徐應(yīng)龍 戴 海 熊 杰 徐耀鋒 黃彩麗 黃宗貴

( 南寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ， 廣西 南寧 530022 )

髖臼骨折是高能量損傷導(dǎo)致的波及髖臼的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。張英澤等[1]統(tǒng)計(jì)納入Letournel-Judet分型共2905人，占成人骨盆環(huán)及髖臼骨折的20.23%，其中復(fù)雜髖臼骨折占比5.98%。髖臼骨折波及髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，預(yù)后與術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量、固定效果關(guān)系密切。由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在、周圍重要組織多致骨折顯露難度大，合適的手術(shù)入路會(huì)更好的顯露骨折，降低術(shù)中組織損傷、減少手術(shù)時(shí)間及提高手術(shù)效果。前側(cè)髖臼顯露入路包括髂腹股溝入路、改良Stoppa入路，但均難以對(duì)髖臼后柱和四方體區(qū)進(jìn)行理想的顯露、復(fù)位和固定，必要時(shí)需要聯(lián)合Kocher-Langenbeck(K-L)入路。近年來，我科采用經(jīng)腹直肌旁入路治療髖臼骨折取得了良好的效果。本研究回顧性分析2015年1月-2020年1月收住我科手術(shù)治療的髖臼骨折患者資料，評(píng)價(jià)經(jīng)髂腹股溝入路、改良Stoppa入路及腹直肌旁入路治療髖臼骨折的有效性及安全性。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月-2020年1月收住我科的髖臼骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性或病理性髖臼骨折患者；(2)開放性骨盆髖臼骨折患者；(3)需要聯(lián)合K-L入路者；(4)具有其他合并癥影響手術(shù)時(shí)機(jī)者；(5)存在手術(shù)禁忌證或不同意手術(shù)者。本研究共納入56例，按照手術(shù)入路不同分為3組，改良Stoppa入路組21例，腹直肌旁入路組19例，髂腹股溝入路組16例，見表1。入院后根據(jù)髖臼骨折情況行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，積極處理合并損傷，待全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后3-16天，其中改良Stoppa入路組為7.1(4-12)天；腹直肌旁入路組為10.3(5-16)天，髂腹股溝入路組為6.5(3-10)天。

2 手術(shù)方法：(1)改良Stoppa入路組。麻醉滿意后，仰臥位，自臍下至恥骨聯(lián)合上1cm切開皮膚及淺筋膜層至腹白線，縱向切開腹白線后鈍性分離腹膜前間隙。拉開腹直肌，顯露并處理“死亡冠”。然后打開髂腰筋膜，分別牽開腹膜外盆腔臟器及髂腰肌、血管神經(jīng)等組織。根據(jù)手術(shù)需要顯露相應(yīng)骨盆部位。但該入路顯露髂骨翼困難，必要時(shí)需要髂骨翼小切口輔助復(fù)位及固定。(2)腹直肌旁入路。麻醉滿意后，仰臥位，于臍與髂前上棘連線中外1/3為始點(diǎn)向內(nèi)下弧形達(dá)位于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3，逐層切開達(dá)深筋膜，顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝淺環(huán)及其內(nèi)容物，小心保護(hù)切口周圍重要組織結(jié)構(gòu)，于弓狀線以上沿腹直肌外側(cè)切開各層腹肌，牽開腹膜、盆腔組織及髂腰肌、血管神經(jīng)，顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合整個(gè)半骨盆環(huán)。根據(jù)手術(shù)需要顯露相應(yīng)骨折部位，進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。(3)髂腹股溝入路組。麻醉滿意后，仰臥位，自髂嵴前2/3，沿髂前上棘止于恥骨聯(lián)合上方約3cm，切開腹肌和髂肌附著點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)剝離，同時(shí)向前分離至腹股溝管外環(huán)上方，解剖腹股溝管內(nèi)容物及腹股溝神經(jīng)，在恥骨聯(lián)合上方切斷聯(lián)合肌腱和腹直肌鞘。牽開股神經(jīng)、血管，顯露前柱、四邊體、恥骨支等結(jié)構(gòu)。術(shù)中復(fù)位滿意后，予重建鋼板或空心釘內(nèi)固定。

