馮 旭

遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧丹東 118002

老年人群實施髖關節(jié)置換手術期間大多利用的麻醉手段為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，然而這兩種麻醉方式具有較為激烈的應激反應[1]。隨著麻醉技術的不斷發(fā)展，超聲對于定位神經(jīng)阻滯創(chuàng)造了很好的先天條件，保證患者在實施局部麻醉的藥物能夠充分擴散至身體的各個神經(jīng)區(qū)域，降低術中機體的并發(fā)癥發(fā)生的概率[2]。B 超引導情況下實施股神經(jīng)-股外側皮神經(jīng)阻滯，具有起效迅速、作用時間長且患者術后恢復快、鎮(zhèn)痛效果良好的優(yōu)點，能夠減少傷害性刺激影響外周和中樞神經(jīng)，進而降低病人的疼痛以及其他并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取64 例進入遼寧省丹東市中心醫(yī)院實施髖關節(jié)置換術的老年人群為觀察對象，探究B 超引導下股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯對于老年髖關節(jié)置換手術期間的麻醉結果影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年4月于遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科實施髖關節(jié)置換術的64 例老年患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各32 例。其中對照組中，男18 例，女14例；年齡65～77 歲，平均（70.21±4.35）歲。觀察組中，男17 例、女15 例；年齡65～76 歲，平均（69.67±4.27）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級；②患者知情同意；③年齡≥65 歲。排除標準：①語言交流困難；②存在嚴重視覺或者聽覺障礙；③存在吸毒或酗酒史；④心肝腎功能嚴重異常；⑤長期服用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；⑥存在心理疾病史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者手術前帶上面罩進行高流量的吸氧輔助，然后進行一次靜脈注射0.02～0.04 mg/kg的咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：1961101 A1）、2～3 μg/kg 的芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：A20190871）、1.0～1.5 mg/kg 的丙泊酚（河北一品制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20200308），待患者完全喪失意識后注射0.5～1.0 mg/kg 的阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20200148）進行全麻誘導，接下來實施氣管插管，并通過為患者接入呼吸機來控制其呼吸，手術期間泵入適量瑞芬太尼、丙泊酚確?；颊叩穆樽頎顟B(tài)。

1.2.2 觀察組 股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯：讓病人位于側臥位姿勢，使患肢朝上屈膝、屈髖，利用消毒鋪巾進行常規(guī)的皮膚消毒，再利用無菌薄膜保護超聲探頭，采用超聲儀設置為7～12 MHz 高頻線陣探頭，以0.375%的羅哌卡因（廣東順峰藥業(yè)有限公司，批號：20190547）和0.5%的利多卡因（北京紫光制藥有限公司，批號：20200845）混合液作為本次局部麻醉的藥物。腹股溝位置的皮膚消毒后，利用注射器抽取局麻藥和神經(jīng)刺激儀、80 mm 的22 G 短斜面絕緣神經(jīng)刺激針相連接，腹股溝部位水平放置探頭進行短軸的切面掃描，低回聲為髂肌和股動脈、靜脈，股神經(jīng)在股動脈外側、髂筋膜深面，呈橢圓狀的高回聲影。在探頭外側的平面內(nèi)進針，當針尖靠近神經(jīng)后，將股神經(jīng)運動反應引出，降低電流強度至0.3 mA，回抽無血后給予1～2 mL 的局麻藥觀察針的位置是否合適，確定位置合適后繼續(xù)推注局麻藥20 mL。然后往外側移動探頭至髂前上棘內(nèi)下1～2 cm 的位置，判斷縫匠肌和闊筋膜張肌，當見到股外側皮神經(jīng)后超聲可以顯示出呈低回聲、橢圓狀的結構。平面內(nèi)進針直至縫匠肌的外側邊緣時，注射1～2 mL 局麻藥觀察針所處的部位是否合適，確定位置合適后再推注總體積為10 mL 的局麻藥后結束，觀察藥液是否在縫匠肌和闊筋膜張肌中繼續(xù)擴散。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組患者在誘導麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術進行30 min 后（T2）、手術結束時（T3）、手術結束1 h（T4）五個時間點的白介素-6（IL-6）、血糖（Glu）和皮質(zhì)醇（Cor）等應激反應指標水平以及心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等生命體征變化情況和應激反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點生命體征的比較

在手術過程中，對照組患者T1、T2、T3、T4時刻的HR、SBP、DBP 水平均低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4時刻的HR、SBP、DBP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時刻的HR、SBP、DBP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點生命體征改變的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點生命體征改變的比較（±s）

