何 森 魏明莉 謝 飛 薛 芳 郝建強(qiáng) 張遠(yuǎn)軍

1.四川省資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川資陽 641300；2.四川省資陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川資陽 641300；3.四川省資陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川資陽 641300

高血壓腦出血（HICH）是一種多發(fā)于中老年人群的危急重癥腦血管疾病，預(yù)后較差[1]。據(jù)報(bào)道，HICH全球年發(fā)病率約24.6/10 萬，亞洲人群年發(fā)病率約為51.8/10 萬，且呈逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。一旦罹患HICH，患者大多需要住院治療且住院時(shí)間較長(zhǎng)，在住院治療過程中特別容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，而在我國(guó)最常見的醫(yī)院獲得性感染即為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）[4]，有研究報(bào)道HICH 患者發(fā)生HAP 的概率達(dá)到46%[5]。一旦并發(fā)肺部感染不僅影響患者的生活質(zhì)量、增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還可能加重患者原發(fā)疾病，誘發(fā)多器官功能不全，甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。特別是老年患者基礎(chǔ)疾病多、咳嗽反射差、免疫力低，更易并發(fā)HAP，并發(fā)HAP 后治療也更為棘手。然而，目前對(duì)HICH 老年患者發(fā)生HAP 的研究報(bào)道較少，缺乏綜合性分析。本研究通過回顧性分析資陽市第一人民醫(yī)院HICH 老年患者的臨床資料，探討其發(fā)生HAP 的影響因素及常見病原菌的特點(diǎn)，為臨床“精準(zhǔn)”治療這類患者提供更多的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月資陽市第一人民醫(yī)院收治的137 例HICH 老年患者的臨床資料。其中男70 例（51.09%），女67 例（48.91%）；年齡60～94 歲，平均（73.24±8.43）歲,按是否發(fā)生HAP分為感染組和未感染組，其中感染組85 例（62.04%），共送檢痰培養(yǎng)284 次，陽性率62.68%（178/284），共檢出病原菌116 株。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②住院時(shí)間＞48 h；③符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)或入院后48 h 內(nèi)診斷為肺部感染者；②患有惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征或重要臟器功能不全者；③資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ê粑缆圆∈贰⑻悄虿。?、嘔吐、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（GCS≤8 分為重度，GCS＞8 分為非重度）、鼻飼、氣管內(nèi)操作（吸痰、氣管插管、氣管切開）、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）情況、是否發(fā)生HAP 以及HAP 患者的痰培養(yǎng)結(jié)果資料。HAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[4]實(shí)施。全部HAP 病例均經(jīng)同一醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員確認(rèn)。對(duì)于HAP 患者的深部痰液使用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動(dòng)培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行分離培養(yǎng)，用K-B 試紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析老年HICH 患者并發(fā)HAP 的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS 評(píng)分、鼻飼、氣管內(nèi)操作、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素、使用PPI。分析老年HICH患者并發(fā)HAP 的病原菌分布構(gòu)成及主要病原菌耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先行單因素分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示老年HICH 患者并發(fā)HAP與患者年齡≥80 歲、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS 評(píng)分≤8 分、鼻飼、氣管內(nèi)操作、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素與PPI 有關(guān)（P＜0.05），與患者性別無關(guān)（P＞0.05）（表1）。

表1 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的單因素分析[n（%）]

2.2 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的多因素分析

將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡≥80 歲、呼吸道慢性疾病、糖尿病、起病后發(fā)生嘔吐、入院GCS評(píng)分≤8 分、鼻飼、氣管內(nèi)操作、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素與PPI 是老年HICH 患者并發(fā)HAP 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的多因素Logistic 回歸分析

2.3 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的病原菌分布及構(gòu)成

分離出的116 株病原菌中，革蘭氏陰性菌88 株占75.86%，革蘭氏陽性菌24 株占20.69%，真菌4 株占3.45%。檢出率前五的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿假單胞菌（表3）。

表3 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比（n=116）

2.4 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要病原菌耐藥分析

革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌，對(duì)苯唑西林、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率超過80%，對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、萬古霉素、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和哌拉西林他唑巴坦較敏感（表4）。革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、綠膿假單胞菌，均對(duì)阿米卡星和亞胺培南較敏感，對(duì)頭孢唑林、頭孢替安耐藥性較高（表5）。

表4 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率

3 討論

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人群數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，加之HICH 發(fā)病率逐年升高，HICH 的老年患者逐年增多。老年HICH 患者極易因HAP 而加重其病情、增加其病死率[9]。因此，研究影響老年HICH 患者并發(fā)HAP 的因素有助于提高患者的生存率和救治有效率[10-11]。

目前有研究報(bào)道老年HICH 并發(fā)HAP 與吸煙、呼吸系統(tǒng)慢性疾病、意識(shí)障礙、右側(cè)或雙側(cè)偏癱、手術(shù)時(shí)機(jī)和血腫體積有關(guān)[12-17]。本研究發(fā)現(xiàn)老年HICH 患者并發(fā)HAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與徐挺等[18-19]報(bào)道的危險(xiǎn)因素部分吻合?？赡茉蛟谟冢豪夏昊颊呙庖吡ο陆?，各個(gè)器官功能減退，氣管支氣管纖毛活動(dòng)能力降低、咳嗽反射差、咳嗽無力導(dǎo)致排痰能力差；呼吸道慢性疾病導(dǎo)致氣管支氣管慢性炎性改變使得管壁分泌物增多、管腔狹窄或擴(kuò)張，損傷肺自身的防御功能；GCS 評(píng)分反應(yīng)了患者神經(jīng)功能受損情況及昏迷程度，評(píng)分越低其昏迷程度越重，出現(xiàn)排痰困難、吞咽困難、嘔吐、誤吸等情況的概率越大，因而發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也就越高；留置胃管讓生理情況下本應(yīng)“關(guān)閉”的賁門呈“開放”狀態(tài)，使反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增大，此外，原本存在于消化道的菌群也可沿胃管外壁移行到咽部、呼吸道成為致病菌；氣管內(nèi)侵襲性操作不僅破壞了氣道的生理屏障，而且還可能因操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；低白蛋白血癥除提示患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下外，可能還會(huì)因血漿膠體滲透壓降低而出現(xiàn)肺水腫、氣道分泌物增加而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加；糖皮質(zhì)激素的抗炎、免疫抑制作用削弱肌體免疫力的同時(shí)還可能升高血糖進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)；PPI 使胃內(nèi)PH 值升高，不利于胃液抑制病原菌生長(zhǎng)，從而增大感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，老年HICH 患者并發(fā)HAP 以革蘭氏陰性菌為主，與劉倩等[20]報(bào)道的最常見的為大腸埃希菌不同的是本研究中肺炎克雷伯菌最為常見，這與朱曉娟等[21]報(bào)道一致。

表5 老年HICH 患者并發(fā)HAP 的主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率

綜上所述，HICH 老年患者并發(fā)的HAP 以革蘭氏陰性菌為主，危險(xiǎn)因素多，應(yīng)從患者具體病情出發(fā)，針對(duì)其危險(xiǎn)因素聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作制定適合患者的個(gè)體化的“精準(zhǔn)”防治方案可讓患者獲益更多，醫(yī)患雙方需要進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度以及醫(yī)院相關(guān)部門需要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物及多重耐藥菌的管理。本研究為單中心的回顧性分析研究，樣本量較小，沒有將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎進(jìn)行單獨(dú)研究，因此還有待進(jìn)一步研究。