薛文娟 趙延軍 祝劍鋒 王平 房祥杰 劉建峰 劉麗 付海濤 焦國(guó)帥

近視是全球發(fā)生率最高的屈光不正類型[1]。目前近視呈低齡、高發(fā)趨勢(shì)[2]，預(yù)計(jì)到2050年，全球近一半人口將患近視[3]，且高度近視占比達(dá)10%～20%[4，5]。近視不僅影響人們的日常生活質(zhì)量，而且高度近視所帶來(lái)的黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重致盲并發(fā)癥[4，6]給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)患者的身心健康會(huì)造成嚴(yán)重的傷害。目前我國(guó)兒童青少年近視發(fā)病率已居世界首位，如何有效防控近視發(fā)生、發(fā)展，關(guān)乎整個(gè)民族素質(zhì)問(wèn)題，已成為當(dāng)今社會(huì)必須解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前對(duì)近視進(jìn)展控制有明確效果的包括阿托品滴眼液和角膜塑形鏡，但這些治療手段都有一定的并發(fā)癥[7]，開(kāi)發(fā)新的防控手段已成為當(dāng)今近視防控的熱點(diǎn)。能發(fā)出650 nm紅光的艾爾興哺光儀，因其在弱視治療領(lǐng)域的顯著效果，已在我國(guó)廣泛應(yīng)用。在對(duì)近視性弱視的治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，艾爾興哺光儀在提高患者視力的同時(shí)，對(duì)近視的屈光度和眼軸增長(zhǎng)具有較好的控制作用。

資料與方法

一、對(duì)象

隨機(jī)對(duì)照研究。收集2017年10月至2018年10月招募在臨沂市人民醫(yī)院眼科門診確診近視患者120例(120只眼)，均選取右眼作為研究對(duì)象，其中男性62例(62只眼)，女性58例(58只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～12歲；②最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥1.00；③散瞳自動(dòng)驗(yàn)光等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.00～-9.00 D；④散瞳驗(yàn)光散光不大于3.50 D；⑤雙眼眼壓正常，無(wú)斜視、弱視或者其他器質(zhì)性眼病；⑥依從性好，能夠完成隨訪并配合檢查⑦身體條件良好，未患其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性、慢性角結(jié)膜炎未治愈者、干眼患者及圓錐角膜患者；②正在或者曾經(jīng)使用過(guò)角膜塑形鏡進(jìn)行近視控制的兒童；③正在或者曾經(jīng)使用過(guò)阿托品滴眼液進(jìn)行近視控制的兒童；④患有某種疾病，需長(zhǎng)期服用藥物；⑤治療研究過(guò)程中如發(fā)生疾病需服用藥物，將自動(dòng)退出試驗(yàn)，其數(shù)據(jù)不予采用；⑥根據(jù)研究者判斷無(wú)法理解或配合此研究程序者，不能配合眼科檢查以及不能完成隨訪者。本研究符合赫爾辛基宣言，并得到臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

二、650 nm紅光發(fā)生儀

650 nm紅光發(fā)生儀為艾爾興哺光儀，各項(xiàng)參數(shù)如下：波長(zhǎng)為(650±10)nm，光標(biāo)直徑為(10±3)mm，輸出功率為 (2.0±0.5)mW，光照度為730 Lux。

三、框架眼鏡

單焦點(diǎn)框架眼鏡，鏡片采用法國(guó)視路公司鉆晶系列。

四、方法

1.受試者分組：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)入選試驗(yàn)對(duì)象120例(120只眼)。按入組順序進(jìn)行編號(hào)，由SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PROCPLAN過(guò)程語(yǔ)言隨機(jī)分成紅光組和空白對(duì)照組，每組60例(60只眼)。

