劉燕麗 陳清萍

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

血液透析為終末期腎臟病常見的治療方式，主要通過將患者體內(nèi)血液引至體外，利用對流原理清除患者體內(nèi)代謝失活物，以確保體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，延長患者的生存期限[1-2]。相關(guān)研究顯示，大部分血液透析患者會伴有不同程度心力衰竭（heart failure，HF），嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。B 型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）是一種可調(diào)節(jié)人體容量平衡的重要激素，可促進(jìn)鈉離子排泄，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡，其水平主要受血容量的影響，血液透析患者由于長期處于高血壓、超負(fù)荷狀態(tài)可導(dǎo)致BNP 水平顯著升高[4]。而BNP 也是HF 早期診斷以及預(yù)后評估的主要指標(biāo)，BNP 的分泌量可隨著左心室舒張末期壓力增加而升高。但有關(guān)BNP 對于HF 診斷的具體標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。基于此，本研究旨在分析血液透析患者HF 的發(fā)生與BNP 水平的關(guān)系，以便早期采取相關(guān)措施預(yù)防HF 的發(fā)生，改善血液透析患者的預(yù)后，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年1月～2020年8月收治的60 例新發(fā)血液透析患者，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平將并發(fā)HF 的患者（LVEF＜50%）歸為觀察組（30 例），將未并發(fā)HF 的患者（LVEF≥50%）歸為對照組（30 例）。觀察組中，男19 例，女11 例；年齡21～82 歲，平均（51.14±6.27）歲；血液透析時(shí)間2～13 h/周，平均（7.17±2.36）h/周；體重指數(shù)（BMI）17.5～26.0 kg/m2，平均（20.68±1.54）kg/m2；平均動脈壓100～191 mmHg，平均（139.47±5.56）mmHg；血肌酐450～1500 μmol/L，平均（941.58±81.47）μmol/L；血漿清蛋白20～46 g/L，平均（31.62±3.05）g/L；血紅蛋白50～120 g/L，平均（81.37±7.62）g/L。對照組中，男18 例，女12例；年齡22～81 歲，平均（51.23±3.16）歲；血液透析時(shí)間2～13 h/周，平均（7.13±2.39）h/周；BMI 17.0～26.0 kg/m2，平均（20.73±1.47）kg/m2；平均動脈壓90～190 mmHg，平均（139.36±5.64）mmHg；血肌酐452～1 500 μmol/L，平均（941.35±80.51）μmol/L；血漿清蛋白21～47 g/L，平均（31.52±3.14）g/L；血紅蛋白51～119 g/L，平均（81.25±7.69）g/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中HF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲； ③首次進(jìn)行血液透析治療； ④配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴冠心病者；②入組前3 個(gè)月曾發(fā)生急性心血管疾病患者；③伴惡性腫瘤患者；④伴免疫功能障礙患者；⑤伴精神功能異?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 心功能檢測 運(yùn)用飛利浦EPIQ 7C 超聲心動圖系統(tǒng)檢測其左心室功能，探頭頻率為2～4 MHz，通過雙平面Simpson 法計(jì)算LVEF，參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]，將LVEF＜50%歸為并發(fā)HF 患者；將LVEF≥50%歸為非并發(fā)HF 患者。

1.2.2 BNP 水平檢測與治療 采集兩組患者入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血3 mL，抗凝全血，采用離心機(jī)（北京醫(yī)用離心機(jī)廠，型號：LD4-2A）以3000 r/min 速率離心10 min，將血漿分離移至無菌凍存管內(nèi)，置于-80℃環(huán)境中冷凍備用；采用化學(xué)發(fā)光法檢測兩組BNP 水平，試劑盒購自北京熱景生物技術(shù)有限公司，檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。予以觀察組常規(guī)抗HF 治療及慢性腎衰竭一體化治療，包括血管擴(kuò)張劑、利尿劑及強(qiáng)心等藥物；予以對照組常規(guī)血液透析以及慢性腎衰竭一體化治療。待HF 病情好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行BNP 水平檢測，檢測操作與入院時(shí)相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組入院時(shí)的LVEF 水平； 比較兩組入院時(shí)、治療后BNP 水平變化情況；分析血液透析患者LVEF與BNP 水平的關(guān)系以及BNP 水平對血液透析患者發(fā)生HF 的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；血液透析患者LVEF 水平與BNP 水平之間的相關(guān)性分析采用雙變量Pearson直線相關(guān)性分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析BNP 水平對血液透析患者發(fā)生HF 的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積（AUC）＜0.5 為無價(jià)值，0.5～＜0.7 為預(yù)測價(jià)值較低，0.7～0.9 為預(yù)測價(jià)值中等，＞0.9 為預(yù)測價(jià)值高，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)LVEF 水平的比較

