張夢柯, 石秋艷, 楊 斌, 王 迪, 張春陽, 孫 原, 高敬華

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，其中大血管閉塞性腦梗死(large vessel occlusion,LVO)會明顯增加不良預(yù)后及90 d的死亡率,而大約80%的LVO-AIS發(fā)生在前循環(huán)[1]。機(jī)械取栓治療可以快速開通血管，及時挽救缺血半暗帶區(qū)。大血管閉塞往往會伴隨嚴(yán)重血腦屏障損傷，導(dǎo)致腦組織腫脹，惡性腦水腫會使患者臨床癥狀迅速惡化，患者幾天內(nèi)的死亡率接近80%[2]。目前臨床研究對LVO-AIS機(jī)械取栓術(shù)后腦水腫的研究相對較少，本研究想探討機(jī)械取栓后LVO-AIS患者腦水腫嚴(yán)重程度的預(yù)測因素，及腦水腫程度與相關(guān)因素對臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過影像學(xué)明確前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，年齡≥18歲;(2)卒中前改良Rinkin Scale量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分0分～1分;(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≥6分;(4)發(fā)病時間在24 h內(nèi)，超過6 h的患者通過核磁共振DWI或CT灌注評估存在臨床癥狀嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配;(5)患者家屬對手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期合并顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);(2)合并急性出血傾向;(3)合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定。選擇2018年1月-2020年7月在我院行機(jī)械取栓術(shù)的急性前循環(huán)大血管閉塞的缺血性腦卒中患者共83例，其中男性53例，女性30例，年齡在41～86歲之間，平均年齡為(63.28±9.38)歲。

1.2 研究方法 符合超早期靜脈溶栓適應(yīng)證的患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療。超過靜脈溶栓時間窗、靜脈溶栓后患者神經(jīng)功能缺損癥狀改善不明顯或進(jìn)一步惡化，以及存在靜脈溶栓禁忌證的大血管閉塞患者進(jìn)入導(dǎo)管室行機(jī)械取栓治療。具體操作：采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入8F主動脈鞘，行主動脈弓及全腦血管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)閉塞部位，送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲，路徑圖指引下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管，穿過閉塞部位，沿微導(dǎo)管送入取栓支架，進(jìn)行取栓，取栓結(jié)束后再行造影明確血管再通情況。

1.3 觀察指標(biāo) 患者年齡、性別、是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫病史、TOAST分型、入院NIHSS評分、抗血小板藥物使用史、吸煙史、飲酒史、閉塞血管的部位(分為頸內(nèi)動脈(Internal Carotid Artery，ICA)閉塞、大腦中動脈(Middle Cerebral Artery，MCA)MI段閉塞、大腦中動脈M2段及遠(yuǎn)端閉塞、是否給予靜脈溶栓治療，閉塞血管是否成功再通，發(fā)病到手術(shù)的時間、入院到手術(shù)時間、股動脈穿刺到手術(shù)完成時間、側(cè)支循環(huán)評分。再通定義：通過改良腦梗死溶栓血流分級系統(tǒng)(Thrombosis in Cerebral Ischemia Grade,mTICI)進(jìn)行評價，血管再通定義為mTICI為2b級或3級[ 3]。側(cè)支循環(huán)評分：采用Souza等人[4]提出的側(cè)支循環(huán)評估方法對CTA圖像上的側(cè)支血管進(jìn)行評估，0級：無側(cè)支血管的面積>50%MCA～M2段某一支供血區(qū)域；1級：側(cè)支血管減少面積>50%MCA～M2段某一支供血區(qū)域； 2級：側(cè)支血管減少面積<50%MCA～M2段某一支供血區(qū)域；3級或4級：與對側(cè)相同或比對側(cè)增多。將側(cè)支循環(huán)0級～1級定義為較差側(cè)支循環(huán);2級～4級定義為良好側(cè)支循環(huán)。

1.4 主要結(jié)果指標(biāo)

1.4.1 腦水腫嚴(yán)重程度 腦梗死患者發(fā)病48 h左右復(fù)查頭部CT，我們將輕度腦水腫(Cerebral Edema,CED)定義為局灶性腦腫脹小于半球的三分之一 ;中度CED 定義為局灶性腦腫脹大于半球的三分之一 ;重度CED定義為局灶性腦腫脹伴中線移位[5,6]。所有影像學(xué)結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師(有5 y以上的工作經(jīng)驗(yàn)),采用雙盲法對所有影像資料進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。

1.4.2 電話隨訪患者3個月的預(yù)后 使用改良Rankin評分量表判定預(yù)后，3個月后mRS≤3分認(rèn)為預(yù)后良好;mRS 4分～6分認(rèn)為預(yù)后不良[7]。

