張 彥 胡 彬 宋傳芳 李 麗 李化敏

1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院血液科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院腫瘤科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院消化科，黑龍江牡丹江 157000；4.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院病理科，黑龍江牡丹江 157000

原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤屬于一種罕見的淋巴瘤，起源于中樞神經系統(tǒng)的結外惡性淋巴瘤，發(fā)生部位多于患者腦內的B 淋巴細胞，以腦、眼、脊髓、軟腦膜最為常見，主要發(fā)病群體為存在免疫缺陷者或者正常人群，病癥無特異性的臨床表現(xiàn)，對放療或化療敏感[1]。一旦患有此類疾病，治療難度較大，易反復發(fā)作，預后效果較差。因此必須遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，尋找一種科學有效的診斷方式，才能明確患者病情發(fā)展情況，并根據(jù)具體情況制定科學的治療方案，實現(xiàn)疾病的有效治療[2-3]。目前，在臨床實踐中，對原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)診斷中多使用活檢術診斷，但是有研究認為活檢術前使用皮質醇會影響其結果，導致患者無陽性病理診斷[4-5]，而在臨床中有不少患者在確診前使用過皮質醇治療。基于此，本研究探討活檢術前應用皮質醇對原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤病理診斷的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月～2019年10月牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院診治的180 例原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤患者的臨床資料，根據(jù)是否應用皮質醇分為術前應用皮質醇組（91 例）與術前未應用皮質醇組（89 例）。術前應用皮質醇組中，男67 例，女24 例；年齡18～83 歲，平均（54.38±6.71）歲。術前未應用皮質醇組中，男66 例，女23 例；年齡18～84 歲，平均（54.69±8.13）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者經過穿刺活檢，均符合原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的診斷標準[6]；②所有患者均具備完整的臨床資料，可供本研究參考。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②患有免疫系統(tǒng)疾病者；③接受過放射治療或使用過免疫抑制藥物者；④患有獲得性免疫缺陷綜合征者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有患者均使用立體定向腦組織活檢術檢驗?；顧z術應用的醫(yī)療機械有AeroTech 有框立體定向手術計劃系統(tǒng)和無框國產CSA-R 型系列機器人系統(tǒng)，具體操作如下。首先利用系統(tǒng)在患者頭部貼4 枚Marker點或者在頭部建立體定向框架，然后利用CT 或者MRI 對患者頭部進行掃描，掃描部位包括冠狀位、矢狀位、橫斷位等，掃描參數(shù)T2WI（TP 300 ms，TE 80 ms），T1WI（TR 2000 ms，TE 10 ms，TI 8000 ms），層間和層厚分別為10 cm 和6 cm。矩陣和視野分別為256×256，24 cm×24 cm，掃描方式為增強掃描，掃描過后得到影像，影像獲取方式為通過局域網傳輸至工作站，工作站內的醫(yī)生依據(jù)影像圖為患者制定合適的手術計劃。待行活檢術期間，醫(yī)生按照計劃明確患者手術活檢部位，并選定手術活檢范圍，選取期間值得注意的是需避開重要功能區(qū)，并選取適當穿刺部位和科學的手術穿刺路徑，具體操作為利用鉆孔于入顱點鉆孔，鉆孔長度為3 mm，然后于鉆孔處插入活檢針，取不同病變方向的組織，大約取4～5 塊，組織體積分別為1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm，然后將其分為2 份，1 份送至行病理化驗，化驗方式為常規(guī)石蠟切片，1 份送至行病理化檢驗，檢驗方式為于術中快速冰凍切片，手術結束后將器械撤出，對傷口進行縫合包扎處理。

1.3 觀察指標

比較兩組的病理診斷結果，對于第一次手術活檢未得到陽性結果的患者，再次行活檢術進行病理檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前應用皮質醇組的皮質醇使用情況

91 例術前使用皮質醇患者中，皮質醇使用時間為2～62 d，平均（5.7±0.9）d；皮質醇使用劑量為340～6000 mg，平均（430.15±53.62）mg。