2.數(shù)據(jù)的測(cè)量：受試者入組后使用卡洞法檢查其主導(dǎo)眼，同一醫(yī)生通過(guò)logMAR視力表檢查其裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，后使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，3 min/1次，每次0.05 ml，共3次，30 min后采集受試者的基線資料。采用裂隙燈顯微鏡(PS-11E,日本Topcon公司)觀察受試者眼前節(jié)情況；電腦驗(yàn)光儀(RK-8900，日本Topcon公司)測(cè)定SE；采用IOLMaster (YZB-4270-2008，德國(guó)Zeiss公司 )測(cè)量眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)；應(yīng)用頻域相干光層析深度增強(qiáng)成像技術(shù)(enhanced-depth imaging spectral-domain optical coherence tomography,EDI SD-OCT)測(cè)量后極部黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness of macula，SFCT)，所有觀察指標(biāo)均由同一專業(yè)眼科技師于上午10點(diǎn)左右進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次后取平均值。為減少測(cè)量人員的主觀傾向性，測(cè)量時(shí)未告知測(cè)量人員受試者分組情況。

3.過(guò)程方法：在試驗(yàn)正式開(kāi)始前，所有受試者科學(xué)用眼，由專業(yè)人員對(duì)紅光組受試者進(jìn)行演示艾爾興哺光儀的正確使用方法；進(jìn)行干預(yù)時(shí)，受試者頭部放置于儀器托架上，雙眼保持睜開(kāi)，持續(xù)注視光點(diǎn)，每天干預(yù)2次，每次3 min，間隔大于4 h，要求家長(zhǎng)的監(jiān)督下進(jìn)行，除干預(yù)外的其余時(shí)間均佩戴單焦點(diǎn)框架眼鏡；空白對(duì)照組不做任何干預(yù)，使用單焦點(diǎn)框架眼鏡進(jìn)行日常學(xué)習(xí)活動(dòng)。由監(jiān)護(hù)人監(jiān)督，2組受試者每日近距離學(xué)習(xí)時(shí)間均控制在10 h之內(nèi)，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間在校學(xué)生基本相同，周末則均控制在90 min左右。

4.隨訪檢查：分別測(cè)量試驗(yàn)開(kāi)始后的1、3、6、12個(gè)月兩組受試者右眼的SE、AL、SFCT及UCVA，在隨訪過(guò)程中由專業(yè)的眼科醫(yī)師記錄受試者的眼部組織情況，受試者出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、視物不清等癥狀時(shí)立即終止試驗(yàn)并及時(shí)就診和治療，確保受試者眼部安全。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。雙眼均納入研究過(guò)程，統(tǒng)一選取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行了K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，SE、AL、SFCT及裸眼視力視力作為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間進(jìn)一步比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

本研究共納入120名近視兒童，年齡7～12(9.1±1.5)歲，紅光組和空白對(duì)照組年齡、身高、體質(zhì)量、SE、AL及SFCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 紅光組和空白對(duì)照組基線資料比較

二、兩組SE比較

紅光組和對(duì)照組兒童的SE，在不同隨訪時(shí)間、隨訪時(shí)間與不同干預(yù)方式交互作用方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=298.749，P組間<0.001；F時(shí)間=959.810，P時(shí)間<0.001；F組間×?xí)r間=1014.993，P組間×?xí)r間<0.001)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，紅光組SE保持穩(wěn)定，對(duì)照組SE逐漸增大，紅光組和對(duì)照組在6及12個(gè)月SE比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.486，P=0.014；t=5.016，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 紅光組和對(duì)照組的等效球鏡度比較

三、紅光組和對(duì)照組AL比較

紅光組和對(duì)照組兒童的AL，在不同隨訪時(shí)間、隨訪時(shí)間與不同干預(yù)方式交互作用方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=14.980，P組間<0.001；F時(shí)間=123.178，P時(shí)間<0.001；F組間×?xí)r間=282.352，P組間×?xí)r間<0.001)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，紅光組AL逐漸縮短并趨于穩(wěn)定，對(duì)照組AL逐漸增長(zhǎng)，紅光組和對(duì)照組在1、3、6及12個(gè)月AL比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.078，P=0.040；t=-3.901，P<0.001；t=-4.753，P<0.001；t=-6.484，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 紅光組和對(duì)照組眼軸長(zhǎng)度比較

