柯小茹 張?bào)阋?李文忠 劉清

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(EUS-FNA)是指在內(nèi)鏡超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對(duì)病變部位進(jìn)行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞、組織或體液標(biāo)本，從而獲得細(xì)胞學(xué)和(或)病理學(xué)等診斷的檢查方法。近年來(lái)，EUS-FNA已廣泛應(yīng)用于胰腺疾病的診斷，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在消化道管壁臨近組織占位的診斷中也得到越來(lái)越多地應(yīng)用[1]。本研究通過(guò)對(duì)84例經(jīng)EUS-FNA診斷的縱隔占位病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，旨在進(jìn)一步評(píng)估EUS-FNA對(duì)縱隔占位病變的診斷價(jià)值及安全性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2014年3月～2019年4月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)胸部CT、MRI或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT檢查發(fā)現(xiàn)的縱隔占位病變84例，其中男53例，女31例，年齡12～81歲，平均年齡(49.0±0.1)歲。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛34例，咳嗽、氣短29例，發(fā)熱8例，面頸部腫脹2例，消瘦4例；既往有惡性腫瘤手術(shù)史、術(shù)后定期復(fù)查者7例；常規(guī)胃鏡檢查結(jié)果示食管黏膜未見(jiàn)明顯異常42例，食管壁外壓性隆起31例，食管黏膜粗糙或糜爛11例。納入研究患者均簽署知情同意書。

2.方法：所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查。術(shù)前禁食6 h以上，穿刺前15～20 min口服祛泡劑，穿刺前5 min含服利多卡因膠漿局部麻醉及潤(rùn)滑，肌注東莨菪堿20 mg、安定5～10 mg。穿刺中給予心電監(jiān)測(cè)，使用Olympus EU-ME1-UCT260彩色超聲內(nèi)鏡設(shè)備和22 G穿刺針(Cook公司)進(jìn)行穿刺。所有患者的操作由同一位資深內(nèi)鏡超聲醫(yī)師完成?；颊咔逍褷顟B(tài)下接受內(nèi)鏡超聲檢查，術(shù)前準(zhǔn)備好22 G穿刺針及負(fù)壓注射器。術(shù)中首先觀察食管壁情況，然后開(kāi)啟超聲系統(tǒng)，觀察病變范圍、位置、形狀、回聲強(qiáng)度、與周圍組織關(guān)系，測(cè)量病灶大小，確定穿刺位置，在超聲引導(dǎo)下穿刺病變，根據(jù)獲取組織滿意情況穿刺1～6針，其中51例患者行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE)，判斷取材是否充足。在EUS-FNA中緩慢拔出針芯以提供持續(xù)的微負(fù)壓，必要時(shí)使用針筒負(fù)壓(5 ml)。穿刺液涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，穿刺組織條采用福爾馬林溶液固定后行組織病理學(xué)檢查，并行液基細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后觀察患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛、氣短、嘔血、便血等不良反應(yīng)。確診標(biāo)準(zhǔn)：穿刺標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞或組織學(xué)檢查獲得明確良性或惡性疾病診斷者，為“診斷明確”，取材不滿意或無(wú)明確良性/惡性診斷者為“診斷不明確”[2]。

結(jié) 果

84例患者均行EUS-FNA檢查，共穿刺312次，均獲得組織條送病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，平均檢查時(shí)間(35.0±0.1)min。其中惡性占位55例，良性占位15例，不確定診斷14例(3例見(jiàn)少許異型細(xì)胞，11例見(jiàn)少量上皮細(xì)胞)。3例見(jiàn)異型細(xì)胞者術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實(shí)為惡性病變(1例為食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，2例為小細(xì)胞肺癌)；11例病理檢查結(jié)果未明確診斷者經(jīng)隨訪半年，10例未見(jiàn)縱隔病變?cè)龃蠡虬l(fā)現(xiàn)其他病變，1例3個(gè)月后復(fù)查示縱隔腫物增大，縱隔鏡檢查證實(shí)為肺腺癌。根據(jù)上述結(jié)果分析顯示，EUS-FNA在縱隔占位病變中的敏感性為91.5%，特異性為96.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%，陰性預(yù)測(cè)值為86.2%。術(shù)后觀察僅有1例患者發(fā)熱。見(jiàn)表1。

