李園園，俞 海，王笑竹，沈月平，古彥錚，田璟鸞，方 琪,，陳向軍，薛 群,

視神經(jīng)脊髓炎譜系病(NMOSD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性脫髓鞘疾病，主要影響視神經(jīng)和脊髓[1]。NMOSD患者一般癥狀重，復(fù)發(fā)率高，致殘率高，且復(fù)發(fā)型患者預(yù)后較差，疾病的復(fù)發(fā)和累積損害?？蓪?dǎo)致永久性失明、癱瘓。目前RTX治療NMOSD多借鑒淋巴瘤的治療，采用0.375 mg/m2的方法，有每周使用1次連用4次，每隔半年再次使用[2,3]，也有低劑量100 mg每周使用等各種方法[4,5]，但至今未確定統(tǒng)一方案，Zephir等提出RTX治療NMOSD患者時(shí)密切監(jiān)測外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)外周血CD19+或CD20+B細(xì)胞比值大于0.1%或CD27+記憶B細(xì)胞大于0.05%時(shí)重復(fù)用藥[6]。Philippe Cabre[7]等報(bào)導(dǎo)了一項(xiàng)為期2 y的前瞻性研究，RTX 按375 mg/m2每周共4 w，在CD19+B細(xì)胞達(dá)到1%時(shí)重復(fù)用藥，認(rèn)為可有效控制NMOSD。但目前B淋巴細(xì)胞究竟在何種水平可使NMOSD復(fù)發(fā)得到較好控制，目前還缺乏循證依據(jù)。大劑量使用感染風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增多，而劑量低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，如何兼顧療效、安全性和性價(jià)比是十分值得探討的研究課題。

本項(xiàng)研究在監(jiān)測B細(xì)胞的情況下，減少RTX使用頻率和總量，放寬重復(fù)用藥時(shí)CD19+B細(xì)胞比例的界限到3%或CD19+CD27+B細(xì)胞0.5%，并與常用免疫抑制劑AZA、CTX進(jìn)行對照，就療效、安全性等指標(biāo)進(jìn)行了觀察，嘗試探索符合中國國情的RTX治療NMOSD的合理方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2016年12月-2019年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)律隨訪的35例NMOSD患者。收集RTX組14例、AZA組12例和CTX組9例的臨床信息及B細(xì)胞數(shù)值。所有患者均符合2015年國際NMO診斷小組制定的成人NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[8]。患者基本臨床資料(見表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 激素的使用 所有患者在發(fā)病急性期給予大劑量激素沖擊治療，具體用藥方案參照指南推薦[9]，同時(shí)與免疫抑制劑(AZA及CTX)聯(lián)合使用。以往的文獻(xiàn)與我們的治療經(jīng)驗(yàn)顯示RTX在NMOSD中非常有效，可以逐漸減少并停用類固醇激素，可將RTX用作NMOSD的單一療法[10]。

1.2.2 免疫抑制劑的使用 當(dāng)強(qiáng)的松(或換算同等劑量的糖皮質(zhì)激素)使用量≤60 mg后，并且排除腫瘤、乙型病毒性肝炎、結(jié)核等慢性感染性疾病，可考慮啟動(dòng)免疫抑制劑治療。根據(jù)進(jìn)入緩解期后使用免疫抑制劑的不同共分為3組：組1、RTX組在緩解期給予減量利妥昔單抗治療(使用方法：靜脈滴注，首日100 mg+次日500 mg)，定期(每次用藥1 w時(shí)及以后每月)復(fù)查外周血B淋巴細(xì)胞亞群，當(dāng)總B淋巴細(xì)胞≥3%或/和記憶B淋巴細(xì)胞≥0.5%時(shí)重復(fù)用藥1次。組2、AZA組在緩解期給予硫唑嘌呤治療(使用方法：口服，劑量為2～3 mg/kg/d)。組3、CTX組在緩解期給予環(huán)磷酰胺治療(使用方法：靜脈滴注，單次給予環(huán)磷酰胺500～1000 mg/m2，4 w 1次，總量10～15 g)。

1.3 療效和安全性評估 采用擴(kuò)展功能障礙狀況量表評估(EDSS)、生存曲線來作為有效性評價(jià)指標(biāo)。不良事件作為安全性評價(jià)指標(biāo)。不良事件定義為無論與研究用藥是否有關(guān)，凡出現(xiàn)與研究中的任何醫(yī)療措施有關(guān)的、非預(yù)期的及不適的醫(yī)學(xué)事件。每組觀察時(shí)間≥12個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 治療后評價(jià)指標(biāo)的比較

2.1.1 3組NMOSD患者免疫抑制劑治療前后EDSS評分下降程度對比 3組患者至最后一次復(fù)診全部患者EDSS評分較前下降，治療前后相比EDSS評分有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3組患者治療前后EDSS評分下降程度對比，RTX組和AZA組比較P=0.04，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RTX組和CTX組以及AZA組和CTX組治療前后EDSS評分差值比較P值均>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.1.2 3組NMOSD患者免疫抑制劑治療后未復(fù)發(fā)的可能性比較 因復(fù)發(fā)例數(shù)少，年復(fù)發(fā)率比較不易獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用Kaplan-Meier生存曲線描述經(jīng)治療后3組患者未發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性，結(jié)果顯示3種治療方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankχ2=9.147,P=0.01),其中RTX組和CTX組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于AZA組(見圖1)。