3 術(shù)后處理：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用五水頭孢唑林鈉，連用時(shí)間不超過48小時(shí)；術(shù)后臥床，雙膝下墊軟枕使雙髖屈曲以減小切口周圍皮膚組織張力；術(shù)后常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管，引流量<50ml時(shí)拔除引流管，一般不超過48小時(shí)；術(shù)后8小時(shí)開始抗凝治療；麻醉復(fù)蘇后即開始踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第3天開始使用CPM進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3周開始逐漸進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后6周下床扶拐不負(fù)重活動(dòng)，2-3周后部分負(fù)重，逐漸增加負(fù)重，術(shù)后12周實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重；術(shù)后病情平穩(wěn)后行骨盆正位X線片或薄層CT掃描檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：由1名骨科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，1名?？谱o(hù)士搜集、記錄相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)： 3種不同手術(shù)入路切口大小、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量(術(shù)中出血及術(shù)后引流之和)、住院時(shí)間(創(chuàng)傷骨科住院時(shí)間)、并發(fā)癥，骨折復(fù)位質(zhì)量；術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：骨折愈合時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月、1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)位質(zhì)量采用Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，在前后位、髂骨斜位和閉孔斜位上任意一處骨折最大移位<1mm為優(yōu)，1-3mm為良，>3mm為差；隨訪采用改良的Merle D’Aubigne and Postel評(píng)分系統(tǒng)[2](包括疼痛、步行能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度)來評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

表1 3組不同手術(shù)入路組納入患者基線指標(biāo)

6 結(jié)果：28例均獲隨訪，3組隨訪時(shí)間無差異(P>0.05)。在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間上，腹直肌旁入路組小于改良Stoppa入路組，改良Stoppa入路組小于髂腹股溝入路組，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹直肌旁入路組失血量與Stoppa入路組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均小于髂腹溝入路(P<0.05)。術(shù)后評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，改良Stoppa入路組解剖復(fù)位1例，滿意復(fù)位6例，復(fù)位不良3例，優(yōu)良率達(dá)70%；腹直肌旁入路組解剖復(fù)位3例，滿意復(fù)位3例，復(fù)位不良2例，優(yōu)良率達(dá)75%；髂腹股溝入路組解剖復(fù)位2例，滿意復(fù)位5例，復(fù)位不良3例，優(yōu)良率達(dá)70%，3組復(fù)位質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組入路手術(shù)患者住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、6月及末次隨訪功能評(píng)分比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組不同手術(shù)入路組臨床相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后各組均出現(xiàn)肺部感染病例，其中改良Stoppa入路組2例，腹直肌旁入路4例，髂腹股溝入路組4例。髂腹股溝入路組有1例術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化，傷口愈合不良，經(jīng)VSD負(fù)壓引流后傷口愈合。髂腹股溝入路有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，予抗凝保守治療，無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。未出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、骨折不愈合等并發(fā)癥。

表3 3組不同手術(shù)入路髖臼骨折患者臨床指標(biāo)比較結(jié)果

討 論

髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科最具挑戰(zhàn)的骨折之一，其診治效果與術(shù)中的復(fù)位效果密不可分。良好的復(fù)位需要正確合適的手術(shù)入路來顯露。髖臼前入路主要有改良Stoppa入路、髂腹股溝入路及腹直肌旁入路。以往以來，髂腹股溝入路被認(rèn)為是髖臼骨折前入路的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，而近期一項(xiàng)針對(duì)北美創(chuàng)傷骨科會(huì)員的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，43%的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師喜歡髂腹股溝入路，而半數(shù)以上的受訪者傾向于采用改良的Stoppa入路[4]。近年來，腹直肌旁入路解剖層次清晰，無復(fù)雜操作，對(duì)神經(jīng)、血管牽拉少；顯露區(qū)域廣，能顯露死亡冠，不橫行切斷肌肉等優(yōu)勢(shì)逐漸得到了骨科醫(yī)師的青睞[5]。

髖臼骨折常合并顱腦損傷、胸部損傷，肺部損傷、其他部位骨折等，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上均較無合并癥者延后。由于髖臼骨折松質(zhì)骨較多，血運(yùn)豐富，愈合快，故手術(shù)時(shí)機(jī)宜早不宜遲。有學(xué)者認(rèn)為傷后至手術(shù)時(shí)間48小時(shí)前或后無明顯差異[6]，建議不能超過傷后2周[7]，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為4-7天[8]，過晚骨折復(fù)位困難，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中髂腹股溝入路組有1例合并嚴(yán)重胸部損傷，術(shù)后行髖臼骨折手術(shù)時(shí)間為第16天，術(shù)中出血多，復(fù)位困難。我們的經(jīng)驗(yàn)，髖臼骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在7-10天，不超過2周。

