王德志 胡海洋 郭長華 宋 磊

1.華潤遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院放射科 (遼寧 本溪， 117000) 2.大連醫(yī)科大學(xué)

肝硬化不僅可導(dǎo)致肝功能異常，還可能誘發(fā)肝癌[1]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，80%～90%的肝細(xì)胞癌(HCC)患者都合并有肝硬化[2]。因此肝癌病灶的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。釓貝葡胺(Gd-BOPTA)MRI增強(qiáng)與CT多期增強(qiáng)掃描(MDCT)作為一項(xiàng)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝硬化伴小肝癌的影像學(xué)檢測技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。Gd-BOPTA是一種具有肝細(xì)胞特異性的新型對(duì)比劑，經(jīng)膽道排泄，對(duì)小肝癌有較高的檢出率[3]。目前，Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI與MDCT對(duì)于肝硬化伴小肝癌的診斷效能、主要征象有何差異尚不明確。筆者旨在對(duì)肝硬化伴≤3 cm的小肝癌(SHCC)在Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI與MDCT的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討這兩種檢測方法對(duì)小肝癌檢出的優(yōu)劣，評(píng)估LAVA序列診斷SHCC的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院診治的96例肝硬化伴小肝癌患者為研究對(duì)象，其中男70例，女26例，年齡27～71歲，平均(47.32±4.88)歲；Child-pugh分級(jí)：A級(jí)51例，B級(jí)35例，C級(jí)10例；AFP水平：<7 ng/ml 51例，≥7 ng/ml 45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)病理專業(yè)委員會(huì)制定的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為肝硬化伴肝癌患者，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；②肝癌直徑≤3 cm的小肝癌患者；③穿刺或手術(shù)前未經(jīng)有創(chuàng)性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無肝硬化背景的小肝癌患者；②MDCT或Gd-BOPTA增強(qiáng)MRI圖像差，無法滿足診斷要求者。

1.4 方法 所有患者于術(shù)前接受CT掃描、MRI平掃、LAVA增強(qiáng)序列掃描，兩種檢查5 d<間隔時(shí)間<1個(gè)月，檢查順序不分先后。CT檢查：采用64排螺旋CT(GE Lightspeed VCT)對(duì)患者進(jìn)行掃描，參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度=0.625 mm，層間距=5 mm，層厚=5 mm，管電壓為120 kV，管電流280～370 mA。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射碘佛醇對(duì)比劑，以速度為3.5 ml/s做3期動(dòng)態(tài)掃描，動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期，分別為30 s、65 s、150 s。將初始圖像傳送至ADW4.4工作站。

MRI檢查：行3.0 T超導(dǎo)磁共振成像儀(荷蘭飛利浦公司，In genia)進(jìn)行檢查，配8通道相控陣線圈。患者仰臥位，掃描時(shí)囑患者呼氣末屏氣。MRI掃描序列：T2WI脂肪抑制快速恢復(fù)自旋回波，參數(shù)：TR 6000 ms，TE 103.9 ms，F(xiàn)OV 42 cm×31.5 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；T1WI雙回波擾相梯度回波(同相位)，參數(shù)：TR 230 ms，TE 2.4 ms，F(xiàn)OV 42 cm×37.8 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；當(dāng)b=1 000時(shí)的DWI序列，參數(shù)：TR 7 500 ms，TE 62.1 ms，F(xiàn)OV 42 cm×31.5 cm，層厚8 mm，層間距2 mm；增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期掃描采用LAVA序列行全肝掃描，參數(shù)：①LAVA(軸位)：TR 3.6 ms，TE 1.5 ms，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，層厚4.4 mm，接收帶寬125 KHz，翻轉(zhuǎn)角12°；②LAVA(冠狀位)：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，F(xiàn)OV 44 cm×41.8 cm，層厚3.2 mm，接收帶寬83.3 KHz，翻轉(zhuǎn)角12°；③LAVA(矢狀位)：TR 4 ms，TE 1.9 ms，F(xiàn)OV 44 cm×41.8 cm，層厚3.2 mm，接收帶寬83.3 KHz，翻轉(zhuǎn)角12°。經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器注射Gd-BOPTA對(duì)比劑，一次屏氣動(dòng)脈期掃描3期、門靜脈期掃描3期、平衡期掃描1期、肝膽掃描1期，圖像采用動(dòng)脈期早期注入0.2 mmol/kg Gd-BOPTA 21 s后的圖像，動(dòng)脈期28 s，門靜脈期65 s，平衡期180 s，肝膽期2 h。

