC/A的對比研究發(fā)現(xiàn)，AC/A比值增加是近視的早期跡象，與更大的反應(yīng)遲滯有關(guān)，但不影響近視進(jìn)展的速度。研究間的差異可能是由于研究對象的種族差異和環(huán)境差異造成，也可能是AC/A的測量方式不同造成，本研究采用計(jì)算性AC/A，而Donald 的研究采用反應(yīng)性AC/A，還有本研究的對照組是近視增長緩慢組，而Donald對照的是正視組。所以關(guān)于調(diào)節(jié)與集合在近視進(jìn)展中的作用還需要更大樣本量更長隨訪時(shí)間的研究。

調(diào)節(jié)靈敏度是指人眼在接受調(diào)節(jié)刺激時(shí)所產(chǎn)生的反應(yīng)速度，是測量評估調(diào)節(jié)反應(yīng)的耐力和動力。而且雙眼和單眼的調(diào)節(jié)靈敏度有不同的意義，雙眼測量不單純測量調(diào)節(jié)靈活度，而同時(shí)測量調(diào)節(jié)和聚散的相互關(guān)系。正鏡同時(shí)評估放松調(diào)節(jié)和正融像性聚散功能，負(fù)鏡同時(shí)評估加大調(diào)節(jié)和負(fù)融像性聚散功能。若患者同時(shí)不能通過雙眼和單眼檢測，則表明調(diào)節(jié)靈活度有問題；若患者不能通過雙眼檢測而能通過單眼檢測，則表明雙眼聚散有問題[11]。本研究將雙眼和單眼調(diào)節(jié)靈敏度均納入檢測，發(fā)現(xiàn)近視發(fā)展較快的兒童雙眼調(diào)節(jié)靈敏度較近視發(fā)展較慢的兒童差，度數(shù)增長越快靈敏度越差，但單眼調(diào)節(jié)靈敏度無差異。這進(jìn)一步說明近視兒童的調(diào)節(jié)和聚散功能之間的紊亂可能導(dǎo)致了近視發(fā)展。Sreenivasan等[13]檢測了7～14歲27名近視兒童和25名正視兒童的調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)反應(yīng)的可變性，發(fā)現(xiàn)近視兒童調(diào)節(jié)反應(yīng)的穩(wěn)定性比較差，調(diào)節(jié)靈敏度差和調(diào)節(jié)反應(yīng)的可變性較高是導(dǎo)致近視發(fā)展的一個危險(xiǎn)因素。 綜上所述，學(xué)齡期兒童近視的發(fā)展速度與調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)儲備、調(diào)節(jié)與聚散功能都有著密切的關(guān)系，所以我們可以探索通過針對調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練提高眼調(diào)節(jié)反應(yīng)能力、調(diào)節(jié)儲備以及靈敏度來控制近視的發(fā)展。所以，后續(xù)的研究將對不同近視進(jìn)展速度的兒童進(jìn)行更長期的隨訪觀察，并納入針對性的調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，觀察提高調(diào)節(jié)功能后近視發(fā)展速度的變化，從而為近視防控提供新思路。