謝擎 蔡劍茹 龔燁珣 宋愈

近視是兒童和年輕人可避免的視力下降的主要原因之一。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，全球近視發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，有學者預測2050年近視人口將高達全世界人口的一半[1]。而我國是全球近視患病率最高的國家之一，既往的流行病學調(diào)查提示我國成年人的近視患病率高達80%～90%，而歐洲國家僅為50%[2]。最近的一項國內(nèi)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，近15年來，高中生高度近視和超高度近視的患病率顯著上升，預測可能會在未來幾十年成為我國一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[3]。盡管近視已成為全球性的眼健康難題，但其具體機制尚未明確，動物實驗的證據(jù)表明，長時間近距離工作期間的調(diào)節(jié)滯后會導致視網(wǎng)膜上的遠視離焦，進而引起近視[4]。近年來，環(huán)境因素和遺傳因素共同促進近視的發(fā)生以及發(fā)展的理論，得到了多數(shù)學者們的認可。近距離用眼活動，包括學習、閱讀、看電視和使用手機、電腦等，被認為是近視的可能環(huán)境危險因素[5-7]。然而，也有一些研究報告稱，較重的近距離工作負荷與近視的流行或發(fā)病率之間存在微弱或不相關(guān)的聯(lián)系[8，9]。此外，增加戶外時間、父母近視情況也是近視可能的相關(guān)因素[5,6,10-12]。以往中國學齡兒童健康研究結(jié)果顯示，中國學齡兒童的近視患病率為全球最高，并呈逐年上升趨勢。而江蘇南通市有“教育之鄉(xiāng)”的稱號，作為本科升學率全國名類前茅的城市之一，近視已成為學齡兒童青少年的社會性重點問題。因此，我們于2019年9月進行了南通崇川區(qū)中小學橫斷面研究，以了解近視患病率及其相關(guān)危險因素，為近視的防控提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

橫斷面調(diào)查研究。本研究對象為南通市崇川區(qū)小學和中學的學生。采用整群抽樣方法來選擇我們的研究參與者，隨機抽取崇川區(qū)內(nèi)小學、中學各2所，每個年級隨機抽取2個班級的學生納入研究。所有參加流行病學調(diào)查的學生或其家屬均簽署了知情同意書，且本研究得到了南通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

二、方法

1.眼部檢查：所有檢查均由6名專業(yè)的經(jīng)過培訓合格的眼科醫(yī)生進行。檢查工作在學校教室內(nèi)進行，所有受檢者提前15 min適應環(huán)境。首先進行視力測定，使用E字型標準對數(shù)視力表(蘇宏醫(yī)療器械有限公司，中國江蘇)，檢測距離5 m，環(huán)境光線400 lux，并記錄是否使用矯正鏡片。驗光檢查前使用1%環(huán)噴托酯滴眼液點眼2次麻痹睫狀肌，間隔5 min，閉目等待30 min后使用自動驗光儀(型號Rk-800，美國拓普康)驗光，重復3次取平均值。最后裂隙燈檢查眼前段(型號YZ5F，蘇州六六視覺)，并記錄是否存在異常體征。

2.近視的定義：近視被定義為球鏡度數(shù)<-0.50 D，根據(jù)近視度數(shù)分為：(1)輕度近視:-0.50 D～-3.00 D；(2)中度近視:-3.25 D～-6.00 D；(3)高度近視:>-6.00 D。

3.問卷調(diào)查：進行眼科檢查前，發(fā)放問卷調(diào)查表，經(jīng)由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員向受試者解釋調(diào)查內(nèi)容及問卷填寫方法。低年級學生可由家長陪同完成，調(diào)查問卷完成后統(tǒng)一由班主任收回。問卷調(diào)查表回收后，調(diào)查員對問卷內(nèi)容進行整理及審核，剔除不符合填寫要求的問卷后統(tǒng)一填入Excel表格內(nèi)。調(diào)查問卷主要采集了學生的基本信息、父母基本情況、平時用眼時間及戶外時間四個方面，共包含了20余項內(nèi)容。

三、統(tǒng)計學分析方法

由于雙眼屈光度相關(guān)性高，且雙眼屈光度分析結(jié)果相近，故本文僅分析右眼屈光數(shù)據(jù)。采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，采用卡方檢驗；計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析檢驗近視危險因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、近視患病率

調(diào)查對象基本資料共納入調(diào)查對象1848例，剔除因部分檢查不配合或問卷填寫無效的46例，最終有效調(diào)查人數(shù)為1802例，有效率達97.51%，近視患病率為70.7%(1274/1802)。其中男生819例，女生983例，平均年齡(13.46±3.69) 歲，近視患病率分別為65.8%(539/819)和74.8%(735/983)。小學775例，初中441例，高中586例，近視患病率分別為46.5%(360/775)、82.3%(363/441)、94%(551/586)。

二、近視的單因素分析

近視患病率的增加與年齡大、女性、年級升高、6歲前容易感冒發(fā)燒、6歲之前使用鉛筆、6歲之前閱讀文字、父母均近視、父母經(jīng)濟條件高或低、戶外活動時間少、近距離用眼時間長、眼與書本距離以及持續(xù)讀寫40 min以上不休息有關(guān)(均P<0.05)；但與出生體重的多少、是否早產(chǎn)無明顯相關(guān)性。見表1。

