譚麗娟 徐沛演 李 俐

1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科，廣東廣州 510800；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510800

藥物性肝損傷主要是指患者用藥后，由于藥物本身、藥物的代謝產(chǎn)物、患者對藥物敏感或其耐受性降低等多因素作用導(dǎo)致肝臟受損[1]。一般在臨床上，輕度藥物性肝損傷患者停用藥物后可自行恢復(fù)，而肝受損嚴(yán)重的，可直接危及患者的生命安全。因此，早期診斷藥物性肝損傷并準(zhǔn)確判斷其損傷嚴(yán)重程度，對于臨床治療方案制定，改善患者的預(yù)后具有重要的作用[2]。藥物性肝損傷早期無臨床癥狀，肝功能指標(biāo)檢測雖為藥物性肝損傷診斷的主要觀察指標(biāo)，但其檢測到異常時，患者的肝臟往往已發(fā)生較為明顯的病理變化[3]，故尋找判斷早期藥物性肝損傷的較敏感指標(biāo)為當(dāng)前臨床研究的重難點。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，藥物性肝損傷的發(fā)生發(fā)展與炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)肝內(nèi)炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）為機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要細(xì)胞因子，檢測上述指標(biāo)含量變化可在一定程度上反映機(jī)體炎癥反應(yīng)情況[5-6]。本研究擬探討血清IL-6、TNF-α 檢測對藥物性肝損傷嚴(yán)重程度的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月～2019年12月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院就診的61 例藥物性肝損傷患者作為研究對象，根據(jù)其肝損傷嚴(yán)重程度分為輕度肝損傷組（n=30）、中度肝損傷組（n=24），重度肝損傷組（n=7）。另選同期體檢健康者35 例作為正常對照組，此組患者無肝炎病史和長期藥物服用史，肝功能指標(biāo)檢測無異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合藥物性肝損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次確診藥物性肝損傷，且就診前未進(jìn)行治療；③自愿配合進(jìn)行實驗室檢測；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身感染性疾病、原發(fā)性肝功能損傷疾病、惡性腫瘤；②處于妊娠期、哺乳期的女性；③有肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝病史。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 肝損傷嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn) 參考2015年版《藥物性肝損傷診治指南》[7]，輕度肝損傷：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）呈恢復(fù)性升高，總膽紅素（TBil）＜42.75 μmol/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5，患者可能有乏力、食欲差、右上腹輕度疼痛、輕度黃疸、體重略下降、皮膚瘙癢等癥狀，可耐受。中度肝損傷：ALT、ALP 檢測值升高，42.75 μmol/L≤TBil＜85.5 μmol/L，INR≥1.5，乏力、食欲差、右上腹疼痛、黃疸、消瘦等一系列癥狀加重。重度肝損傷：ALT、ALP 檢測值升高，TBil≥85.5 μmol/L，INR≥1.5，上述一系列癥狀體征進(jìn)一步加重。

1.2.2 藥物性肝損傷治療方法 藥物性肝損傷患者一經(jīng)確診，立即停止使用相關(guān)藥物或可疑藥物，無法停藥的患者選擇對肝臟損害相對較小的藥物替代或減量，并給予患者護(hù)肝、退黃、復(fù)合維生素等對癥治療。中重度藥物性肝損傷者可根據(jù)患者實際病情予以血漿、白蛋白等支持治療，病情嚴(yán)重還可聯(lián)合使用血液灌流治療。

1.2.3 藥物性肝損傷治療效果評價標(biāo)準(zhǔn) 藥物性肝損傷患者治療2 周后進(jìn)行療效評價，顯效：經(jīng)對癥治療后，藥物性肝損傷患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、ALT 水平恢復(fù)正常范圍；有效：經(jīng)對癥治療后，患者的AST、ALT水平在40～200 U/L，或AST、ALT 水平較治療前降低＞50%；無效：經(jīng)對癥治療后，患者的AST、ALT 水平＞200 U/L，或AST、ALT 較治療前的降低幅度≤50%[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組、正常對照組患者之間的AST、ALT、IL-6、TNF-α 的檢測值差異，且分析藥物性肝損傷患者的IL-6、TNF-α 與AST、ALT 水平的相關(guān)性。②比較藥物性肝損傷患者治療前、治療3 d 后的AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平變化，并比較治療有效者與治療無效者的AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平差異。