2.2 兩組活檢病理診斷結果的比較

兩組的活檢病理檢測結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組活檢病理診斷結果的比較[n（%）]

2.3 兩組二次活檢病理檢測結果

第一次活檢病理檢測結果8 例陰性患者行二次活檢病理檢測，結果均提示為原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤。

3 討論

原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤大多來源于B 細胞，其中有小部分患者來源于惡性非霍奇金淋巴瘤，疾病主要類型為彌漫大B 細胞淋巴瘤，以肢體乏力、步態(tài)不穩(wěn)和頭昏為典型的臨床癥狀[7-12]，腫瘤細胞排列緊密且細胞間質水分少，T1W1 呈等或稍低信號，T2W1呈等或稍高信號，腫瘤形態(tài)多為類圓形腫塊或者結節(jié)狀，具有預后差、惡性程度高等特點[13]。中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤常見于成年人，患者年齡多為45～70 歲，且男性發(fā)病率相對較高，患者一旦發(fā)病，以顱高壓和神經系統(tǒng)損害為典型的臨床癥狀，部分患者會伴有精神類疾病或出現(xiàn)記憶力下降等癥狀，小部分患者會出現(xiàn)癲癇癥狀[14]，其是一種預后很差的侵襲性淋巴瘤。

原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤在病理上表現(xiàn)為血管周圍成簇聚集，呈“袖套”樣生長，并向周圍組織浸潤，主要由免疫組織缺乏和血尿屏障缺乏導致，多來源于腦組織血管周圍未分化的前能間葉細胞，個別具有細胞外基質蛋白特異性、神經趨向性等特點，癌細胞大小均相同，細胞核比例較高，細胞成分較多，間質少，含水量相對較少。針對此類病癥，臨床中的治療原則與其他膠質瘤疾病治療原則有所差別。原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)采用的手術治療方式較保守，主要治療目的為安全獲取所需組織，而不必完全切除腫瘤，因為此種手術方式與全切或次全切腫患者相比都不具備明顯的生存優(yōu)勢，且全切或次切術后易產生神經功能障礙等并發(fā)癥，因此很多學者都將立體活檢作為治療原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤的主要手段，同時使用大劑量甲氨蝶吟為基礎化療方式對其進行治療[15-16]。

目前，對于原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤診斷存在爭議的是皮質醇的使用，其為一種有效的輔助治療手段，能夠快速消退腫瘤，減輕患者瘤周水腫現(xiàn)象，提高患者的Karnofsky 活動能力評分； 其次若患者存在腦疝形成危險者或者嚴重顱內壓增高患者，也需利用皮質醇進行救治[17-18]；但是疑似原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤患者在實施活檢術前是否能夠使用皮質醇存在爭議，所以本研究旨在探討術前使用皮質醇對原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤病理診斷的影響。其次判斷皮質醇治療是否妥當主要依靠對患者的主觀估計，若患者體重過量則表示皮質醇使用過量，若劑量不足則患者會出現(xiàn)乏力和色素沉著等癥狀。另外，皮質醇對治療起到關鍵作用，可有效治療原發(fā)性神經系統(tǒng)出現(xiàn)的神經系統(tǒng)減退癥狀，從而改善治療效果[19-26]。

本研究結果顯示，8 例得出第一次活檢陰性結果患者中，其中有3 例未使用皮質醇，5 例使用皮質醇，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示使用皮質醇并不會對最終的病理診斷造成影響，表明在診斷過程中需注重患者病癥的臨床表現(xiàn)而不是將注意力集中在激素是否會影響病理學診斷方面。本研究僅局限于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院的患者，病例數(shù)較少，因此研究結果可能存在偏倚，今后將進一步擴大樣本量并進行多中心研究。

綜上所述，對于大部分原發(fā)性中樞神經淋巴瘤患者而言，在活檢術前應用皮質醇并不會對病理診斷產生影響。