與本組T0 時刻比較，*P＜0.05

組別 HR(次/min） SBP (mmHg) DBP(mmHg）對照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 87.3±8.5 70.2±8.7*72.6±9.2*74.4±9.1*76.7±9.7*142.3±9.5 96.3±8.6*104.8±9.2*120.3±9.7*126.9±9.3*77.2±6.3 53.2±7.3*56.7±7.9*62.0±6.2*64.3±7.1*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值86.3±8.7 84.2±8.3 84.8±9.3 86.7±9.2 86.2±9.3 0.465 0.643 6.586＜0.001 5.276＜0.001 5.381＜0.001 4.003＜0.001 141.4±9.7 138.3±9.1 140.4±9.9 142.3±9.2 143.8±9.4 0.375 0.709 18.975＜0.001 14.901＜0.001 9.309＜0.001 7.230＜0.001 76.2±8.1 74.2±8.2 76.0±8.3 76.4±7.8 77.9±7.1 0.551 0.583 10.820＜0.001 9.528＜0.001 8.175＜0.001 7.662＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較

在手術過程中，對照組患者T1、T2、T3、T4時刻的Glu、IL-6、Cor 水平均高于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4 時刻的Glu、IL-6、Cor水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時刻的Glu、IL-6、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較（±s）

與本組T0 時刻比較，*P＜0.05

組別 Glu（次/min） IL-6（pg/mL） Cor（mmHg）對照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 5.2±0.4 6.7±0.5*7.1±0.6*6.5±0.7*6.0±0.6*1.6±0.4 2.3±0.6*2.6±0.8*2.9±0.7*2.6±0.8*181.7±9.3 203.9±9.6*224±8.2*247.2±8.6*232.8±9.5*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值5.1±0.4 5.5±0.5 5.3±0.3 5.4±0.4 5.2±0.4 0.989 0.321 9.600＜0.001 15.179＜0.001 7.718＜0.001 6.276＜0.001 1.7±0.5 1.9±0.4 2.0±0.5 2.2±0.6 2.0±0.6 0.883 0.380 3.318 0.003 3.598＜0.001 4.295＜0.001 3.394 0.001 183.0±9.3 187.0±9.8 192.8±8.9 194.3±9.6 192.3±9.4 0.559 0.587 6.969＜0.001 14.584＜0.001 23.951＜0.001 17.143＜0.001

3 討論

截至目前，對實施髖關節(jié)置換手術的老年患者實施的麻醉手段并未統(tǒng)一，麻醉深度大多能夠符合外科手術的需求標準。然而不恰當?shù)穆樽硎侄?，會直接影響病人原本較為穩(wěn)定的生命體征。此外，老年人群自身出現(xiàn)異常的心血管疾病，極大可能會提高患者的手術風險，術后亦會導致其他并發(fā)癥，嚴重會威脅患者的生命安全，無法達到較好的臨床療效[3]。目前，對實施髖關節(jié)置換手術的病人給予全麻處理是臨床常用的麻醉手段，其雖然便于患者進行通氣麻醉管理，但仍存在某些不足之處，在患者實施全麻期間以及插管、拔管的過程中會造成機體的血壓大范圍波動，嚴重者甚至發(fā)生心肌缺血[4-5]。神經(jīng)定位作為一種能夠提高神經(jīng)阻滯成功率的有效輔助手段，將其用于對麻醉組織周圍神經(jīng)進行精準定位，能夠在最大程度降低對神經(jīng)及其周圍組織造成的損傷的同時發(fā)揮較好的局部麻醉效果[6-8]。

髖關節(jié)周圍組織神經(jīng)復雜，為了讓此類患者手術期間能夠取得最好的麻醉效果，麻醉師大多會選擇股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯的方法實施麻醉處理[9-12]。近幾年來，伴隨著麻醉科逐漸廣泛使用B 超技術，利用B 超引導下股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯可以大大地提高麻醉定位的精準性，因此在病人麻醉中逐漸推廣使用[13-15]。本研究結果顯示，和對照組比較，觀察組患者手術期間不同時間點的生命體征波動情況明顯更穩(wěn)定，且應激反應各項指標變化幅度要低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示利用B 超引導實施股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯，能夠減少因盲穿導致的損傷神經(jīng)和局麻藥中毒的不良事件發(fā)生率，提高了阻滯的成功率，更好地穩(wěn)定患者的血流動力學，讓其生命體征和應激反應維持較為穩(wěn)定的水平。因此，在B 超引導下實施神經(jīng)阻滯更加符合臨床中對于外科手術的各種實際需要，尤其對于身體狀況差和耐受力不好的老年人群患者。

綜上所述，B 超引導下股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯在老年患者實施髖關節(jié)置換手術中能夠獲得更好的麻醉效果，可維持患者應激反應，并保持更為穩(wěn)定的生命體征水平，因此，尤其適合身體耐受力不佳，自身免疫功能較差的老年人群，值得推廣和使用。