1.3.2 儀器與試劑日立7600 型全自動生化分析儀（日本）；Multiskan MK3 型全自動酶標(biāo)儀（美國熱電Thermo）；AST（生產(chǎn)批號：160725）、ALT（生產(chǎn)批號：161916）、ALP（生產(chǎn)批號：161109）檢測試劑盒均購自武漢艾美捷科技有限公司；TBil 檢測試劑盒（生產(chǎn)批號：160310） 購自北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司；IL-6（人）ELISA 檢測試劑盒（生產(chǎn)批號：160901）購自武漢艾美捷科技有限公司，TNF-α 檢測試劑盒（生產(chǎn)批號：161212）購自上海齊一生物科技有限公司。

1.3.3 檢測方法 治療前對各組研究對象進(jìn)行肝功能及血清IL-6、TNF-α 檢測，并于藥物性肝損傷患者對照治療3 d 后再次進(jìn)行上述指標(biāo)檢測，具體方法如下：①標(biāo)本收集： 抽取空腹靜脈血3～5 mL 于含肝素鋰抗凝試管中送檢，上述血樣本均在采集的2 h 內(nèi)將其進(jìn)行離心處理（離心速度3000 r/min，離心半徑10 cm）10 min，取血清部分待檢。②血清IL-6、TNF-α 檢測：在酶標(biāo)儀上檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，IL-6正常參考值為0～8 pg/mL；TNF-α 正常參考值為0～0.8 ng/mL。③血清AST、ALT、ALP、TBil 檢測：應(yīng)用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，按照相關(guān)試劑盒說明書操作。AST 正常參考值為8～40 U/L，ALT 正常參考值為5～40 U/L，ALP 正常參考值為40～110 U，TBil 正常參考值為1.71～17.1 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，任意兩組間比較采用LSD-t檢驗；治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前四組基線資料及血清AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較

治療前，四組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組血清AST、ALT、IL-6、TNF-α水平經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組間的AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平比較，正常對照組＜輕度肝損傷組＜中度肝損傷組＜重度肝損傷組，各組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前四組基線資料及血清AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較（±s）

表1 治療前四組基線資料及血清AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較（±s）

與正常對照組比較，aP＜0.05；與輕度肝損傷組比較，bP＜0.05；與中度肝損傷組比較，cP＜0.05

性別（n）男組別 例數(shù)年齡（歲） AST（U/L） ALT（U/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（ng/mL）女正常對照組輕度肝損傷組中度肝損傷組重度肝損傷組35 30 24 7 18 16 14 4 17 14 10 3 48.94±11.37 48.26±11.83 49.10±11.08 50.01±10.72 26.81±4.87 43.68±5.60a 118.05±36.90ab 167.96±28.58abc 29.11±6.16 43.43±4.25a 133.35±47.43ab 216.79±31.14abc 4.94±1.38 8.77±0.63a 10.87±1.57ab 14.93±2.24abc 0.66±0.10 1.13±0.21a 1.97±0.44ab 3.46±0.51abc

2.2 輕、中、重度肝損傷組引起藥物性肝損傷藥物種類的比較

輕度肝損傷組、中度肝損傷組和重度肝損傷組間引起藥物性肝損傷的藥物種類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 輕、中、重度肝損傷組引起藥物性肝損傷的藥物種類的比較（n）

2.3 藥物性肝損傷患者IL-6、TNF-α與AST、ALT 水平的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前藥物性肝損傷患者的血清IL-6 水平與血清AST 呈正相關(guān)（r=0.620，P=0.000），與血清ALT 也呈正相關(guān)（r=0.778，P=0.000）。血清TNF-α 水平與血清AST 呈正相關(guān)（r=0.742，P=0.000），與血清ALT 也呈正相關(guān)（r=0.744，P=0.000）。

2.4 三組藥物性肝損傷患者治療前后AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較

治療3 d 后各組AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療3 d 后，輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組的血清IL-6、TNF-α 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療3 d 后，各組間的AST、ALT、IL-6、TNF-α水平比較，輕度肝損傷組＜中度肝損傷組＜重度肝損傷組，各組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組藥物性肝損傷患者治療前后AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較（±s）

