王莉枝 郭彥青 王海曙 王建忠 王敬萍 李 俐

山西省心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西太原 030024

主動脈內(nèi)球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）在心血管危重患者心臟泵衰竭的搶救中發(fā)揮非常重要的作用[1]，作為一種重要的心臟輔助裝置，IABP 在冠心病治療過程中的應(yīng)用越來越多。IABP 可以降低患者左室后負荷、減輕心臟做功，提高舒張壓，降低右房壓及肺動脈壓，增加冠狀動脈灌注，改善腎、肝等全身重要器官血液灌注[2]。但是，IABP 治療帶來的并發(fā)癥及不良反應(yīng)也不容忽視，其中，血小板減少是IABP 植入后常見并發(fā)癥之一[3]。本研究回顧性分析山西省心血管病醫(yī)院收治的120 例應(yīng)用IABP 的急性心肌梗死患者的臨床資料，比較不同治療方式對冠心病患者應(yīng)用IABP 后血小板變化及預(yù)后的影響，分析發(fā)生血小板減少的原因以及血小板減少與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月～2020年2月山西省心血管病醫(yī)院收治的120 例應(yīng)用IABP 的急性心肌梗死患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影證實為3 支或3 支以上病變或左主干病變患者；②患者首次成功放置IABP；③患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者植入IABP 前血小板＜100×109/L 或＞300×109/L；②既往有肝、腎功能不全者；③放置期間合并使用ECMO 或血液透析者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 IABP 置入方法

依據(jù)患者身高選擇合適大小的球囊導(dǎo)管（身高＜162 cm 者選擇球囊容積34 mL 的導(dǎo)管，身高＞162 cm者選擇球囊容積40 mL 的導(dǎo)管），預(yù)先在體表測量需置入的IABP 球囊導(dǎo)管長度，經(jīng)皮穿刺股動脈植入8F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘植入IABP 球囊導(dǎo)管，連接IABP 裝置。心率＜100 次/min，以1∶1 比例反搏，心率≥100 次/min，以1∶2 比例反搏。應(yīng)用IABP 期間全程應(yīng)用肝素抗凝，激活凝血時間（ACT）保持在180～220 s。胸部X線片上IABP 球囊位于主動脈弓下約2 cm，導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動脈末端，遠端位于腎動脈開口附近，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、反搏壓、組織灌注和機器工作情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的臨床資料，包括：性別、年齡、病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、監(jiān)護室入住天數(shù)、住院天數(shù)；手術(shù)類型；IABP 使用的相關(guān)信息（球囊大小、置入時間、撤除時間和總放置時間）；IABP 置入前及植入后每日血小板數(shù)值；患者臨床轉(zhuǎn)歸。分析血小板變化規(guī)律及血小板減少癥與患者預(yù)后的關(guān)系。血小板減少指血小板計數(shù)＜100×109/L，可分為輕、中、重三度：輕度為（50～99）×109/L，中度為（30～49）×109/L，重度為＜30×109/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為120 例，其中男91 例（75.8%），女29 例（24.2%）；平均年齡（62.6±10.6）歲；伴室壁瘤形成18 例（15%），室間隔穿孔13 例（10.8%），二尖瓣脫垂3 例（2.5%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4 例（3.3%），發(fā)生多臟器功能衰竭2 例（1.7%）；合并糖尿病37 例（30.8%），合并高血壓病40 例（33.3%）；行急診PCI 治療74 例（61.7%），其中2 例分別因二尖瓣腱索斷裂、合并二尖瓣脫垂后期行外科二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣置換術(shù)；行外科手術(shù)治療包括冠狀動脈搭橋術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補術(shù)等共16 例（13.3%），藥物保守治療30 例（26.7%）；未手術(shù)32 例（22.5%）；應(yīng)用IABP 的時間為1～52 d，平均（10.04±8.04）d；應(yīng)用34 CC 球囊患者24 例（20%），應(yīng)用40 CC 球囊患者96 例（80%）；87 例（72.5%）患者好轉(zhuǎn)出院，26 例（21.7%）自動出院，7 例（5.8%）住院時死亡。

2.2 120 例患者血小板的情況

應(yīng)用IABP 后，58 例（48.3%）出現(xiàn)血小板減少，血小板最低計數(shù)出現(xiàn)的平均時間為（3.45±1.30）d；其中51 例為輕度，5 例為中度，2 例為重度（其中1 例由于血小板減少過多而給予血小板輸注治療）。血小板減少患者與血小板未減少患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 血小板減少患者與血小板未減少患者性別、年齡的比較

2.3 血小板減少和球囊大小的關(guān)系

血小板減少患者應(yīng)用40 CC 球囊占比[87.9%（51/58）]高于血小板未減少患者[72.6%（45/62）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 血小板減少對IABP 使用時間及住院時病死率的影響

血小板減少患者的IABP 使用時間、病死率與血小板未減少患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 血小板減少對IABP 使用時間及病死率的影響

