溫志鵬 劉振林 謝偉雄 葉試南

( 云浮市中醫(yī)院骨傷科 ， 廣東 云浮 527300 )

平均每年進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKAs)超過60萬次[1]。據(jù)估計(jì)，到2030年，對這一手術(shù)的需求將增加到673%，約為348萬次[2]。在人口擴(kuò)張方面，在21世紀(jì)的第1個(gè)10年期間，85-94歲的美國人增加了近30%，從390萬增加到510萬[3]。隨著對社會(huì)生產(chǎn)的高速發(fā)展，人們能繼續(xù)活得更久，將會(huì)增加所有年齡段的膝關(guān)節(jié)置換的需求，包括80歲及以上的人。我們感興趣的領(lǐng)域涉及對80歲以上個(gè)體的這一不斷擴(kuò)大的部分進(jìn)行評估和風(fēng)險(xiǎn)分層，這些人對TKA的需求增加，以提高他們的日常生活質(zhì)量和功能。一般而言，隨著人們年齡的增長，他們往往會(huì)有更多的臨床合并癥，服用更多的藥物，并且其基礎(chǔ)健康狀況繼發(fā)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能使他們更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[4]。此外，人口老齡化的出現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥可以顯著影響這些手術(shù)的愈合率及臨床療效[5-9]。本研究的目的是評估接受選擇性TKA的80歲以上患者，并確定發(fā)病率的危險(xiǎn)因素和術(shù)后死亡率。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批并同意，參加入選的所有患者均已知情并簽署書面知情同意書。收集我院從2008年5月-2018年5月實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前有腫瘤及2次手術(shù)者排除在外。

2 方法：收集及檢查的指標(biāo)，包括主要并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥，術(shù)后30天死亡率，出血事件和非計(jì)劃再次入院以及患者合并癥。主要并發(fā)癥定義為深部傷口感染，腦血管意外，肺栓塞，心肌梗死，拔管失敗，膿毒血癥和心臟驟停。次要并發(fā)癥定義為淺表傷口感染，急性腎功能衰竭，深靜脈血栓形成(DVT)，周圍神經(jīng)功能缺損，需要輸血的出血事件和肺炎。

4 結(jié)果

4.1 一般資料：共收集到453例符合要求的患者，其中80-84歲患者326例(71.9%)，85歲及以上127例(28.1%)，男性208例(45.9%)，女性245例(54.1%)，體質(zhì)量指數(shù)22.5±10.6 kg/m2,腰麻278例(61.4%)，全身麻醉175例(38.6%)，主要并發(fā)癥140例(30.91%)，次要并發(fā)癥244例(53.86%)，出血事件80例(17.6%)，非計(jì)劃再次入院26例(5.7%)，術(shù)后30天死亡13例(0.28%)。

4.2 全部并發(fā)癥、出血事件、非計(jì)劃再次入院及死亡因素分析：從結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，年齡85歲以上的男性且行全身麻醉的患者的次要并發(fā)癥及出血事件的發(fā)生增多(P < 0.05)，COPD及CHF是患者非計(jì)劃再次入院的主要合并癥(P < 0.05)見表1。

表1 全部并發(fā)癥、出血事件、非計(jì)劃再次入院及死亡因素分析

4.3 主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥分析：主要并發(fā)癥中膿毒血癥、肺栓塞及心臟驟停所占比例相對較大，相對較少的是腦血管意外(1.55%)，而次要并發(fā)癥中所占比例最大的是出血事件(15.45%)，其次為淺表傷口感染(12.58%)。見表2、表3。

表2 主要并發(fā)癥患者病例數(shù)及所占比例

表3 次要并發(fā)癥患者病例數(shù)及所占比例

討 論

以往的研究表明，隨老年患者的年齡增長并沒有增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；然而，這些患者中有許多明顯的臨床合并癥，使他們術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥[4]。我們對全院的數(shù)據(jù)庫的回顧顯示，與80-84歲的患者相比，85歲及以上的患者發(fā)生次要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。接受全身麻醉手術(shù)的患者出現(xiàn)次要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加，這與先前的研究證明全身麻醉下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高[10]。

在本研究中，男性患者發(fā)生次要并發(fā)癥或出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。這與先前的研究形成對比，此前的研究顯示，男性傷口感染率和整體并發(fā)癥發(fā)生率較高，男女住院并發(fā)癥無差異[11-12]。本研究結(jié)果顯示，主要并發(fā)癥中膿毒血癥、肺栓塞及心臟驟停所占比例相對較大，相對較少的是腦血管意外(1.55%)，而次要并發(fā)癥中所占比例最大的是出血事件(15.45%)，其次為淺表傷口感染(12.58%)。這可能是由于老年體質(zhì)弱，基礎(chǔ)免疫低下，對切口愈合時(shí)間長，愈合慢，易發(fā)生感染。需進(jìn)一步研究，以闡明為什么老年男性與先前的研究相比，可以減少次要并發(fā)癥和出血事件的發(fā)生率？一些研究報(bào)告接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的老年患者的死亡率，但結(jié)果參差不齊[13-15]。在1項(xiàng)使用回顧性加拿大數(shù)據(jù)庫的研究中，Kreder等人表明，80歲以上的患者住院死亡率為1.54%，與我們研究的術(shù)后30天內(nèi)報(bào)告的結(jié)果為0.28%相比有一定偏差[16]。這可能是樣本量較小(453 vs. 2104)使得在這項(xiàng)研究中的患者死亡率發(fā)揮了作用。Joshi等人在回顧了18名80歲以上的原發(fā)性TKA患者，5年時(shí)存活率為99.4%，接近我們報(bào)告的死亡率0.28%[17]。Belmar等人在90歲以上的患者中進(jìn)行了15例原發(fā)性TKA，術(shù)后未報(bào)告患者死亡；然而，這個(gè)小樣本量可能會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生偏差[4]。我們報(bào)告的80歲以上患者死亡率為0.28%與之前一致，顯示所有接受原發(fā)性TKA治療的患者的總體30天死亡率為0.2%[18-20]。在選擇性TKA之前，醫(yī)生應(yīng)該為具有依賴性功能狀態(tài)的患者解釋并做好增加的死亡率的準(zhǔn)備。

接受選擇性TKA的老年患者患有相對較高的并發(fā)癥；患有COPD或CHF的患者更有可能經(jīng)歷非計(jì)劃再入院。因此，在評估這些患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，骨科醫(yī)生應(yīng)該了解這些高風(fēng)險(xiǎn)因素。如果外科醫(yī)生在手術(shù)干預(yù)之前參與患者及其初級保健醫(yī)生的共同決策，則可能會(huì)減輕許多這些的風(fēng)險(xiǎn)。