杜磊 邢怡橋

視網(wǎng)膜脫離是指色素上皮層與神經(jīng)上皮層的分離，發(fā)病率約為1/10000，由于視網(wǎng)膜脫離嚴重威脅視力，因此需要及時進行手術(shù)治療，玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy, PPV)是目前主流的手術(shù)方式，術(shù)后視網(wǎng)膜復位成功率約為90%，但在解剖層面成功修復后患者的長期視力結(jié)果是不同的，尤其是累及黃斑的患者，視力預后往往不理想[1，2]。本研究主要探討非黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除術(shù)后黃斑區(qū)血流及結(jié)構(gòu)與視力的改變，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2019年1月至2020年1月于本院確診視網(wǎng)膜脫離患者36例(36只眼)納入研究(PPV組)，患者的對側(cè)眼作為對照組。納入標準：(1)初次發(fā)病，經(jīng)眼部B型超聲、眼底照相、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查確診非黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離；(2)雙眼等效球鏡度數(shù)介于-3～+3 D；(3)雙眼眼軸在21～27 mm內(nèi)。排除標準：(1)合并其他眼科疾病，如玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎等；(2)既往眼部外傷史及眼科手術(shù)史；(3)合并嚴重的全身性疾病?；颊叩膶?cè)眼作為對照組。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過了本院倫理委員會批準，所有入選者均簽署了知情同意書。

二、手術(shù)方法

常規(guī)球后麻醉。23 g鞏膜穿刺刀在距角膜緣后3.5 mm作鼻上、顳上、顳下方位鞏膜穿刺口, 分別置入光纖、灌注頭及玻切頭。切除玻璃體，注入重水，展平視網(wǎng)膜。裂孔處視情況行視網(wǎng)膜激光光凝、冷凍。氣液交換后均注入硅油。術(shù)畢，妥布霉素地塞米松眼膏加壓包敷術(shù)眼。手術(shù)均由同一有經(jīng)驗醫(yī)師完成，過程順利。囑患者術(shù)后俯臥位1個月，保持裂孔位置處于最高位。術(shù)后3個月取出硅油。

三、觀察指標

PPV組術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及對照組均接受全面的眼科檢查：(1)電腦自動驗光后由有經(jīng)驗的驗光師行主覺驗光，測量最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)并將所獲得的標準對數(shù)視力轉(zhuǎn)換成log MAR視力進行統(tǒng)計學分析；(2)裂隙燈檢查眼前節(jié)；(3)散瞳眼底檢查；(4)檢查眼壓；(5)相干光層析血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查：同一熟練操作者使用Angio Vue(Optovue，F(xiàn)remont，美國)儀器，選擇Angio Retina QuickVue 3 mm×3 mm模式，系統(tǒng)自動通過運動矯正原理矯正眼球掃視和細小固視丟失引起的運動偽跡，最終可自動生成視網(wǎng)膜黃斑中心凹結(jié)構(gòu)圖及血流成像圖，觀察視網(wǎng)膜橢圓體帶的完整性，內(nèi)置軟件自動測量出視網(wǎng)膜全層厚度(full thickness,FT)即內(nèi)界膜到色素上皮層的厚度。使用ImageJ軟件分析血流成像圖，計算指定區(qū)域內(nèi)血管面積所占比例，即血流密度，淺層視網(wǎng)膜血流密度(superficial vessel density,SVD)為內(nèi)界膜下方3 μm至內(nèi)叢狀層下方15 μm，深層視網(wǎng)膜血流密度(deep vessel density,DVD)為內(nèi)叢狀層下方>15 μm至外叢狀層下方70 μm。

四、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料表示為數(shù)字或者百分比，采用卡方檢驗進行比較；計量資料以均值±標準差表示，術(shù)后BCVA比較采用重復測量方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患者基本資料

