丁光偉 段淑芬 高春耕 王全智

河南省許昌市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 許昌， 461000)

巨細胞病毒在人群中感染率高，大多呈隱形感染狀態(tài)，在一定條件下病毒可以入侵多個系統(tǒng)及器官，尤其會導(dǎo)致肝損傷，引起巨細胞病毒性肝炎。免疫功能正常人群在罹患巨細胞病毒性肝炎后多有自限性，部分無需特殊治療可好轉(zhuǎn)，但免疫缺陷型或免疫抑制的患者，巨細胞病毒無法被機體完全清除，仍需給予有效治療[1，2]。輔助T淋巴細胞1/輔助T淋巴細胞2(Th1/Th2)細胞因子平衡系統(tǒng)對機體遭受巨細胞病毒感染后病情發(fā)展方向起到?jīng)Q定性作用，因此改善Th1/Th2細胞因子平衡對促進患者預(yù)后尤為關(guān)鍵[3]?，F(xiàn)階段主要采取對因、對癥治療，對癥即采取護肝退黃、降酶等，緩解疾病對機體組織、器官的損害；對因治療即采取抗病毒治療[4，5]。還原型谷胱甘肽屬于保肝類藥物，但針對巨細胞病毒性肝炎患者單純使用時，無法徹底清除巨細胞病毒，容易出現(xiàn)病毒再活化，病情反復(fù)，因此在此基礎(chǔ)上聯(lián)合有效地抗病毒治療十分重要[6]。更昔洛韋屬于廣譜抗病毒藥物，常治療免疫功能缺陷相關(guān)疾病，療效顯著[7]。搜索國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于探究上述藥物聯(lián)合治療的臨床價值尚不可知，關(guān)于聯(lián)合治療對Th1/Th2平衡影響的研究更少。本研究主要觀察更昔洛韋聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療巨細胞病毒性肝炎患者的獲益，分析聯(lián)合用藥對患者肝功能及Th1/Th2平衡的影響，以期指導(dǎo)未來該類疾病的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究設(shè)計思路與方法均遵照醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，在整理患者病歷資料前，均取得患者和(或)監(jiān)護人知情同意。采集本院2018年1月至2020年4月期間完成治療的巨細胞病毒性肝炎患者的臨床資料。本研究最終納入98例巨細胞病毒性肝炎患者，根據(jù)患者接受的治療方法分組，將其中接受基礎(chǔ)治療聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療的40例患者納入對照組，將基礎(chǔ)治療聯(lián)合還原型谷胱甘肽與更昔洛韋治療的58例患者納入觀察組。對照組中男20例，女20例；年齡5～40歲，平均(14.23±5.86)歲；Child-Pugh分級A級21例，B級11例，C級8例[9]。觀察組患者中男30例，女28例；年齡5～40歲，平均(14.23±5.86)歲；Child-Pugh分級A級31例，B級16例，C級11例。兩組患者上述基線資料對比，均衡性良好(P>0.05)，研究有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者滿足《移植肝臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標準[8]；患者血液經(jīng)PCR法熒光定量檢測巨細胞病毒DNA檢測陽性確診；患者臨床資料保存完善。排除標準：合并流感病毒、支原體、細菌等其他感染者；合并遺傳性代謝性疾病者；易過敏體質(zhì)者；合并其他病毒性肝炎，如甲型肝炎、乙型肝炎者等；合并自身免疫性肝病者。

1.3 研究方法 基礎(chǔ)治療包括保肝退黃、降酶、營養(yǎng)支持等。注射用還原型谷胱甘肽(福安藥業(yè)集團湖北人民制藥有限公司，國藥準字H20183087，規(guī)格：0.6 g)：≤14歲：0.3～0.6 g/次，1次/d；>14歲：1.2 g/次，1次/d。注射用更昔洛韋(悅康藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20053671，規(guī)格：0.25 g)：≤14歲：7.5 mg/kg，2次/d；>14歲：誘導(dǎo)劑量5 mg/kg，每12 h 1次，滴注時間>1 h，治療1～2周，維持劑量5 mg/kg，1次/d，治療2周，直至肝功能正常。