四、紅光組和對(duì)照組SFCT比較

紅光組和對(duì)照組兒童的SFCT,在不同隨訪時(shí)間、隨訪時(shí)間與不同干預(yù)方式交互作用方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=30.375，P組間<0.001；F時(shí)間=406.132，P時(shí)間<0.001；F組間×?xí)r間=1896.589，P組間×?xí)r間<0.001)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，紅光組SFCT逐漸變厚并趨于穩(wěn)定，對(duì)照組SFCT逐漸變薄，紅光組和對(duì)照組在1、3、6及12個(gè)月SFCT比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.244，P=0.027；t=-6.893，P<0.001；t=-8.750，P<0.001；t=11.351，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 紅光組和對(duì)照組SFCT比較

五、紅光組和對(duì)照組UCVA比較

紅光組和對(duì)照組兒童的裸眼視力,在不同隨訪時(shí)間、隨訪時(shí)間與不同干預(yù)方式交互作用方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=256.257，P組間<0.001；F時(shí)間=356.732，P時(shí)間<0.001；F組間×?xí)r間=354.981，P組間×?xí)r間<0.001；)。干預(yù)3個(gè)月后，紅光組裸眼視力基本趨于穩(wěn)定，對(duì)照組主覺(jué)視力逐漸下降，紅光組和對(duì)照組在3、6及12個(gè)月裸眼視力比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.568，P=0.011；t=4.372，P<0.001；t=5.128，P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 紅光組和對(duì)照組SFCT比較紅光組和對(duì)照組裸眼視力比較

五、隨訪情況

隨訪過(guò)程中，對(duì)照組有兩名受試者分別在試驗(yàn)開(kāi)始后的3個(gè)月、6個(gè)月因近視度數(shù)增長(zhǎng)較快而選擇紅光進(jìn)行干預(yù)，后期使用均值替代法填補(bǔ)缺失值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；紅光組受試者依從性良好，并且未出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、畏光、流淚、角膜上皮損傷、晶狀體混濁、黃斑損害等眼部并發(fā)癥。亦未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙及行為異常。通過(guò)受試者監(jiān)護(hù)人填寫問(wèn)卷調(diào)查，所有受試者均較嚴(yán)格遵守了所規(guī)定的近距離學(xué)習(xí)時(shí)間以及戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間，除睡眠時(shí)間等不可控因素外，所有受試者日常均佩戴眼鏡進(jìn)行學(xué)習(xí)生活。

討 論

我國(guó)兒童青少年近視率居高不下，不斷攀升，近視低齡化、重度化日益嚴(yán)重，近視已成為關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的大問(wèn)題。而近視的發(fā)生發(fā)展受遺傳及環(huán)境因素的共同影響，有關(guān)近視的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。因此，目前對(duì)于近視仍處于可防、可控、不可治愈的階段?，F(xiàn)今臨床中采用的近視防控的方法有配戴角膜塑形鏡、滴用低濃度阿托品[8]、增加戶外活動(dòng)時(shí)間等[9-12]。佩戴角膜塑形鏡需要精準(zhǔn)的科學(xué)驗(yàn)配，有可能引起角膜炎，結(jié)膜炎等并發(fā)癥；低濃度阿托品的局部應(yīng)用，會(huì)引起睫狀肌的麻痹，部分患者會(huì)出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、畏光及過(guò)敏性結(jié)膜炎等不良反應(yīng)[13，14]，高濃度的阿托品使用后停用還會(huì)導(dǎo)致視力的回退[9]，因此阿托品長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性有待進(jìn)一步觀察。這二者控制近視的有效率也只有50%～60%左右。增加戶外活動(dòng)時(shí)間雖已成為公認(rèn)的預(yù)防近視的方法[15]，但對(duì)已近視的患者無(wú)明顯的控制作用[16]，且在校推廣戶外運(yùn)動(dòng)難度較大。另外，對(duì)大部分近視兒童青少年而言，隨身體的生長(zhǎng)發(fā)育和不合理用眼，其屈光度在青春期前發(fā)展比較迅速，如何有效阻滯或延緩其發(fā)展為高度近視也是需考慮的實(shí)際問(wèn)題。所以，尋求一種簡(jiǎn)便、有效的防控方式尤為必要。

