張家蓉

福建省泉州東南醫(yī)院超聲科，福建泉州 362000

橋本甲狀腺炎（HT）是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，其病理特征主要表現(xiàn)為淋巴細胞在甲狀腺組織中彌漫性浸潤[1]。女性HT 的發(fā)病率遠高于男性，疾病早期階段缺乏典型的臨床癥狀及體征，部分患者甲狀腺組織呈結(jié)節(jié)樣病理改變，近年HT 的發(fā)病率明顯升高，且出現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險也隨之升高[2]。目前臨床針對HT 僅采用內(nèi)科方法予以治療，但HT 合并惡性結(jié)節(jié)則需及時予以外科手術(shù)切除處理，故早期鑒別診斷HT 合并良惡性結(jié)節(jié)對于選擇治療方案、改善患者預(yù)后情況均有著十分重要的意義[3]。超聲檢查是鑒別診斷HT 合并良惡性結(jié)節(jié)的首選方法[4]，但因為HT 是一個動態(tài)發(fā)展的病變過程，可出現(xiàn)甲狀腺組織結(jié)節(jié)樣病理改變和（或）伴隨出現(xiàn)良性結(jié)節(jié)，從而明顯增加超聲檢查鑒別結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的難度[5]。因此本研究旨在分析超聲檢查鑒別診斷HT合并良惡性結(jié)節(jié)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年2月～2019年12月泉州東南醫(yī)院收治的87 例HT 合并結(jié)節(jié)患者作為研究對象，按照甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病理組織檢查結(jié)果分為惡性結(jié)節(jié)組（30 例）與良性結(jié)節(jié)組（57 例）。惡性結(jié)節(jié)組中，男2 例，女28 例；年齡24～65 歲，平均（42.7±11.9）歲。良性結(jié)節(jié)組中，男3 例，女54 例；年齡22～64 歲，平均（40.5±12.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：①根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查均確診為HT[4]；②均合并有甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標準：①合并有心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙的患者；②合并有甲亢危象表現(xiàn)的患者；③既往實施甲狀腺手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和檢查方法 采用IU-22 型超聲影像學(xué)診斷儀（Philips）對所有患者進行甲狀腺檢查，超聲探頭均為高頻線陣，作用頻率為6～12 MHz。選擇仰臥位作為超聲檢查體位，充分暴露患者頸前區(qū)域，設(shè)置甲狀腺檢查參數(shù)，對甲狀腺組織予以多個切面掃描檢查。

1.2.2 超聲影像學(xué)圖像分析法 按照下列指標評估甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲影像特征：①是否為實性表現(xiàn)；②是否為低回聲表現(xiàn)；③結(jié)節(jié)形態(tài)是否規(guī)則；④結(jié)節(jié)縱橫比例是否≥1；⑤結(jié)節(jié)組織邊界是否清晰；⑥結(jié)節(jié)是否缺乏規(guī)則聲暈表現(xiàn)；⑦結(jié)節(jié)組織內(nèi)部是否合并微小鈣化表現(xiàn)。按照下列指標評估甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流成像特征：①結(jié)節(jié)組織血流狀態(tài)半定量分級是否≥Ⅱ級；②結(jié)節(jié)組織血流阻力指數(shù)（RI）是否≥0.7。甲狀腺內(nèi)血流分級如下，0 級[4]：甲狀腺內(nèi)血流信號呈少許點狀；Ⅰ級：甲狀腺內(nèi)見點條狀血流信號，未融合，彩色血流面積不超過1/3；Ⅱ級：甲狀腺內(nèi)血流信號未覆蓋整個甲狀腺組織，血流融合成片，面積占1/3～2/3；Ⅲ級：甲狀腺內(nèi)血流豐富，幾乎覆蓋整個甲狀腺組織。由兩名工作經(jīng)驗豐富的超聲影像科醫(yī)師完成評估。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的二維超聲影像特征，包括其結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、縱橫比、邊界、聲暈、微鈣化。比較兩組患者的彩色多普勒血流成像特征，包括血流分級和RI 值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二維超聲影像特征的比較

惡性結(jié)節(jié)組的低回聲、不規(guī)則形態(tài)、縱橫比≥1、聲暈、微鈣化等比例高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的結(jié)構(gòu)、邊界比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者彩色多普勒血流成像特征的比較

惡性結(jié)節(jié)組的血流分級（Ⅱ、Ⅲ級）、RI 值≥0.7比例高于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2，圖1～2，封四）。

3 討論

HT 是一種常見于內(nèi)分泌系統(tǒng)的自身免疫性疾病，多發(fā)于亞洲人群及歐美等國家的白種人群，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HT 累積發(fā)病率約為0.2%～1.3%，發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢，女性的發(fā)病率顯著性高于男性，為5～20 倍[6]。本研究87 例HT 患者中，男、女患者例數(shù)的比例為1∶16.4（5/82），與上述研究文獻報道結(jié)果相符。近些年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，HT 患者合并乳頭狀癌的風(fēng)險性顯著性升高，故準確鑒別診斷HT 患者合并良、惡性結(jié)節(jié)顯得極為重要。

