于 紅 崔 紅 王小溪

1.大連港醫(yī)院康復(fù)科，遼寧大連 116000；2.大連港醫(yī)院急診科，遼寧大連 116000；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110002

腦卒中是典型的腦血管疾病，是由于腦部缺血或出血等因素造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，神經(jīng)功能受損進而影響其支配的相關(guān)肢體組織和肌肉，發(fā)生相應(yīng)的功能障礙性疾病[1]。腦卒中患者的癥狀具有多樣性，不同區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞損傷會造成不同的疾病癥狀，且在腦卒中后往往還會誘發(fā)諸多并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為多見[2]。而吞咽障礙使得患者進食不便，延長進餐用時，影響營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸，增加肺部感染或者窒息的幾率，對于患者的生活質(zhì)量及生命安全均有不良影響[3]。為了避免患者長期攝食不便，營養(yǎng)不良，不利于患者疾病預(yù)后，臨床往往采用鼻飼場內(nèi)喂養(yǎng)的方式進行維持必要的營養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營養(yǎng)并不能改善患者的吞咽障礙癥狀[4-5]。因此針對腦卒中后中度吞咽障礙患者，需要尋求有效的護理干預(yù)，以改善患者的癥狀。有研究顯示包括吞咽訓(xùn)練、進食訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練有助于患者吞咽功能的恢復(fù)，而飲食護理能在患者的攝食效果和安全性方面也能起到一定的保障效果[6]。本研究擬探討康復(fù)訓(xùn)練及飲食護理對腦卒中后中度吞咽障礙患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連港醫(yī)院2018年5月～2020年5月收治的腦卒中后中度吞咽障礙患者94 例作為研究對象，按隨機抽簽法將其分為參照組（47 例）和實驗組（47例）。參照組中，男26 例，女21 例；年齡46～83 歲，平均（59.2±6.1）歲；病程3～20 d，平均（9.2±3.5）d；缺血性腦卒中28 例，出血性腦卒中19 例。實驗組中，男27例，女20例；年齡47～84 歲，平均（59.7±6.4）歲；病程3～21 d，平均（9.5±3.7）d；缺血性腦卒中29 例，出血性腦卒中18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腦卒中；②存在中度吞咽障礙癥狀；③意識清楚；④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他原因造成的吞咽困難；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③交流不暢；④嚴(yán)重臟器功能不全者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

參照組患者予以腦卒中對癥康復(fù)治療、病程監(jiān)測、腸內(nèi)營養(yǎng)以及飲食用藥的簡單宣教。

實驗組患者在此基礎(chǔ)上加以康復(fù)訓(xùn)練及飲食護理干預(yù)。具體措施如下。（1）康復(fù)訓(xùn)練。①咽反射訓(xùn)練：將無菌棉棒經(jīng)冰箱冰4 h 后取出，用其輕按刺激患者的舌根及咽喉，與此同時，患者配合以空吞咽動作，反復(fù)多次刺激重建咽反射，持續(xù)10 min 左右，3 次/d；②吸吮訓(xùn)練：清潔雙手后，將右手食指指頭加以無菌紗布進行包裹，然后放進口腔，患者通過吸吮指頭訓(xùn)練吸吮的動作，改善咽部肌肉的張力，2 min/次，3 次/d；③下顎部訓(xùn)練：患者通過練習(xí)微笑、鼓腮、撅嘴、吐氣、咬合等相關(guān)表情動作進行訓(xùn)練下顎部，改善下顎無力；④舌部及喉部訓(xùn)練：患者自主將舌頭向前后上下等不同的方位進行移動，每個方位訓(xùn)練10 下。將食指清潔后，放在口內(nèi)的甲狀軟骨上面，保持輕微施力，與此同時進行吞咽動作，20 下/次，3 次/d； ⑤攝食訓(xùn)練：對于吞咽障礙程度相對較輕的患者，鼓勵患者盡早進行自主攝食。進食時，教會患者利用舌部的力量將食物送至咽部，每次吞咽食物后進行1 次空吞咽動作，減少食物的殘留，當(dāng)吞咽受阻時，可適當(dāng)前屈頸部，做類似于點頭的動作或者通過交互飲水的方式進行協(xié)助吞咽[7]。（2）飲食護理。①食物的篩選：當(dāng)患者能嘗試自主攝食時，應(yīng)篩選食物的類型，初始時，以容易吞咽的糊狀半流食食物，注意控制食物的黏性，不宜過于松散，后期可更換為剁碎的食物加濃液，最后逐漸過渡為普食。為了保障營養(yǎng)全面，應(yīng)合理搭配食物的種類，保障熱量、蛋白及纖維素的攝入量；②進食體位的選擇：為了便于患者進食，可盡量協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，無法坐起的患者則選健側(cè)臥位，將床頭的高度抬高30°～40°左右，頭部稍向前傾，借助重力的作用促進食物下咽。在吃完飯后，患者應(yīng)保持進食體位20～30 min 再恢復(fù)仰臥位，避免食管反流；③進食速度的控制：患者在剛練習(xí)進食時，速度不宜過快，避免患者吞咽不及發(fā)生誤吸。在一口食物進入口腔后，可先用勺子按壓下舌頭，刺激舌頭，促進吞咽。待患者食物完全吞咽下去后，再進食下一口。每一次的量不宜過多，以患者能一口吞咽下去為宜；④進食的環(huán)境護理：為患者營造一個相對安靜的進食環(huán)境，避免與患者交談，保持其視線范圍內(nèi)的整潔衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均干預(yù)8 周，比較兩組患者的吞咽障礙好轉(zhuǎn)情況，并測定兩組白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，統(tǒng)計兩組吸入性肺炎、腹脹腹瀉及胃食管反流等并發(fā)癥情況。吞咽障礙采用洼田飲水試驗進行評定，評分為1～5 分，共5 個等級，評分與吞咽障礙程度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評分和營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較