本研究所用650 nm紅光，由艾爾興哺光儀發(fā)出，其最初是用于治療弱視的產(chǎn)品，它所產(chǎn)生的紅光為一種弱激光。在近視性弱視治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)650 nm紅光對(duì)近視性弱視的治療具有提高視力而AL保持不變的作用，能否利用此特點(diǎn)用于近視防控，是成為我們研究的方向。眾所周知，眼的屈光狀態(tài)主要與角膜屈光度、前房深度、晶狀體的屈光度、玻璃體腔長(zhǎng)度、AL等因素有關(guān)[17-19]。對(duì)軸性近視而言，AL是決定屈光狀態(tài)的最主要因素，其數(shù)值的變化是評(píng)估近視有無(wú)進(jìn)展的重要指標(biāo)，也是評(píng)判近視防控措施有無(wú)療效的主要參考因素。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用650nm紅光干預(yù)的受試者，干預(yù)前與干預(yù)后1、3、6、12個(gè)月AL的變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月與6、12個(gè)月相比AL雖略有縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組的近視患者AL隨時(shí)間增長(zhǎng)而逐漸變長(zhǎng)，觀察前與觀察后1個(gè)月相比，AL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察前與觀察后3、6、12個(gè)月相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且3個(gè)月與6、12個(gè)月相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明650 nm的紅光可使近視患者的AL縮短，并在一定時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。

近視的表現(xiàn)形式雖然比較單一，但近視的發(fā)病原因異常復(fù)雜。新近研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜缺氧微環(huán)境會(huì)誘導(dǎo)鞏膜成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)重塑，從而引發(fā)近視形成[20]。在整個(gè)眼球中，脈絡(luò)膜含豐富的血管組織，是外層視網(wǎng)膜和黃斑區(qū)血供的主要來(lái)源[21]，且脈絡(luò)膜是分區(qū)供血，小葉分配，每個(gè)小葉有一支獨(dú)立的小動(dòng)脈進(jìn)入，每支小動(dòng)脈開(kāi)口處有瓶頸樣狹窄，負(fù)責(zé)調(diào)控進(jìn)入小葉區(qū)的血流量，在紅細(xì)胞質(zhì)和量正常情況下，缺氧首先表現(xiàn)在循環(huán)血量不足或毛細(xì)血管的減少，亦即脈絡(luò)膜循環(huán)血量的減少或脈絡(luò)膜厚度變薄。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)近視和脈絡(luò)膜變薄之間存在關(guān)聯(lián)。高度近視眼比低度近視眼的脈絡(luò)膜更薄[22]，在近視的動(dòng)物模型中，脈絡(luò)膜血流的變化先于SFCT的變化[23]。本研究中SFCT增加可能是由脈絡(luò)膜循環(huán)血量增加而引起，這可能是650 nm紅光的溫?zé)嵝?yīng)以及650 nm的紅光照射后多巴胺的分泌增多，使調(diào)控進(jìn)入脈絡(luò)膜小葉血量的小動(dòng)脈擴(kuò)張引起。另外，干預(yù)1個(gè)月后SFCT與干預(yù)前比較明顯增厚，干預(yù)后1、3、6、12個(gè)月SFCT變化與同期AL變化相近，變化規(guī)律基本相同，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而空白對(duì)照組SFCT變化隨AL變長(zhǎng)而變薄，這充分說(shuō)明AL變化與SFCT變化密切相關(guān)，AL的變化由SFCT變化引起。另外，SFCT雖受年齡、屈光度、晝夜節(jié)律、眼壓、體位以及生活地區(qū)等影響[24-26]。但本研究為減少誤差，在固定專人檢測(cè)的前提下，OCT檢測(cè)基本固定在上午的同一時(shí)段，保證了測(cè)量結(jié)果的相對(duì)可靠性。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后的3、6、12個(gè)月的AL和SFCT雖仍有所變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴侨毖鯐?huì)導(dǎo)致鞏膜重塑，改善缺氧后同樣對(duì)鞏膜的重塑起調(diào)控作用，從而能夠保持AL及SFCT的相對(duì)穩(wěn)定。至于停用紅光治療后眼軸及脈絡(luò)膜厚度的變化情況及停用后屈光度是否反彈尚在進(jìn)一步研究之中。另外，650 nm的紅光對(duì)裸眼視力的影響，研究結(jié)果顯示，650 nm紅光可以保持視力穩(wěn)定在一定的水平，干預(yù)后1個(gè)月紅光組和對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(P>0.05)，可能的原因是紅光干預(yù)的時(shí)間較短，且7～12歲兒童的調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)所致；1個(gè)月后隨時(shí)間的推移，紅光組和對(duì)照組視力差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這也說(shuō)明紅光治療的有效性。