超聲影像學(xué)檢查是一種超聲波檢查方法，其通過人體臟器組織對超聲波的反射予以觀察，具有診斷準確率較高的特點[9]。近些年隨著超聲影像學(xué)診斷儀器及診斷技術(shù)的迅速發(fā)展和豐富，超聲影像學(xué)檢查已成為鑒別診斷甲狀腺患者合并良惡性結(jié)節(jié)的首選檢查方法[10-11]。HT 疾病呈慢性持續(xù)性進展，超聲影像學(xué)檢查的主要表現(xiàn)為[12]：甲狀腺組織呈彌漫性腫大，甲狀腺腺體組織的表面表現(xiàn)為凹凸不平，部分患者可見結(jié)節(jié)樣病理改變。此外，HT 患者甲狀腺組織的超聲影像圖隨著疾病病程的逐漸發(fā)展，可表現(xiàn)為復(fù)雜多樣性，其特征主要為：甲狀腺腺體組織明顯增大、超聲回聲增粗和減低、強回聲呈網(wǎng)格樣間隔表現(xiàn)、伴隨有低回聲結(jié)節(jié)樣變化等[13]。HT 患者甲狀腺復(fù)雜多樣的背景可對超聲檢查鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果造成十分明顯的干擾影響，最終導(dǎo)致漏診、誤診等情況的發(fā)生，使得患者錯失治療的最佳時機[14]。本研究顯示，HT 患者良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在回聲、形態(tài)、縱橫比、聲暈及微鈣化等二維超聲影像特征相關(guān)指標方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在結(jié)構(gòu)、邊界等方面比較，無明顯差異（P＞0.05）。分析原因可能為HT背景對甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)產(chǎn)生一定的影響，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為一定的不規(guī)則形態(tài)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)由于附近組織出現(xiàn)明顯的纖維化改變，使得良性結(jié)節(jié)的形態(tài)呈明顯的不規(guī)則[15-16]?？v橫比≥1 表現(xiàn)結(jié)節(jié)垂直方向生長的速度超過水平方向生長，提示甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性病理改變風(fēng)險性很高[17]。相關(guān)研究認為[18]，HT 的炎癥反應(yīng)及纖維化病理改變均可對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的縱向生長速度予以有效抑制，從而發(fā)揮某種保護作用。還有研究認為[19]，無聲暈或者聲暈呈不規(guī)則表現(xiàn)可作為超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的一種重要指標。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)可能因為周圍組織存在炎癥細胞的大量浸潤，或者纖維化病理改變等情況，從而在超聲影像學(xué)圖像中表現(xiàn)為缺乏規(guī)則的聲暈[20]。微鈣化是目前診斷HT 背景下惡性結(jié)節(jié)的重要、特異性較高的超聲學(xué)指標，主要是因為腫瘤細胞生長速度較快，極易出現(xiàn)鈣鹽大量沉積的現(xiàn)象，從而形成鈣化和“砂粒體”樣組織結(jié)構(gòu)[21]。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織中的濃縮膠質(zhì)成分在超聲影像學(xué)圖像上表現(xiàn)為點狀強回聲，極易與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的微鈣化發(fā)生混淆[22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，HT 患者良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在血流分級、RI 值等彩色多普勒血流成像特征相關(guān)指標方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因血液供應(yīng)是腫瘤組織迅速生長的必要條件，而當實性結(jié)節(jié)血流分級≥Ⅱ級、RI 值≥0.7 時，則提示結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡性病理改變的風(fēng)險性明顯增大[23]。

表1 兩組患者二維超聲影像特征的比較[n（%）]

表2 兩組患者彩色多普勒血流成像特征的比較[n（%）]

綜上所述，甲狀腺患者合并良性結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)圖像特征主要為：高回聲、有聲暈、無微鈣化等表現(xiàn)，而甲狀腺患者合并惡性結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)圖像特征主要為：低回聲、形態(tài)不規(guī)則、缺乏規(guī)則聲暈、微鈣化、血流分級≥Ⅱ級、RI 值≥0.7 等表現(xiàn)。超聲檢查在鑒別診斷HT 合并良、惡性結(jié)節(jié)方面具有重要的臨床價值。但是單一采用超聲學(xué)診斷的靈敏度還不夠高，特異性相對較低，存在漏診、誤診等情況。因此對HT 合并良惡性結(jié)節(jié)的鑒別檢查還應(yīng)對患者具體病情變化、各種超聲影像學(xué)圖像的差異性予以綜合性考慮，如有必要可對結(jié)節(jié)予以細針穿刺并行病理組織學(xué)檢查，從而為后期醫(yī)務(wù)人員制訂治療方案提供依據(jù)。

圖1 HT 合并惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)（見內(nèi)文第171頁）

圖2 HT 合并良性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)（見內(nèi)文第171頁）