本研究結(jié)果顯示，髂腹股溝入路組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均大于另2組，而改良Stoppa入路組大于腹直肌旁入路組。骨折復(fù)位優(yōu)良率、住院時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間、6個(gè)月及末次隨訪功能評(píng)分3組比較無差異。改良Stoppa入路組與腹直肌旁入路組失血量無差異，均小于髂腹股溝入路組。仇道迪等[9]研究發(fā)現(xiàn)"死亡冠"血管廣泛存在, 改良Stoppa入路下發(fā)現(xiàn)該血管的發(fā)生率約為88.5%。本研究中髂腹股溝入路組中未出現(xiàn)“死亡冠”血管破裂出血，有2例需聯(lián)合髂骨翼切口進(jìn)行輔助復(fù)位固定，增加了切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及失血量。陳曉等[10]Meta分析顯示，改良Stoppa入路組在術(shù)后并發(fā)癥、Matta評(píng)分上與髂腹股溝入路組無差異，其他術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)均少于后者。杜書軍等[11-12]亦報(bào)道Stoppa入路比髂腹股溝入路治療骨盆髖臼骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。Bastain等[13]研究表明腹直肌旁入路的顯露范圍較改良的Stoppa入路明顯增加(P=0.011)，且更有助于后柱螺釘?shù)闹踩?，故腹直肌旁入路在解剖學(xué)上較改良Stoppa入路治療髖臼骨折更具優(yōu)勢(shì)。髂腹股溝入路[14-15]切口長(zhǎng)，需解剖3個(gè)工作窗口，通過窗口對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)中損傷較大，出血偏多；其次該入路能很好的顯露骨盆和髖臼的前方及髖臼內(nèi)壁，但無法滿意顯露“死亡冠”，不能直視四邊體骨折，更不能顯露后壁和后柱，常常需要聯(lián)合K-L入路處理后側(cè)骨折。改良Stoppa入路[16-18]具有切口小，能直視下復(fù)位骨盆前環(huán)、髖臼前柱、四邊體骨折并固定，傷口有一定延展性，但該入路不能顯露關(guān)節(jié)面、髂骨翼，必要時(shí)需切斷腹直肌，肥胖患者選擇該入路需慎重，有膀胱損傷或下腹部手術(shù)史者屬禁忌，該入路擴(kuò)大顯露范圍可導(dǎo)致閉孔神經(jīng)、血管損傷。腹直肌旁入路[5, 19-20]解剖層次清晰，操作簡(jiǎn)單，顯露區(qū)域廣，能顯露死亡冠，不橫行切斷肌肉，對(duì)于髖臼骨折的顯露、固定更具優(yōu)勢(shì)。而在減少術(shù)中出血上，胡爭(zhēng)波等建議術(shù)中采取措施控制出血，其中腹主動(dòng)脈介入球囊臨時(shí)阻斷術(shù)控制出血效果最佳，髂總動(dòng)脈介入球囊臨時(shí)阻斷術(shù)效果次之，術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果最差。臨床上需根據(jù)術(shù)者及患者具體情況來選擇應(yīng)用。

文獻(xiàn)報(bào)道[3, 14-15]髂腹股溝入路易出現(xiàn)腹股溝區(qū)血管神經(jīng)、淋巴管損傷、股前外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、深靜脈血栓形成、傷口愈合不良、感染，增加腹股溝疝形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究髂腹股溝入路組中有1例術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化，傷口愈合不良；有1例患者術(shù)后出現(xiàn)DVT，予抗凝保守治療，無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。傷口愈合不良與術(shù)中牽拉相關(guān)，且患者合并糖尿病，術(shù)后血糖控制欠佳，術(shù)后第7天仍滲出偏多，顏色深黃，無膿性分泌物，遂予VSD負(fù)壓引流，持續(xù)等滲鹽水沖洗，1周后拆除見傷口初步愈合，換藥干燥直至拆線。1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，該患者有長(zhǎng)期大量吸煙史，髖臼四邊體骨折術(shù)中復(fù)位較困難，術(shù)中牽拉可能帶來血管內(nèi)膜輕度損傷，術(shù)后第2天出現(xiàn)肢體腫脹，B超提示股靜脈近端血栓形成，不全堵塞，給予臥床制動(dòng)、抗凝治療，無肺栓塞等出現(xiàn)。本研究中3組均出現(xiàn)肺部感染病例，與受傷時(shí)合并胸部損傷相關(guān)，有1例急診行胸腔鏡手術(shù)止血，呼吸機(jī)，故髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)延后。改良Stoppa入路組和腹直肌旁入路組均無局部相關(guān)并發(fā)癥。這與大部分學(xué)者研究結(jié)果相符合[17, 19, 21-23]。

綜上所述，髖臼前方3組入路均是治療髖臼骨折的有效途徑，腹直肌旁入路和改良Stoppa入路損傷更小，手術(shù)效率更高，尤其是腹直肌旁入路，更有助于后柱骨折的復(fù)位和螺釘置入。選擇手術(shù)入路需綜合考慮骨折形態(tài)、術(shù)者對(duì)于各手術(shù)入路的熟悉程度、各手術(shù)入路下骨折復(fù)位固定技巧等因素。