1.5 圖像分析 由兩位10年以上肝臟疾病影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行CT、MRI圖像分析，閱片雙向一致時(shí)為最終的結(jié)果。主要觀察病灶的數(shù)目、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)、假包膜等。①對(duì)兩位醫(yī)生的診斷信心按5分制進(jìn)行評(píng)分[5]：1分：毫無信心；2分：信心很低；3分：信心中等；4分：信心很高；5分：非常確信。②計(jì)算病灶體積[V=abc/2(a：橫軸位最大徑線；b：冠狀位最大徑線；c：矢狀位最大徑線)，CT未顯示病灶徑線的記為0]、準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法病灶檢出情況 見表1。96例患者檢出病灶142個(gè)，形狀為圓形或橢圓形。病灶位于S2、S3、S4a、S4b、S5、S6、S7、S8的數(shù)目依次為：10、15、15、12、8、26、26、30個(gè)。MRI對(duì)病灶體積大小測量的準(zhǔn)確性、病灶檢出率均要高于CT。

表1 CT、MRI檢出病灶比較

2.2 肝硬化伴小肝癌的CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn) CT影像學(xué)表現(xiàn)：CT動(dòng)脈期檢出98個(gè)病灶，其中呈低密度10個(gè)，等密度2個(gè)，高密度86個(gè)，檢出率是69.01%；門靜脈期檢出96個(gè)病灶，其中呈低密度51個(gè)，等密度40個(gè)，高密度5個(gè)，檢出率是67.60%；平衡期檢出125個(gè)病灶，其中呈低密度101個(gè)，等密度19個(gè)，高密度5個(gè)，檢出率是88.73%。在平衡期的檢出率明顯高于動(dòng)脈期、門靜脈期。CT增強(qiáng)掃描時(shí)肝動(dòng)期病灶呈高密度表現(xiàn)，門靜脈期、平衡期為低密度或等密度表現(xiàn)。

MRI影像學(xué)表現(xiàn)：T1WI檢出106個(gè)病灶，呈高、低或混雜信號(hào)；T2WI檢出116個(gè)病灶，呈高或混雜信號(hào)；DWI檢出121個(gè)病灶，呈高信號(hào)。LAVA增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈早期116個(gè)病灶，動(dòng)脈晚期132個(gè)病灶，均以高信號(hào)或稍高信號(hào)為主；門靜脈期、平衡期、肝膽期分別檢出病灶122、117、127個(gè)，均以低信號(hào)或稍低信號(hào)為主，呈現(xiàn)快進(jìn)快出的特征。

2.3 CT、MRI檢測對(duì)SHCC包膜邊緣強(qiáng)化特點(diǎn) 見表2。CT對(duì)SHCC假包膜顯示率為64.78%(92/142)，MRI對(duì)SHCC假包膜顯示率為83.10%(118/142)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.354，P=0.000)。

表2 CT、MRI對(duì)SHCC包膜邊緣強(qiáng)化特點(diǎn)比較 (n)