對照組入院時(shí)LVEF 水平為（60.45±2.86）%，觀察組入院時(shí)LVEF 水平為（41.01±2.04）%，觀察組入院時(shí)LVEF 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.310，P＜0.001）。

2.2 兩組入院時(shí)、治療后BNP 水平的比較

觀察組入院時(shí)與治療后BNP 水平均高于對照組，且觀察組治療后的BNP 水平低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組治療后的BNP 水平與入院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后BNP 水平的比較（ng/dL，±s）

表1 兩組治療前后BNP 水平的比較（ng/dL，±s）

組別 入院時(shí) 治療后 t 值 P 值觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值321.37±27.16 74.59±10.58 27.582＜0.001 158.73±19.48 73.26±10.54 21.136＜0.001 10.265 0.488＜0.001 0.628

2.3 血液透析患者入院時(shí)LVEF 與BNP 水平的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血液透析患者入院時(shí)LVEF 水平與BNP 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.806，P＜0.001）（圖1）。

圖1 血液透析患者入院時(shí)LVEF 與BNP 水平的相關(guān)性性散點(diǎn)圖

2.4 BNP 水平對血液透析患者HF 發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

將BNP 水平作為檢驗(yàn)變量，將血液透析患者是否發(fā)生HF 作為狀態(tài)變量，將發(fā)生設(shè)為1，將未發(fā)生設(shè)為0，繪制ROC 曲線，得到BNP 水平預(yù)測血液透析患者發(fā)生HF 的AUC 為0.952，預(yù)測價(jià)值較高，對應(yīng)的最佳閾值為222.35 ng/dL，敏感度為96.70%，特異度為46.70%（圖2）。

圖2 BNP 水平預(yù)測血液透析患者HF 發(fā)生的ROC 曲線圖

3 討論

HF 主要是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主，表現(xiàn)為乏力、腦供血不足、腦神經(jīng)功能下降等[6-7]。血液透析由于具有一定侵入性，患者可能產(chǎn)生活動受限以及不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致其并發(fā)HF 等心血管疾病，嚴(yán)重影響血液透析效果與預(yù)后[8]。且新發(fā)尿毒癥患者多數(shù)存在水鈉潴留，使心臟負(fù)擔(dān)增加，亦有部分患者存在肺部感染等并發(fā)癥，亦加重心臟負(fù)擔(dān)。

BNP 作為一種由心臟自身分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要來自于心室，其在心室容量超負(fù)荷、壓力超負(fù)荷或室壁張力增加時(shí)特異性分泌[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院時(shí)LVEF 水平低于對照組，可見血液透析患者發(fā)生HF 時(shí)左心室功能受損。觀察組入院時(shí)與治療后BNP 水平均高于對照組，且觀察組治療后的BNP 水平低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后的BNP 水平與入院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明血液透析患者發(fā)生HF 時(shí)BNP水平會異常升高，分析其原因，新發(fā)血液透析患者由于機(jī)體需處于高血壓狀態(tài)，加之其腎臟代謝功能下降，導(dǎo)致BNP 無法隨血液透析排出體外，引起患者體內(nèi)BNP 水平急劇上升[11-12]。而HF 患者BNP 水平上升主要來源于心房，HF 發(fā)生后可導(dǎo)致心臟容量、壓力負(fù)荷上升，導(dǎo)致室壁壓力增加，最終引起B(yǎng)NP 水平上升[13-14]。血液透析患者由于鈉尿肽受體功能受限且伴中性內(nèi)肽酶降解作用減弱導(dǎo)致BNP 于體內(nèi)蓄積，亦可導(dǎo)致BNP 水平上升[15]。因此BNP 水平可顯著反映血液透析患者是否發(fā)生HF。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血液透析患者入院時(shí)LVEF 水平與BNP 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），且進(jìn)一步繪制ROC 曲線，BNP 水平預(yù)測血液透析患者發(fā)生HF 的AUC 為0.952，預(yù)測價(jià)值較高，敏感度較高，說明高水平BNP 是血液透析患者發(fā)生HF 的影響因素，臨床治療時(shí)可依據(jù)血液透析患者的BNP 水平來判斷HF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)留心觀察部分無癥狀心功能不全的血液透析患者，當(dāng)血液透析患者BNP 異常上升時(shí)，即便患者未出現(xiàn)HF相關(guān)臨床癥狀，也應(yīng)充分考慮患者可能存在早期慢性心功能不全等疾病，必要時(shí)還可進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，并予以患者相對應(yīng)治療。

綜上所述，BNP 水平可有效判斷血液透析患者HF 進(jìn)展情況，臨床可根據(jù)BNP 水平提前予以相關(guān)干預(yù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。