2.1.3 3組免疫抑制劑治療期間不良事件發(fā)生率的比較 RTX組不良事件發(fā)生比例較CTX組低，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.1.4 3組免疫抑制劑治療期間激素停藥率的比較(見表4)。

2.2 RTX組治療后B淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況 入組14名患者B淋巴細(xì)胞亞群在首次使用RTX后1 w處于較低水平，3 m開始增殖明顯，治療后5 m內(nèi)B淋巴細(xì)胞亞群均未超過總B細(xì)胞3%或記憶B細(xì)胞0.5%(警戒值)，6 m后陸續(xù)有患者B淋巴細(xì)胞亞群超過警戒值而重復(fù)用藥。RTX治療后B淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況(見圖2)。采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)，RTX組平均首次重復(fù)用藥間隔為8.0(6.5,9.5) m，多次重復(fù)用藥患者的平均用藥間隔7.0(6.0,10.0) m。

表1 3組NMOSD患者免疫抑制劑治療前一般資料比較

表2 3組NMOSD患者免疫抑制劑治療前后EDSS評分的對比

表3 NMOSD患者3種免疫抑制劑治療不良事件發(fā)生的比較

表4 3組免疫抑制劑治療激素停藥率的比較(n,%)

圖1 Kaplan-Meier生存曲線描述經(jīng)治療后3組患者未發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性

圖2 RTX組初次RTX治療后B淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)情況

3 討 論

在NMOSD診療指南中RTX被推薦為一線藥物，但RTX的使用方案并不統(tǒng)一，多數(shù)研究者采用大劑量B細(xì)胞源腫瘤清除的方案，由于人種、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，盲目采用同一方案并不合理。按照以往經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為由于大部分患者在RTX治療后B細(xì)胞消減可維持6個(gè)月，所以可在間隔6個(gè)月后再次用藥，可根據(jù)總B淋巴細(xì)胞或記憶性B淋巴細(xì)胞監(jiān)測B淋巴細(xì)胞，若B淋巴細(xì)胞再募集可進(jìn)行第2療程治療[9]。

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來，要求我們更加準(zhǔn)確的界定RTX用藥時(shí)間和劑量，為求得有效性和安全性的優(yōu)化平衡點(diǎn)，同時(shí)兼顧中國人經(jīng)濟(jì)水平，在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)2例患者分別在RTX治療后第6、7月出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)總B淋巴細(xì)胞或記憶性B淋巴細(xì)胞為(3.1%/0.2%、3.5%/0.5%)，所有患者在6 m內(nèi)總B淋巴細(xì)胞均未超過3.0%，7 m內(nèi)記憶性B細(xì)胞均未超過0.5%，結(jié)合既往相關(guān)研究[5]，我們初步選定總B細(xì)胞≥3.0%和或記憶B細(xì)胞≥0.5%為警戒值，當(dāng)超過警戒值時(shí)重復(fù)用藥1次。

研究結(jié)果顯示，RTX組共14例患者，在累計(jì)隨訪時(shí)間24.0(15.8～30.0)月內(nèi)，年復(fù)發(fā)率為0(0～0.13)次/年，與以往的研究結(jié)果類似[1,11]，但首次平均用藥間隔時(shí)間延長至7.00(6.0,10.0)月，累計(jì)平均用藥時(shí)間延長至8.00(7.0,10.0)月，相比較傳統(tǒng)平均每6個(gè)月用藥一次(大部分患者在RTX治療后B細(xì)胞消減可維持6個(gè)月)，延長了用藥時(shí)間，節(jié)省了患者經(jīng)濟(jì)成本，進(jìn)一步驗(yàn)證了警戒值的可信性。

本研究將減量利妥昔單抗方案的治療效果與硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺進(jìn)行對比，結(jié)果表明，3種免疫抑制劑均能有效降低NMOSD患者的EDSS評分及年復(fù)發(fā)率，RTX較AZA改善NMOSD患者的EDSS評分更顯著。在安全性研究方面，B細(xì)胞監(jiān)測下減量RTX治療，盡可能延長再次用藥間隔時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到療效和安全性的優(yōu)化平衡點(diǎn)。由于RTX組多數(shù)患者最終能停止聯(lián)合激素，因此激素相關(guān)不良事件發(fā)生率低。

本研究的局限性在于我們只觀察到了3個(gè)復(fù)發(fā)患者，還需要大樣本的縱向研究來評估這些生物指標(biāo)的相關(guān)性和準(zhǔn)確性，并推算出B淋巴細(xì)胞亞群在復(fù)發(fā)期的置信區(qū)間，從而更好地預(yù)測患者的復(fù)發(fā)，評估患者病情進(jìn)展，為何時(shí)需要再次用藥提供更加清晰的指導(dǎo)。

綜上所述，本研究首次在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者緩解期使用減量生物靶向藥物(B細(xì)胞監(jiān)測下減量利妥昔單抗100 mg+500 mg方案)治療，并以外周血總B淋巴細(xì)胞≥3.0%和或記憶B淋巴細(xì)胞≥0.5%為警戒值，確定RTX再次用藥時(shí)機(jī)，結(jié)果表明，B細(xì)胞監(jiān)測下減量利妥昔單抗方案治療NMOSD療效不低于AZA和CTX，安全性好，經(jīng)濟(jì)成本低，治療后患者依從性好，可能具有一定的臨床推廣價(jià)值。