2.4 醫(yī)生對(duì)兩種檢測方法診斷信心評(píng)分情況 見表3。

表3 醫(yī)生對(duì)兩種檢測方法診斷信心評(píng)分比較

3 討論

肝硬化背景下肝癌的發(fā)生經(jīng)歷了再生結(jié)節(jié)-低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)-高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)-部分癌變結(jié)節(jié)-完全癌變結(jié)節(jié)的病理改變過程。MRI及CT多期增強(qiáng)掃描是目前臨床上無創(chuàng)性診斷原發(fā)性肝癌的最佳檢查方法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)≤3 cm的肝癌，MRI較CT有更好的診斷效能。原因是：①CT多期增強(qiáng)掃描雖有很高的空間及時(shí)間分辨率，但對(duì)小肝癌檢出具有一定的局限性，因肝硬化背景下的肝癌病灶密度不均，差異大，沒有典型的強(qiáng)化方式等[6，7]；②Gd-BOPTA對(duì)比劑因特殊的生物學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)特征，使MRI動(dòng)脈期對(duì)細(xì)胞外信號(hào)強(qiáng)度產(chǎn)生較大影響，且3%～5%的注射劑量會(huì)被正常肝臟攝取，因攝取量小和價(jià)格低廉而被臨床廣泛應(yīng)用[8]；③3.0 T MRI具有更高的空間及時(shí)間分辨率，尤其是并行采集技術(shù)的應(yīng)用[9]；④LAVA序列是一種全新的脂肪抑制技術(shù)和K空間填充物，可以對(duì)各時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，還能將病灶在動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期、肝膽期的強(qiáng)化特點(diǎn)及假包膜化特點(diǎn)很好地呈現(xiàn)出來。另外，LAVA序列層厚達(dá)2 mm，對(duì)血供豐富的小病灶邊緣及細(xì)節(jié)顯示的很好，有利于小肝癌的發(fā)現(xiàn)[10]。本研究結(jié)果顯示，病灶檢出率MRI明顯高于CT，提示MRI中的LAVA序列對(duì)肝硬化伴小肝癌敏感，檢出率高。原因是：①CT強(qiáng)化動(dòng)脈期為20～25 s，時(shí)間窗較窄，很難抓到真正的動(dòng)脈期；②背景肝細(xì)胞受損，對(duì)比劑攝取較難，導(dǎo)致在背景肝與病灶在CT增強(qiáng)掃描中密度差減小。本研究還發(fā)現(xiàn)，CT對(duì)小肝癌在動(dòng)脈期顯示以高密度影像學(xué)表現(xiàn)為主，門靜脈期與平衡期以低密度為主；MRI對(duì)小肝癌動(dòng)脈期以高信號(hào)影像學(xué)表現(xiàn)為主，門靜脈期、平衡期及肝膽期以低信號(hào)為主，呈現(xiàn)快進(jìn)快出的特征，與荊航等[11]研究結(jié)果相符。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，假包膜(呈雙重結(jié)構(gòu)，內(nèi)層薄而外層有豐富的血管及新生膽管覆蓋)可作為診斷肝臟非典型增生結(jié)節(jié)的重要標(biāo)志，一般在動(dòng)脈增強(qiáng)晚期或平衡期出現(xiàn)環(huán)狀高密度灶[12]，本研究結(jié)果提示MRI對(duì)肝癌病灶包膜的顯示更具優(yōu)勢(shì)，包膜環(huán)狀強(qiáng)化特征在門靜脈期、平衡期更加明顯。

本文局限性在于：①本研究選取對(duì)象為小肝癌患者，可以對(duì)閱片者有/或潛在有提示作用；②由于CT與MRI檢查有時(shí)間差，患者的病情可能會(huì)進(jìn)展而導(dǎo)致腫瘤影像學(xué)特征有變化；③取材局限，有可能降低病理結(jié)果的評(píng)估；④本研究利用固定的延遲時(shí)間進(jìn)行增強(qiáng)掃描，但固定的延遲時(shí)間對(duì)于同一位患者的CT及MRI檢查中均被使用，提供了兩種強(qiáng)化模式對(duì)比的可能。

綜上所述，CT多期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特點(diǎn)多在注射對(duì)比劑較短的時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)，另外隨著對(duì)比劑劑量的加大很難形成對(duì)比劑團(tuán)，尤其對(duì)小肝癌的檢出率不高，而且CT具有放射性損傷。MRI檢測無放射性，可多方位及多角度顯示病灶情況，掃描時(shí)間短而分辨率高，且對(duì)腫瘤假包膜顯示良好，尤其結(jié)合LAVA序列及Gd-BOPTA增強(qiáng)掃描可以提高小肝癌的檢出率。