表3 三組藥物性肝損傷患者治療前后AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較（±s）

與本組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與輕度肝損傷組同期比較，bP＜0.05；與中度肝損傷組同期比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) AST（U/L）治療前 治療3 d 后ALT（U/L）治療前 治療3 d 后IL-6（pg/mL）治療前 治療3 d 后TNF-α（ng/mL）治療前 治療3 d 后輕度肝損傷組中度肝損傷組重度肝損傷組30 24 7 43.68±5.60 118.05±36.90b 167.96±28.58bc 34.68±4.30a 78.50±25.37ab 114.07±46.34abc 43.43±4.25 133.35±47.43b 216.79±31.14bc 33.58±4.33a 70.96±25.07ab 135.43±53.81abc 8.77±0.63 10.87±1.57b 14.93±2.24bc 6.93±0.60a 8.51±1.13ab 135.43±53.81abc 1.13±0.21 1.97±0.44b 3.46±0.51bc 0.89±0.26a 1.20±0.46ab 1.76±0.61abc

2.5 治療有效者與治療無效者治療后的AST、ALT、IL-6、TNF-α 水平的比較

治療2 周后，61 例藥物性肝損傷患者中50 例治療有效，11 例治療無效。治療2 周后，治療有效者的IL-6、TNF-α、AST 水平低于治療無效者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩者治療后的ALT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 治療有效者與治療無效者治療后AST、ALT、IL-6、TNF-α水平的比較（±s）

表4 治療有效者與治療無效者治療后AST、ALT、IL-6、TNF-α水平的比較（±s）

與治療無效者比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) AST（U/L）ALT（U/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）治療有效者治療無效者50 11 51.38±30.38a 104.89±22.40 60.70±43.68 56.69±15.44 7.61±1.26a 9.10±1.48 1.05±0.48*1.38±0.39

3 討論

肝臟為藥物代謝轉(zhuǎn)化的主要場所，故藥物性肝損傷在臨床中較為常見，常見于抗結(jié)核藥物、抗腫瘤化療藥、中草藥、抗生素等[9]。藥物性肝損傷起病隱匿，大部分患者在停藥后可以自行恢復(fù)，但有少數(shù)患者會進(jìn)展到嚴(yán)重肝功能受損，甚至引起死亡[10]。然而在臨床上，藥物性肝損傷的診斷難度較大，有的患者發(fā)生了嚴(yán)重肝受損才可出現(xiàn)明顯的生化指標(biāo)改變，故肝功能檢測缺乏早期診斷價值。

相關(guān)研究指出[11-12]，藥物性肝損傷的發(fā)生與各種炎癥因子大量釋放，浸潤介導(dǎo)肝內(nèi)炎癥反應(yīng)，致使肝內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞激活，進(jìn)一步加劇炎癥介質(zhì)分泌，若病情得不到控制，有可能引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)臟器功能衰竭。近年，越來越多的研究也發(fā)現(xiàn)[13-14]，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子在藥物性肝損傷進(jìn)展中起著重要的作用。IL-6 是一種具有較高生物活性的多功能促炎癥細(xì)胞因子，由機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞反應(yīng)合成可直接作用于多種細(xì)胞的，能夠參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫、造血調(diào)控等生理活動[15]。TNF-α 也是一種促炎性細(xì)胞因子，在介導(dǎo)肝受損中起著一定的作用，一方面有直接的細(xì)胞毒性作用，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，另一方面能夠影響肝內(nèi)微循環(huán)，致使肝臟局部壞死，而且此物質(zhì)還可誘導(dǎo)IL-6 釋放，且可與IL-6 相互作用產(chǎn)生級聯(lián)放大反應(yīng)，進(jìn)一步加劇肝受損[16-17]。本研究結(jié)果顯示，各組AST、ALT、IL-6、TNF-α 比較，正常對照組＜輕度肝損傷組＜中度肝損傷組＜重度肝損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療前藥物性肝損傷患者的IL-6 水平與AST、ALT 呈正相關(guān)（P＜0.05），TNF-α 水平與AST、ALT 呈正相關(guān)（P＜0.05），與孟慧杰等[18]研究結(jié)果基本一致，表明了血清IL-6、TNF-α 水平能夠診斷藥物性肝損傷，且可客觀反映藥物性肝損傷患者的肝功能異常程度。

此外，本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)治療3 d 后，輕度肝損傷組、中度肝損傷組、重度肝損傷組的血清IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且治療2 周后，治療有效者治療后的IL-6、TNF-α、AST 水平低于治療無效者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩者的ALT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示與肝功能指標(biāo)檢測比較，血清IL-6、TNF-α診斷早期藥物性肝受損更為敏感，能夠及早發(fā)現(xiàn)藥物治療過程中肝損害，便于臨床早期干預(yù)，利于保護(hù)受損的肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

綜上所述，血清IL-6、TNF-α 可作為藥物性肝損傷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的預(yù)測指標(biāo)，具有較高的臨床價值。