3 討論

IABP 已成為搶救急性心肌梗死的重要器械性輔助治療手段，在心臟舒張期球囊充氣，使主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，改善心肌供血供氧；心臟收縮前，氣囊排氣，使主動脈壓力下降，從而降低心臟后負荷、減少心肌耗氧。心源性休克在急性心肌梗死患者中的發(fā)病率為7%～10%，與左心室心肌的廣泛損害有關(guān)，主要是由于心臟射血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征，死亡率較高，國內(nèi)報道70%～100%，及時、有效的綜合搶救治療可增加患者的存活率[4]。在休克早期即代償期，機體發(fā)生的損害是可逆的，而在病發(fā)6～12 h 后才入院診治的患者，即使應(yīng)用IABP 治療，其病死率及血流動力學(xué)改善并不顯著，提示心源性休克發(fā)展到失代償期后，心臟產(chǎn)生不可逆損害，此時應(yīng)用IABP 的效果不佳[5]。Mller-Helgestad 等[6]學(xué)者認為早期IABP 的應(yīng)用可以為介入手術(shù)贏得寶貴時間，預(yù)防性應(yīng)用IABP 較補救性使用IABP 更能改善經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的預(yù)后，顯著降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率。IABP 作為一種侵入性的治療技術(shù)，帶來的臨床并發(fā)癥也較多，主要包括血小板減少、肢體缺血、穿刺部位的出血和血腫、感染、球囊穿孔、主動脈夾層、血栓形成等。近年來IABP 植入技術(shù)不斷進步，球囊導(dǎo)管生產(chǎn)工藝也在逐步改進，IABP 臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸下降，但是，血小板減少的發(fā)生率仍較高[7]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP 后血小板減少的發(fā)生率為48.3%，血小板最低值的發(fā)生時間為IABP 置入后第3 天，大部分患者血小板在置入后5～7 d 或拔除IABP 后1～2 d 逐漸回升至正常水平，與國內(nèi)外研究報道結(jié)果相似[8-9]。

目前IABP 使用引起致血小板減少的原因尚未完全明確，多數(shù)認為是球囊工作時的抽氣放氣引起的機械破壞導(dǎo)致了循環(huán)中血小板的減少，但有研究發(fā)現(xiàn)IABP 患者存在血小板活化指標(biāo)P 選擇素升高，且具有濃度時間變化趨勢，提示血小板活化參與了血小板減少的過程[10]。對患者機體來說，IABP 是一種外來異物，可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，因此臨床上在患者應(yīng)用IABP 輔助治療時，常對患者同時施行肝素抗凝治療，以防止血栓形成，但是肝素本身具有誘發(fā)血小板減少的效果。有研究結(jié)果顯示[11]，血小板減少與肝素?zé)o明顯相關(guān)性，因肝素誘導(dǎo)而出現(xiàn)的血小板減少者僅有2.8%，這表明患者血小板減少情況的發(fā)生主要與IABP 應(yīng)用時造成的機械損傷有關(guān)。Roy 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者置入IABP 后，血小板減少癥在接受肝素和未接受肝素患者中的發(fā)生率無明顯差異，多元回歸分析顯示應(yīng)用肝素并非血小板減少的危險因素。Bream-Rouwenhorst 等[12]研究證實，應(yīng)用氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑等藥物不會增加IABP 患者血小板減少的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，血小板減少患者與血小板未減少患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素、替羅非班等抗栓藥物的比例均無統(tǒng)計學(xué)意義，而血小板減少患者應(yīng)用40 CC 球囊占比高于血小板未減少患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血小板減少與較大的球囊接觸面積有關(guān)，進而支持氣囊收縮和舒張產(chǎn)生的機械性作用對血小板的破壞是IABP 引起血小板減少的主要原因。P-選擇素是黏附分子選擇素家族成員之一，是血小板活化的特征性標(biāo)志之一[13]，活化血小板的其質(zhì)膜糖蛋白常發(fā)生顯著的變化，這些變化的糖蛋白如GPⅡb/NLA、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63 等是活化血小板的檢測標(biāo)志物，通過檢測上述分子標(biāo)志物可明確血小板的活化程度[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)，在IABP 放置后即刻患者血漿P-選擇素就開始增高，峰值時間為在放置后48 h，之后逐漸降低[16]。血漿P-選擇素濃度升高表明IABP 放置后表達P-選擇素，引起血小板活化，由此推測除機械作用外引起IABP 相關(guān)血小板減少的另一個重要原因是血小板活化后的消耗性破壞作用。

本研究提示IABP 患者發(fā)生血小板減少的程度與球囊反搏應(yīng)用時間相關(guān)，患者基礎(chǔ)血小板計數(shù)偏低是發(fā)生血小板減少癥的危險因素，血小板減少不影響疾病的近期預(yù)后。在IABP 期間應(yīng)動態(tài)檢測血小板計數(shù)，對高危患者加強傷口和穿刺點出血和血腫的觀察，當(dāng)出現(xiàn)血小板減少時，如病情穩(wěn)定應(yīng)盡快撤離IABP，或適時輸入血小板，一般情況下撤離IABP 后血小板可逐漸恢復(fù)至正常范圍。

綜上所述，IABP 是臨床上急性心肌梗死合并心源性休克患者最常使用的機械輔助裝置，可有效改善危重急性心肌梗死患者的預(yù)后，血小板減少在使用IABP 患者中有較高的發(fā)生率，主要原因為球囊的機械損傷，臨床上要嚴(yán)密監(jiān)測、及時處理。此外，血小板減少不會增加IABP 患者的病死率。