本研究最終納入研究者36例(36只眼)。其中男性19例(52.78%)，女性17例(47.22%)；年齡(43.08±11.76)歲；視網(wǎng)膜脫離時間(13.89±13.04)天。PPV組和對照組眼壓分別為(14.98±1.97)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(15.07±2.00)mmHg，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.178，P=0.859)。PPV組和對照組眼軸長度分別為(23.18±1.05)mm、(23.27±1.01)mm，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.339，P=0.736)。

二、BCVA與橢圓體帶的完整性

隨著隨訪時間延長，PPV組患者術(shù)后BCVA逐漸改善，術(shù)后6個月與術(shù)后1周相比，BCVA差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 PPV組BCVA及橢圓體斷裂改變

術(shù)后各個時期，橢圓體帶斷裂者和橢圓體帶完整者的BCVA見表4，橢圓體帶斷裂者與橢圓體帶完整者相比，術(shù)后1周(t=4.653，P<0.05)、術(shù)后1個月(t=6.185，P<0.05)、術(shù)后3個月(t=7.973，P<0.05)及術(shù)后6個月(t=11.280，P<0.05)BCVA差異均具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 橢圓體帶完整者與斷裂者的BCVA比較

三、視網(wǎng)膜厚度

與對照組相比，PPV組患者術(shù)后1周時FT顯著增加(t=5.920，P<0.05)，術(shù)后1個月時FT顯著降低(t=6.083，P<0.05)，術(shù)后1個月到術(shù)后6個月，F(xiàn)T逐漸增加，術(shù)后3個月時FT仍顯著低于對照組(t=3.309，P<0.05)，術(shù)后6個月時FT與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(t=0.768，P=0.445)。見表3。

表3 PPV組與對照組FT比較(μm)

四、視網(wǎng)膜血流密度

與對照組相比，PPV組患者術(shù)后1周時SVD(t=8.678，P<0.05)、DVD(t=11.386，P<0.05)顯著降低，隨著隨訪時間延長，SVD、DVD逐漸增加，術(shù)后6個月時，SVD(t=2.016，P<0.05)、DVD(t=2.042，P<0.05)與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。見表4，5。

表4 PPV組與對照組SVD比較(%)

表5 PPV組與對照組DVD比較(%)

討 論

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功后視力恢復不佳的原因有很多，大量研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離導致的黃斑囊性水腫和脫離的持續(xù)時間對預后有一定影響，術(shù)前視力、黃斑區(qū)是否存在裂孔以及術(shù)后出現(xiàn)的黃斑前膜、視網(wǎng)膜下液等也是重要影響因素，然而，相當數(shù)量的患者盡管沒有上述影響因素，術(shù)后視力仍然很差[3，4]。

OCTA以快遞、非侵入性的方式采集視網(wǎng)膜不同層次血流灌注的高分辨率圖像，同時使黃斑中心凹微結(jié)構(gòu)可視化，特別是在橢圓體帶的水平上[4，5]，便于我們分析視網(wǎng)膜脫離患者手術(shù)前后黃斑區(qū)血流及結(jié)構(gòu)的變化情況。橢圓體帶是光感受器所在的重要區(qū)域，位于光感受器的內(nèi)/外節(jié)段(inner sensory layer/outer sensory layer, IS/OS)連接處，橢圓體帶的完整性與視覺結(jié)果高度相關，是最適合評估光感受器損傷的結(jié)構(gòu)[1]。許多研究已經(jīng)證實視網(wǎng)膜脫離后OS與色素上皮層的機械性分離導致OS受損，立即發(fā)生OS的退化和長度縮短，隨后不久就會導致光感受器細胞凋亡，在長時間的視網(wǎng)膜脫離狀態(tài)下，光感受器的萎縮是不可逆的，但在較短時間內(nèi)，光感受器萎縮可以停止或逆轉(zhuǎn)[5]。本研究結(jié)果顯示，即使患者術(shù)前均無黃斑裂孔，術(shù)后1周時，18只眼(50%)存在橢圓體帶斷裂；術(shù)后12個月時，橢圓體帶斷裂者降低至13只眼(36.1%)。光感受器功能隨著時間逐漸修復，斷裂的橢圓體帶可以恢復完整，但是仍有部分患者橢圓體帶斷裂，考慮到可能與視網(wǎng)膜脫離時間過久有關。