2 結(jié) 果

2.1 不同程度腦水腫患者一般資料比較 3組不同程度腦水腫患者在高血壓病史、閉塞部位、入院NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)程度、血管再通率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 腦水腫影響因素的有序Logistic回歸分析 將高血壓病史、閉塞部位、入院NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、血管是否再通等影響因素納入有序Logistic回歸分析。對變量進(jìn)行賦值：預(yù)后(不良=0、良好=1);腦水腫程度(輕度=0、中度=1、重度=2)；高血壓(無=0、有=1)，閉塞部位(頸內(nèi)動脈=0、大腦中動脈MI段=1、大腦中動脈M2段及遠(yuǎn)端=2)，NHISS評分(NHISS評分≤15分=0，NHISS評分>15分=1)；側(cè)支循環(huán)(較差=0、良好=1)；有無血管再通(否=0、是=1)。有高血壓病史、基線NHISS評分>15分與腦水腫嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，血管M2段及遠(yuǎn)端閉塞、成功血管再通與腦水腫嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(見表2)。

2.3 機(jī)械取栓后急性腦梗死患者預(yù)后單因素資料分析 兩組在高血壓史、腦血管閉塞部位、入院NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、有無血管再通、腦水腫嚴(yán)重程度之間有明顯差異(P<0.05)(見表3)。

2.4 機(jī)械取栓后急性腦梗死患者預(yù)后影響因素二分類Logistic回歸分析 將腦水腫嚴(yán)重程度、入院NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、有無血管再通、腦血管閉塞部位納入機(jī)械取栓后患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析。因素賦值同前。重度腦水腫及基線NHISS評分>15分與LVO-AIS機(jī)械取栓后3個月良好預(yù)后負(fù)相關(guān)，良好側(cè)支循環(huán)及成功血管再通與良好預(yù)后正相關(guān)(見表4)。

表1 行機(jī)械取栓術(shù)后不同程度腦水腫患者一般資料比較

表2 行機(jī)械取栓后腦水腫的影響因素多因素Logistic回歸分析

表3 機(jī)械取栓后急性腦梗死患者預(yù)后單因素分析

表4 機(jī)械取栓后患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往有研究認(rèn)為血管再通，缺血的腦組織恢復(fù)血供后，一些炎癥因子生成及氧化應(yīng)激等機(jī)制會加重腦組織損傷，因此也會加重腦水腫[8]。而最近一項(xiàng)大型研究表明，靜脈溶栓術(shù)后再通的患者中度及重度腦水腫的發(fā)生率明顯低于非再通的患者[9]，也有一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓術(shù)后成功的再通，減少了72 h內(nèi)腦組織中線移位≥5 mm 的發(fā)生[10 ]。而本次研究剛好也驗(yàn)證了血管再通可以減輕腦水腫的嚴(yán)重程度，腦水腫是由于血腦屏障通透性逐漸增加和損傷的這一過程而引起，而血管再通、血流恢復(fù)會減輕血腦屏障繼續(xù)損傷。

有研究證明基線NIHSS評分、高密度動脈體征、基線血糖、意識障礙和影像學(xué)急性梗死體征是急性腦梗死靜脈溶栓后腦水腫嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。由于觀察指標(biāo)不同，本研究多因素回歸分析結(jié)果示基線NIHSS評分>15分、高血壓病史、血管無再通、腦血管閉塞部位為前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓后腦水腫嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因素?；€NIHSS評分分?jǐn)?shù)越高，提示患者腦組織損傷越重，毛細(xì)血管內(nèi)皮功能障礙也就越嚴(yán)重，因此基線NIHSS評分>15分提示患者取栓術(shù)后腦水腫嚴(yán)重程度較高。高血壓病會伴隨腦血管內(nèi)皮損害、粥樣硬化嚴(yán)重及小血管玻璃樣變[11]，一旦發(fā)生腦缺血事件，腦血管損傷會更嚴(yán)重，本研究結(jié)果示有高血壓預(yù)示取栓后較嚴(yán)重水腫的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)腦水腫嚴(yán)重程度還與腦血管閉塞部位相關(guān)，與頸內(nèi)動脈與大腦中動脈M1段相比(P>0.05)，而大腦中動脈M2段及遠(yuǎn)端閉塞腦水腫嚴(yán)重程度較低(P<0.05)，頸內(nèi)動脈及大腦中動脈M1段閉塞往往導(dǎo)致腦梗死面積相對較大，同時側(cè)支循環(huán)供應(yīng)血流較差，雖然本研究表明側(cè)支循環(huán)與腦組織水腫程度不獨(dú)立相關(guān)，這可能由于樣本量不足導(dǎo)致，文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)較差的側(cè)支循環(huán)會增加不良梗死的進(jìn)展[10]。

德國一項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡、無院內(nèi)轉(zhuǎn)移、基線NIHSS評分、腦梗死面積及成功再通率為神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測因子[12]。本研究分析證明，重度腦水腫、NIHSS評分>15分機(jī)械取栓后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素，良好側(cè)支循環(huán)及成功血管再通為預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測因素。既往研究表明惡性腦水腫回導(dǎo)致機(jī)械取栓患者功能獨(dú)立率低，90 d死亡率明顯增高，而本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)中度腦水腫與輕度腦水腫對預(yù)后影響無明顯差異，重度水腫會導(dǎo)致90 d不良神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)發(fā)生率增加。

綜上所述，基線NIHSS評分>15分、高血壓病史、血管無再通、腦血管閉塞部位為前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓后急性期腦水腫嚴(yán)重程度的預(yù)測因素。腦水腫嚴(yán)重程度、基線NIHSS評分、是否血管再通及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)為90 d后神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)測因素。