兩組干預(yù)前的吞咽功能障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者干預(yù)后的吞咽功能障礙評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組干預(yù)后的吞咽功能障礙評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)前的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評分和營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評分和營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（±s）

組別 吞咽功能障礙評分（分） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L）參照組（n=47）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值實驗組（n=47）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值3.65±1.12 2.50±0.94 5.078＜0.05 31.69±4.27 34.79±5.24 3.144＜0.05 110.56±10.39 121.67±13.11 4.553＜0.05 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值3.69±1.14 1.69±0.68 13.549＜0.05 0.216＞0.05 6.239＜0.05 31.54±4.34 39.45±5.45 7.784＜0.05 0.401＞0.05 4.225＜0.05 111.30±10.25 135.66±14.76 9.533＜0.05 0.241＞0.05 9.263＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實驗組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙等并發(fā)癥的發(fā)生給腦卒中患者康復(fù)后期的生活質(zhì)量帶來了很大的不良影響，還可能因此阻礙患者營養(yǎng)的足量攝入，造成營養(yǎng)不良，或者由于吞咽功能不足，誤吸進入氣管誘發(fā)吸入性肺炎[8]。吞咽障礙的發(fā)生是由于皮質(zhì)吞咽中樞神經(jīng)的功能受損造成的，臨床針對其治療主要通過修復(fù)神經(jīng)功能的損傷為主，但是治療周期較長，患者的康復(fù)進展緩慢[9]。臨床護理中通過鼻飼進行營養(yǎng)支持，但長期鼻飼可能會造成吞咽功能相關(guān)肌肉的廢用性萎縮[10]。有臨床試驗顯示，早期的康復(fù)訓(xùn)練能鍛煉吞咽的相關(guān)肌肉，促進其功能的恢復(fù)[11]。通過棉棒的冷刺激和伴隨的空吞咽動作，重建咽反射；練習(xí)下顎部肌肉相關(guān)的面部表情動作和吸吮訓(xùn)練提升下顎和咽部肌肉的張力；通過舌頭不同方向的移動和甲狀軟骨施壓下的吞咽進行訓(xùn)練舌肌和軟腭的運動功能[12]。當(dāng)患者吞咽相關(guān)肌肉功能有所恢復(fù)的時候，鼓勵患者盡早進行自主攝食，利用舌部運送、點頭吞咽等方式進行協(xié)助吞咽，有助于吞咽功能的快速重建[13]。在康復(fù)訓(xùn)練的同時，做好患者的飲食護理，提供良好的進食氛圍，根據(jù)患者康復(fù)的不同階段篩選便于吞咽的食物，保障營養(yǎng)的全面性，并選取合適的進食體位，借助重力的作用促進食物下咽，此外控制好進食速度，從而保障攝食訓(xùn)練的效果，并減少自主攝食過程中的誤吸、反流等并發(fā)癥[14]。本研究對實驗組患者在常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加以康復(fù)訓(xùn)練和飲食干預(yù)，結(jié)果顯示實驗組干預(yù)后的吞咽功能障礙評分低于參照組，且實驗組干預(yù)后的白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)高于參照組，而相關(guān)并發(fā)癥方面，實驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率則低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果與樓巍敏等[15]的研究結(jié)果一致，提示康復(fù)訓(xùn)練及飲食護理干預(yù)的應(yīng)用，對于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預(yù)效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練及飲食護理干預(yù)的應(yīng)用，對于腦卒中后中度吞咽障礙患者有良好的干預(yù)效果，有助于改善吞咽障礙，提升患者的營養(yǎng)狀況。