1.4 評價指標 ①肝功能與巨細胞病毒DNA(CMV DNA)，入院次日清晨空腹狀態(tài)下抽取3 ml肘靜脈血，檢測肝功能在4℃溫度下高速(3 000 r/min)離心，有效分離上層血清，并置于-40℃保存待檢，采用日立7600全自動生化分析儀(日本)檢測。肝功能指標包括：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。CMV DNA檢測采用熒光定量PCR技術(shù)進行，記錄并對比患者CMV-DNA轉(zhuǎn)陰時間。②Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能：采用雙抗夾心法測定干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-18(IL-18)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供。免疫指標：利用流式細胞術(shù)檢測自然殺傷細胞(NK)及T細胞亞群(CD4+/CD8+)。由專業(yè)人員嚴格遵照試劑盒說明書操作，且在嚴格質(zhì)控下完成。③不良反應(yīng)：評估患者治療期間是否出現(xiàn)骨髓抑制(暫時性的，停藥后可恢復(fù)正常，包括血小板、中性粒細胞水平下降)、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、腎功能受損(腎功能相關(guān)指標出現(xiàn)異常)、上腹部疼痛。

2 結(jié)果

2.1 肝功能與CMV-DNA轉(zhuǎn)陰時間 治療前，兩組患者肝功能指標(AST、ALT)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，相較于對照組，觀察組患者肝功能指標(AST、ALT)水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者CMV-DNA轉(zhuǎn)陰時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能相關(guān)指標比較

2.2 Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能 治療前，兩組患者Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，相較于對照組，觀察組患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平升高，IFN-γ、TNF-β水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Th1/Th2型細胞因子水平與免疫功能指標比較

2.3 不良反應(yīng) 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

研究顯示[10]，巨細胞病毒感染致病的主要機制包括病毒不斷復(fù)制造成的直接損傷、免疫病理變化及毒性T淋巴細胞等直接對抗損害細胞的抗原表達。因此針對巨細胞病毒性肝炎患者僅僅給予基礎(chǔ)的保肝治療是遠遠不夠的，其并不能從根本上清除巨細胞病毒，而聯(lián)合高效的抗病毒制劑能夠發(fā)揮重要的協(xié)同作用。