表1 南通地區(qū)中小學生近視的單因素分析

三、近視與不近視學生的近距離用眼時間和戶外活動時間的比較

近視學生每天用于寫作業(yè)、看電視、用電腦和手機、書法、繪畫和練琴上的時間相比不近視的學生多，其差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而每天戶外活動時間、每周參加運動類課外培訓時間相比不近視的學生變少，其差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這兩組學生在每天閱讀課外書時間以及每周參加語數(shù)外課外輔導課時間這兩方面，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 近視與非近視學生的近距離用眼時間和戶外活動時間的比較

四、近視的多因素分析

將單因素比較結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素作為自變量進行賦值，以“是否近視”為因變量，引入二元Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選出6個獨立影響因素(P<0.05)，分別為年級、性別、父母近視情況、每日平均戶外活動時間、眼與書本距離以及持續(xù)讀寫40 min是否休息，其中每日平均戶外活動時間和眼與書本距離為影響近視的保護因素(OR=0.783，0.784)，其余各指標均為危險因素(均OR>1)。見表3。

表3 南通地區(qū)中小學生近視的多因素分析

討 論

近視是最常見的眼部疾患之一，其發(fā)病率逐年增長，逐漸向低齡化發(fā)展，而高度近視相關(guān)并發(fā)癥致盲率較高，促使近視已成為全國乃至全世界的重大公共健康問題。我國國家衛(wèi)生健康委員會在2018年發(fā)布了《近視防控指南》，將近視的預防與控制工作列為兒童青少年健康重點問題之一，并要求我們進行流行病學調(diào)查研究，掌握目前地區(qū)近視患病率及其危險因素，為近視的防控工作打下堅實的基礎(chǔ)。

本研究針對南通地區(qū)7～19歲學齡時期兒童青少年進行了近視的流行病學調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：總體近視患病率高達70.7%，其中小學生近視患病率為44.8%，中學生近視患病率為88.0%。2012年韓國兒童近視患病率為22.6%[13]，而美國的一項研究顯示，白人兒童近視患病率僅為1.20%，但亞洲兒童近視患病率則為3.98%[14]。2016年基于廣州地區(qū)中小學學生的橫斷面調(diào)查提示近視患病率為47.4%，并有研究稱我國學齡兒童近視以及高度近視的患病率呈逐年上升趨勢[3，15]。我們考慮近視患病率差異可能與研究對象地區(qū)、種族、年齡或近視定義的不同相關(guān)。南通市位于中國江蘇東南部，被稱為“中國近代第一城”，是中國近代史上的教育之鄉(xiāng)，2018年大學本科錄取率高達90%以上，位列全省第一。據(jù)此我們推測，本地區(qū)近視患病率較高，與長期以來南通市教育局重視規(guī)范化的素質(zhì)教育，家長群體普遍注重孩子的教育投資，進而導致學生課業(yè)壓力過大，用眼負擔重等因素相關(guān)，但仍需后期進一步的驗證。

性別相關(guān)的調(diào)查中，本研究中女生的近視患病率為74.8%,高于男生65.8%，女生患近視的風險是男生的1.712倍(95%CI=1.215～2.412)。既往的近視研究中同樣得到了相似的結(jié)論，女孩比男孩更容易發(fā)生近視[16，17]。這與男生人群相對女生更加活潑好動，熱愛戶外運動；而相反，女生更喜安靜環(huán)境，近距離用眼時間較長等因素相關(guān)。此外，我們按照年級分層后統(tǒng)計了研究對象的近視患病率，隨著年級的升高，本地區(qū)中小學生近視患病率均不斷增加。小學1～3年級近視患病率為28.7%，4～6年級為增至69.6%，初中生近視患病率82.3%，高中生近視患病率則增長至94%。結(jié)果表明年級越高，近視發(fā)生的風險越高。這與既往研究結(jié)果一致，在廣州、云南地區(qū)的近視調(diào)查中，隨著年級的增加，近視患病率呈不斷上升的趨勢[15，18]?？紤]其原因可能與低年級學生用眼負擔較輕，隨著年級的增長，課業(yè)壓力變大，近距離用眼的時間增加，強度增大，看近時眼部睫狀肌不斷收縮，逐漸促成真性近視的發(fā)生。