本研究所用650 nm的半導(dǎo)體激光就波長(zhǎng)而言，屬于長(zhǎng)波長(zhǎng)的光，且具有方向性好、單色性好的激光特性。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究觀點(diǎn)，650 nm的紅光波長(zhǎng)長(zhǎng)于530 nm的綠光，用紅光治療后理應(yīng)出現(xiàn)眼軸增長(zhǎng)近視屈光度增加的情況[27，28]，但本研究的結(jié)論恰恰相反，這不能很好的用上述學(xué)者的離焦理論來(lái)解釋，是否與所選動(dòng)物的差異(他們所選擇的實(shí)驗(yàn)對(duì)象豚鼠為二色視動(dòng)物，而我們選擇的是三色視靈長(zhǎng)類動(dòng)物人)及光的特性有關(guān)聯(lián)尚不明確。但從國(guó)外學(xué)者選擇與人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物最接近的樹(shù)鼩做實(shí)驗(yàn)對(duì)象，并將其暴露在527～749 Lux，波長(zhǎng)650 nm紅光下，最終結(jié)果出現(xiàn)樹(shù)鼩脈絡(luò)膜厚度明顯增加，眼軸增長(zhǎng)減緩，并產(chǎn)生了遠(yuǎn)視情況和本研究的結(jié)果來(lái)看[29]，似乎更說(shuō)明了紅光對(duì)不同動(dòng)物可能產(chǎn)生不同的結(jié)果，這究竟是動(dòng)物的差異造成還是另有其他機(jī)制有待做進(jìn)一步研究。然而，由于本試驗(yàn)未將其他波長(zhǎng)的光作為對(duì)照，因此尚不能對(duì)不同波長(zhǎng)光的影響做更深層次的比較。

本研究在12個(gè)月隨訪過(guò)程中，通過(guò)裂隙燈顯微鏡下觀察及OCT結(jié)果，受試對(duì)象未出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫、畏光、流淚、角膜上皮損傷、晶狀體混濁、黃斑損害等眼部并發(fā)癥，說(shuō)明650 nm紅光阻滯、減緩近視進(jìn)展是有效、安全的。650 nm紅光屬非侵入性影響近視進(jìn)展的方法，具有無(wú)創(chuàng)、應(yīng)用簡(jiǎn)單、方便、依從性好的特點(diǎn)，有望成為控制近視進(jìn)展的新方法。但對(duì)650 nm紅光影響近視進(jìn)展的具體機(jī)制、對(duì)屈光狀態(tài)正常人群脈絡(luò)膜厚度是否有影響等問(wèn)題仍需做一步探索研究。