更昔洛韋屬于鳥嘌呤核苷類似物，是廣譜抗病毒藥物，其在患者體內(nèi)發(fā)揮的抑制病毒復(fù)制的機制主要表現(xiàn)為：直接作用在被巨細胞病毒感染的肝細胞上，致使被感染的肝細胞發(fā)生磷酸化產(chǎn)生三磷酸，而三磷酸產(chǎn)物被DNA多聚酶攝取、吸收，并顯著抑制DNA多聚酶活性，阻滯巨細胞病毒DNA鏈延長，阻礙巨細胞病毒的DNA復(fù)制，繼而促進損害的肝功能修復(fù)，最終改善巨細胞病毒性肝炎患者的癥狀、體征，且服用更昔洛韋治療時機體不易產(chǎn)生耐藥性[11，12]。本研究采取誘導(dǎo)期與維持期相結(jié)合的治療方式，旨在達到最佳的治療效果。結(jié)果顯示，治療結(jié)束后，相較于對照組，觀察組患者IL-18、IL-10、CD4+/CD8+、NK水平較高，IFN-γ、TNF-α水平較低，表明更昔洛韋與還原型谷胱甘肽聯(lián)合治療，在改善Th1/Th2細胞因子平衡網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與免疫作用方面療效顯著。Th1/Th2平衡系統(tǒng)對患者感染巨細胞病毒后的病情具有決定性意義，Th1與Th2均屬于Th極化的產(chǎn)物，在此過程中，局部免疫活性激素、細胞因子濃度等多種因素均可對極化過程造成干擾，而細胞因子之間通過彼此調(diào)控受體表達、影響彼此生物學(xué)效應(yīng)等聯(lián)系形成復(fù)雜的細胞網(wǎng)絡(luò)，是巨細胞病毒性感染研究重點[13]。報道顯示，巨細胞病毒感染導(dǎo)致肝細胞產(chǎn)生并分泌多種細胞因子，如IFN-γ、IL-18、IL-10、TNF-α等，TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞、NK細胞等釋放，當(dāng)個體被巨細胞病毒感染后，體內(nèi)TNF-α系統(tǒng)被激活，對肝細胞的作用具有雙向性，當(dāng)肝臟炎癥尚輕時，TNF-α可有效保護肝細胞免受損害，但當(dāng)炎癥長時間存在時，TNF-α達到一定水平時又可反過來促進細胞炎癥，致使肝炎重癥化，若干預(yù)不及時，可直接造成肝世界級衰竭[14]。IFN-γ是重要的免疫病理調(diào)節(jié)因子，具有多種生物學(xué)功能，如促細胞吞噬、抗病毒、殺滅病原體等作用，同時IFN-γ還可提高免疫病理損傷的敏感度，激活吞噬細胞發(fā)揮生物學(xué)作用，刺激肝臟出現(xiàn)遲發(fā)性超敏反應(yīng)，致使肝臟更易被損害[15]。IL-18、IL-10在肝臟合成集落刺激因子與炎癥因子過程中，發(fā)揮顯著的抗炎作用，IL-10可顯著刺激抗炎因子的釋放作用，利于減輕肝臟炎癥反應(yīng)[16]。CD4+/CD8+、NK均可充分反應(yīng)機體免疫狀態(tài)，當(dāng)個體罹患巨細胞病毒感染性肝炎時，巨細胞病毒分泌大量病毒性物質(zhì)，CD8+增加明顯，導(dǎo)致免疫功能紊亂，更昔洛韋發(fā)揮抗病毒作用，從根本上清除巨細胞病毒，阻礙巨細胞釋放病毒性物質(zhì)，改善機體免疫狀態(tài)[17]。

本研究結(jié)果還顯示，治療1個月后，觀察組患者肝功能(AST、ALT)水平均較對照組低，表明更昔洛韋聯(lián)合還原型谷胱甘肽，對改善患者肝功能具有重要意義。肝臟是機體重要代謝器官，富含諸多蛋白質(zhì)，AST、ALT均大量存在于肝細胞內(nèi)，當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、損害時，上述指標大量進入外周血，造成肝細胞功能受損，代謝功能下降，膽紅素水平升高，患者出現(xiàn)黃疸[18]。巨細胞病毒導(dǎo)致巨細胞病毒肝炎患者免疫功能低下，尤其是細胞免疫功能，其原因是由于巨細胞病毒感染對胸腺發(fā)育、NK細胞、淋巴細胞功能均存在不同程度的影響，加重病情進展。目前針對抗巨細胞病毒感染尚無特效藥，本研究采取更昔洛韋，結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者CMV DNA轉(zhuǎn)陰時間較短，表明更昔洛韋能清除患者體內(nèi)CMV病毒。更昔洛韋主要通過兩種方式抑制病毒復(fù)制：①競爭性抑制病毒DNA聚合酶；②直接摻入病毒DNA，終止病毒DNA延長，且不易產(chǎn)生耐藥性[19，20]。本研究結(jié)果還顯示，治療期間，觀察組患者骨髓抑制不良反應(yīng)顯著，但該反應(yīng)在患者停藥后均逐漸好轉(zhuǎn)，并未對機體造成嚴重威脅。由此可見更昔洛韋在治療巨細胞病毒性肝炎時安全性尚佳。

綜上所述，基礎(chǔ)治療聯(lián)合更昔洛韋和還原型谷胱甘肽治療巨細胞病毒性肝炎患者，對恢復(fù)患者肝功能、增強免疫功能、改善Th1/Th2細胞因子平衡網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)療效顯著，且無較嚴重不良反應(yīng)，安全性理想。但本次研究采用回顧性分析的方式納入樣本，最終納入的符合條件的樣本不多，研究結(jié)果仍有偏倚，研究的可信度還需在未來開展更多相關(guān)前瞻性研究加以驗證，以期指導(dǎo)該類疾病的治療。