張前春 汪芬芳 張舉* 毛源

（1.宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇宿遷 223800；2.南京金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所）

1 前言

梅毒是一種由蒼白螺旋體引起的性傳播疾病，梅毒病灶部位所造成的潰瘍， 致使生殖器皮膚完整性破壞，也會(huì)增加HIV 病毒的傳播概率[1]。 隨著人們對(duì)性觀念的開(kāi)放， 梅毒感染成為危害社會(huì)健康的公共問(wèn)題。 本文以我院診治的一名青春期患者梅毒異常結(jié)果為案例， 分享臨床在鑒別診斷青春期患者梅毒合并皰診感染時(shí)需注意的要點(diǎn)。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

選取我院接收的1 名皰疹合并梅毒感染的青春期女性患者實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析。 本研究已征得患者本人同意， 并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。 病人資料如下：女性，15 歲，頭面部、軀干、四肢及掌跖部等部位皮膚未見(jiàn)皮疹， 外陰部查見(jiàn)一1.0～1.5 cm 大小的灰紅色結(jié)節(jié)，有皮損，基底寬，表面平坦，浸潤(rùn)明顯，中央有潰瘍，有性交史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白帶常規(guī) IV 度，滴蟲(chóng)陽(yáng)性，HIV 陰性。

2.2 儀器與試劑

酶聯(lián)免疫（TP-ELISA ）試劑盒分別使用英科新創(chuàng)、 上?？迫A和北京萬(wàn)泰； 梅毒螺旋體顆粒凝集（TPPA）試劑盒使用日本富士；化學(xué)發(fā)光（TP-CLIA）試劑盒使用鄭州安圖和美國(guó)雅培；膠體金快檢（TPRT）試劑盒使用英科新創(chuàng)；快速血漿反應(yīng)素（RPR）試劑盒使用上?？迫A；免疫印跡（WB）試劑盒使用北京萬(wàn)泰；全自動(dòng)酶標(biāo)儀為T(mén)hermo MIULTISKAN FC酶標(biāo)儀； 化學(xué)發(fā)光儀為安圖AutoLumo A2000Plus、雅培 Architect i2000sr。

2.3 方法

分別于患者初診時(shí)和經(jīng)驅(qū)梅治療1 周后， 采血檢測(cè)，空腹8 h 抽取靜脈血，經(jīng)離心機(jī)4 000 r/min，離心15 min 后，排除溶血、脂血及黃疸等可能干擾檢測(cè)結(jié)果的因素，使用上述試劑盒，分離血清同時(shí)進(jìn)行梅毒特異性抗體和非特異性抗體檢測(cè)， 按照各廠家說(shuō)明書(shū)聲明的判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行陰陽(yáng)性判斷。 比較各種血清學(xué)檢測(cè)在初次檢測(cè)和跟蹤檢測(cè)試驗(yàn)中的陰陽(yáng)性差異。

3 結(jié)果

患者在首次采血進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常為普通實(shí)驗(yàn)室梅毒初篩試驗(yàn)的TP-ELISA 的2個(gè)廠家，一家試劑檢測(cè)結(jié)果為陰性，另一家為陽(yáng)性；其余血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，結(jié)果如表1。

表1 初診采血各梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果

患者在經(jīng)過(guò)驅(qū)梅治療1 周后， 再次采血進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，在首次檢測(cè)中未能檢測(cè)出梅毒抗體的2 家酶免試劑再次出現(xiàn)陰性結(jié)果；其它血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，其中RPR 滴度呈升高趨勢(shì)，滴度由 1∶16 上升為 1∶32。

4 討論

目前實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查是協(xié)助臨床診斷梅毒感染的重要手段， 當(dāng)人體感染梅毒螺旋體后4 周～10周， 血清中可產(chǎn)生一定數(shù)量的抗類(lèi)脂質(zhì)抗原的非特異性抗體（反應(yīng)素）和抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體[2]。 梅毒檢測(cè)中ELISA 法常作為實(shí)驗(yàn)室篩查試驗(yàn)，若ELISA 檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性會(huì)加作 TRUST/RPR 及TPPA 補(bǔ)充試驗(yàn)，若為陰性則會(huì)發(fā)出陰性報(bào)告。 這種操作流程可能將ELISA 假陰性結(jié)果漏檢。 有報(bào)道稱(chēng)，老年人出現(xiàn)假陽(yáng)性率的概率偏高，考慮可能是由于基礎(chǔ)疾病、 其他內(nèi)源性干擾因素以及相關(guān)螺旋體等因素[3]，梅毒檢測(cè)中，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)法檢測(cè)的陽(yáng)性患者的標(biāo)本中， 仍有部分患者顯示梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)為陰性，即可判定酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)法檢測(cè)假陽(yáng)性的存在[4]。 因此，實(shí)驗(yàn)室僅使用單一的ELISA 作為梅毒初篩試驗(yàn)具有較大的漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)。

RPR 和TRUST 是臨床常用的評(píng)估梅毒活動(dòng)性感染和治療效果的血清學(xué)試驗(yàn)， 梅毒療效監(jiān)測(cè)周期長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室隨意更換試劑品牌，有可能因試劑的系統(tǒng)誤差，引起檢測(cè)結(jié)果的不確定性，會(huì)干擾臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷[5]。

CLIA 法為近年來(lái)新興免疫檢測(cè)新技術(shù)，相比于常規(guī)檢測(cè)方法，其具有操作簡(jiǎn)單、靈敏度高、檢測(cè)范圍廣、自動(dòng)化高、重復(fù)度好、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。可檢測(cè)IgG 類(lèi)抗體和IgM 類(lèi)抗體， 進(jìn)而減少出現(xiàn)假陰性結(jié)果。經(jīng)CLIA 法聯(lián)合ELISA 試驗(yàn)，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性檢出率高達(dá)98.75%，遠(yuǎn)高于ELISA 試驗(yàn)單一檢測(cè)。 但一定程度的溶血、脂血、黃疸以及離心效果不佳的標(biāo)本會(huì)干擾檢測(cè)，甚至產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)果造成誤診。 因此，提高梅毒初篩試驗(yàn)的靈敏度是傳染病防控的關(guān)鍵，CLIA 較ELISA 具有更高的靈敏度， 能有效控制假陰性結(jié)果。

WB 檢測(cè)梅毒螺旋體 TP15、TP17、TP45 和 TP47蛋白的IgG 抗體， 如果檢測(cè)結(jié)果至少出現(xiàn)兩條帶的為陽(yáng)性，如果只有1 條判定為不確定，沒(méi)有條帶的判定為陰性。王欣俞等[12]研究表明，梅毒檢測(cè)弱反應(yīng)性結(jié)果需特異性較高的TP-WB 檢測(cè)方法學(xué)進(jìn)行鑒別診斷，TP-WB 檢測(cè)方法可以為臨床診斷提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的確證。

由此可知，我們有必要在梅毒初篩時(shí)，聯(lián)合多個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合判斷，以避免向臨床誤報(bào)或漏報(bào)梅毒結(jié)果，延誤患者治療甚至造成更嚴(yán)重的社會(huì)危害。