本研究中，我們特別關(guān)注了研究對象的嬰幼兒時期情況，包括出生體重、是否早產(chǎn)、6歲之前感冒發(fā)熱情況以及閱讀、寫字的起始年齡五個方面。曾有報導稱：無論是否患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，近視在極低出生體重兒童中更常見[19]。此后一項基于Mendelian隨機化模型的研究推測，低體重出生兒近視患病風險更高[20]，但我們的調(diào)查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)近視患病率與出生時體重以及是否早產(chǎn)之間的聯(lián)系，考慮可能與早產(chǎn)兒樣本量較少，調(diào)查不夠全面相關(guān)，還需后期進一步的深入研究。單因素分析中，我們首次發(fā)現(xiàn)，在6歲之前經(jīng)常感冒發(fā)熱的學生，開始使用鉛筆寫字或閱讀較早的學生，其近視的患病率相對較高，分析其原因，6歲之前是嬰幼兒生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，易感冒發(fā)熱的患兒體弱，常居室內(nèi)，以看書、看電視、以及玩具游戲為主，戶外活動機會相對較少。同樣，6歲之前也是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，在此階段內(nèi)學習書寫的兒童，在寫字時注意力高度集中，加之年齡小，寫字姿勢不正確，看近處距離短，長時間會導致睫狀體過度收縮處于痙攣狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像模糊導致調(diào)節(jié)滯后，刺激眼軸代償性增長，縮短幼兒正視化過程，進而增加了近視風險。但當綜合了年齡、性別等因素后，多因素分析并未發(fā)現(xiàn)其是影響近視的獨立因素。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，目前近視發(fā)病年齡有低齡化的趨勢，這就提醒家長需關(guān)注6歲之前嬰幼兒的視覺發(fā)育情況，增強嬰幼兒體質(zhì)，減少近距離讀寫的時間。國家提倡建立兒童屈光發(fā)育檔案，在遠視儲備不足時就進行早期行為或藥物干預，預防近視的發(fā)生。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，近視的父母增加了其子女患近視的風險，父母均患有近視的學生比父母其中一人近視或父母均無近視的學生有更高的近視風險[5，21，22]。本研究中的結(jié)果與之相類似，父母均患有近視的學生近視患病率為74.5%，僅有一人近視的學生為67.5%，父母均無近視的學生為69.7%。近視遺傳因素一直是科學家們研究的熱點，但目前其機制仍未完全明了。目前的研究認為，近視并非單基因遺傳，它在遺傳上是異質(zhì)性的，是由每個參與眼睛解剖部位發(fā)育的基因所共同驅(qū)動的，另外控制晝夜節(jié)律和色素沉著的遺傳因素也參與了近視發(fā)展[23]。父母近視的學生，一方面可能繼承了父母的某種近視易感基因；另一方面，近視的父母存在用眼習慣的不良方式與用眼時間過度的可能，其子女在行為方式上繼承了父母的用眼方式，促使近視的發(fā)生。故在兒童近視的防控中，我們強調(diào)父母的模范作用，以身作則，讓孩子遠離電子產(chǎn)品，多花時間帶孩子戶外活動，沐浴陽光。另外，我們還統(tǒng)計了家庭收入情況。印度、韓國和我國的前期調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位中上階層的或高收入的家庭，其子女患近視的風險更高[13，16，24]。但在我們的研究中，單因素分析時家庭經(jīng)濟中等的學生近視患病率更高，為74.3%，但綜合年齡、性別等因素后，多因素回歸分析中并沒有發(fā)現(xiàn)家庭經(jīng)濟地位會增加近視患病的風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，近視兒童青少年與沒有近視的相比較，每日花費更多的時間寫作業(yè)，閱讀課外書，使用電腦和手機，以及練習書法、繪畫、彈琴(均P<0.05)。這與國外的研究者結(jié)論相似，Saw以及Mutti的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有近視的兒童相比，近視兒童每天花在閱讀上的時間更多，近視兒童使用電子產(chǎn)品的比例更高[8，25]。多因素分析中，平均每日近距離用眼時間并不是近視的獨立危險因素，而眼與書本距離、持續(xù)讀寫40 min是否休息則是其危險因素，這就提示我們，重點因關(guān)注近距離用眼的強度及習慣，而不是時間。在澳大利亞的一項研究中，讀寫距離小于30 cm的兒童比在較遠距離讀寫的兒童更有可能患有近視[12]。相似的，我國北京小學生的單變量分析發(fā)現(xiàn)，閱讀距離越短，其向近視發(fā)展的可能性則越大[26]。其可能的機制，近距離用眼時，可能存在調(diào)節(jié)滯后，調(diào)節(jié)滯后會隨著閱讀距離的減小而增加，進一步導致視網(wǎng)膜遠視離焦，這可能促進近視的進展[27]。之前的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長時間的戶外運動可顯著降低近視的發(fā)生率，是近視的保護因素之一。這與本研究中的結(jié)論相符合，我們發(fā)現(xiàn)，每天小于1 h的戶外活動時間是近視的危險因素，但其具體機制尚未明確。動物實驗研究表明，高照明環(huán)境下，可以有效抑制雛雞和猴子形覺剝奪性近視的發(fā)展[28，29]。目前比較公認的是“光照-多巴胺”學說，戶外活動時光線照射會刺激視網(wǎng)膜釋放多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制眼軸的增長[30]。

綜上所述，南通市崇川區(qū)中小學生近視眼患病率相對較高，近視防控刻不容緩。近視的發(fā)生是由多種因素共同作用的。應加強近視防控知識教育，聯(lián)合教育機構(gòu)、學生家長等社會各界，積極參與到近視防治工作中。未來應立足于探索近視發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律以及近視和眼部組織結(jié)構(gòu)參數(shù)的相關(guān)性，為近視的預防和控制提供新的依據(jù)。