本研究發(fā)現(xiàn)：PPV組患者術(shù)后BCVA隨著時間延長逐漸改善，在術(shù)后的各個時期，橢圓體帶斷裂者BCVA均較橢圓體完整者差，說明橢圓體帶的完整性與術(shù)后視覺結(jié)果的恢復顯著相關，這與Tsilimbaris等[3]的研究發(fā)現(xiàn)一致，橢圓體帶斷裂與術(shù)后視力預后不佳有很強的相關性，而橢圓體帶斷裂與手術(shù)次數(shù)、視網(wǎng)膜切開術(shù)、術(shù)后發(fā)生其他黃斑部病變高度相關。Wakabayashi等[5]使用OCT評估了視網(wǎng)膜脫離患者黃斑區(qū)的微觀結(jié)構(gòu)變化，在完成視網(wǎng)膜解剖學復位的38只眼中，有23只眼出現(xiàn)了橢圓體帶斷裂，橢圓體帶的完整性是術(shù)后視力的重要預測因素。而Delolme等[6]的研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后53.3%的患者發(fā)生橢圓體帶斷裂，但是與BCVA無明顯相關性，而是與黃斑敏感度降低、OS變薄有關。

視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)包括視網(wǎng)膜毛細血管網(wǎng)和脈絡膜毛細血管網(wǎng)，淺層視網(wǎng)膜血管叢和深層視網(wǎng)膜血管叢主要分布在神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)核層，它們?yōu)橐暰W(wǎng)膜內(nèi)層提供營養(yǎng)，并帶走新陳代謝產(chǎn)物；視網(wǎng)膜外層無血管區(qū)則由脈絡膜毛細血管提供營養(yǎng)和氧氣[7]。在視網(wǎng)膜附著狀態(tài)下，光感受器代謝所需要的氧大部分來自于脈絡膜提供；然而當視網(wǎng)膜脫離時，由于脈絡膜氧分壓顯著降低，光感受器更多地依賴于深層視網(wǎng)膜血液循環(huán)供氧[8]。同時因為視網(wǎng)膜脫離時視網(wǎng)膜張力的喪失，深層視網(wǎng)膜血流速度下降進而血供不足，導致神經(jīng)節(jié)細胞缺血缺氧發(fā)生變性凋亡，導致視網(wǎng)膜功能永久性的損害[9]。本研究中， PPV組患者術(shù)后1周時均發(fā)生不同程度的黃斑水腫，F(xiàn)T顯著增加，而SVD、DVD顯著降低；術(shù)后1個月到術(shù)后6個月，F(xiàn)T、SVD及DVD隨時間延長逐漸增加，術(shù)后6個月時FT恢復正常，SVD、DVD仍低于對照組。這與以往研究結(jié)果一致，視網(wǎng)膜脫離患者即使手術(shù)成功復位后，黃斑血流灌注也會顯著減少，術(shù)后隨時間延長血流密度逐漸增加，但完全恢復需要6個月甚至更長的時間[10]。其可能機制包括：視網(wǎng)膜機械性分離造成的缺血缺氧、手術(shù)復位過程、術(shù)后眼壓波動、眼內(nèi)填充硅油對視網(wǎng)膜產(chǎn)生機械壓迫及毒性作用等，以上因素均會一定程度上影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能[11]。

本研究的不足之處在于納入研究的患者數(shù)量不夠多、隨訪時間較短，尚需進一步的大范圍、大樣本研究。因為本研究是使用ImageJ軟件手動計算視網(wǎng)膜血流密度，可能會導致所得數(shù)據(jù)存在一定誤差。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，非黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者即使手術(shù)成功修復，術(shù)后也有可能發(fā)生橢圓體帶斷裂、視網(wǎng)膜血流灌注減少，而橢圓體帶的完整性與視力預后均存在顯著的相關性，觀察術(shù)后黃斑區(qū)血流及結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變，可為將來實施改善視功能的干預治療提供臨床參考。