表1 82例患者縱膈病灶特征與EUS-FNA病理檢查結(jié)果

討 論

縱隔占位病變較為常見(jiàn)，其病因復(fù)雜，類型繁多，目前縱隔占位病變常見(jiàn)于惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、良性結(jié)節(jié)、其他占位病變等。CT/MRI等影像學(xué)診斷定位容易，但病變定性較困難，臨床上為獲得組織病理學(xué)診斷通常采用縱隔鏡、胸腔鏡、開(kāi)胸手術(shù)、經(jīng)纖支鏡針吸活檢、超聲或CT引導(dǎo)下縱隔病變穿刺活檢。前三項(xiàng)檢查對(duì)技術(shù)要求較高、創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高、并發(fā)癥較多；CT、超聲引導(dǎo)經(jīng)體表穿刺的難易程度及并發(fā)癥與病變距體表的距離、病灶大小、病變與周圍臟器的關(guān)系相關(guān)，且CT下操作會(huì)受到X線輻射損傷；經(jīng)纖支鏡針吸活檢所涉及的病變?cè)谥夤芘?、隆突下、肺門淋巴結(jié)，必須準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，才能得到組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。縱隔解剖位置復(fù)雜，內(nèi)含心臟、大血管等重要臟器，周圍環(huán)繞肺組織，穿刺風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，而EUS-FNA具有明顯優(yōu)勢(shì)：超聲探頭通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)入食管管腔，實(shí)時(shí)掃描獲取管壁各層次及周圍相鄰組織圖像，借助專用穿刺針取得活檢標(biāo)本,彩色多普勒能夠明確顯示靶目標(biāo)及其周圍血管，穿刺時(shí)能夠有效避免誤穿血管，保證穿刺安全性[3]，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，由于采用了高頻超聲探頭，可獲得較高的分辨率，EUS-FNA可以對(duì)微小病變，甚至<5 mm的病變進(jìn)行穿刺和治療[4]。本研究納入病例中即有1例為微小病變。Eloubeidi等[5]報(bào)道EUS-FNA診斷消化道及壁外占位病變的總體敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是91.7%、97.1%、98.1%、87.7%。本研究得到的敏感性為91.5%，特異性為96.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%，陰性預(yù)測(cè)值為86.2%，與既往研究結(jié)果基本一致。我們?cè)\斷中出現(xiàn)了4例假陰性及1例假陽(yáng)性，可能受病變大小、穿刺針型號(hào)、穿刺次數(shù)、穿刺負(fù)壓、操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、有無(wú)床旁病理醫(yī)師指導(dǎo)、病理誤讀等因素影響[6]。1例假陽(yáng)性患者經(jīng)EUS-FNA診斷為腺癌(食管來(lái)源可能)，而胃鏡檢查僅提示巴瑞特食管，未見(jiàn)食管癌證據(jù)，3個(gè)月后再次行EUS-FNA穿刺縱隔腫物，診斷為炎性淋巴結(jié)，考慮與細(xì)胞學(xué)誤讀及患者存在巴瑞特食管，穿刺時(shí)經(jīng)食管下段穿刺細(xì)胞學(xué)中見(jiàn)非典型柱狀上皮的異形增生有關(guān)。分析漏診的原因可能為：(1)標(biāo)本夾雜較多壞死物質(zhì)或血液造成非特異性染色，未能作出準(zhǔn)確診斷；(2)穿刺所取得的標(biāo)本過(guò)少，影響細(xì)胞塊制片及組織病理；(3)細(xì)針穿刺為局部取材，病灶太小或腫物位置特殊，以致未能獲取有效標(biāo)本。

本研究的發(fā)現(xiàn)及體會(huì)：(1)惡性病變的EUS回聲多不均質(zhì)，可能與惡性腫瘤本身的異型性及對(duì)周圍組織具有浸潤(rùn)性有關(guān)。本研究同時(shí)證明病變形狀是否規(guī)則及邊界是否清晰亦對(duì)病變良惡性有提示意義。惡性病變形態(tài)多不規(guī)則，邊界與周圍組織多不清晰，這與惡性病變本身呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。惡性淋巴結(jié)直徑多>1 cm，呈類圓形或類方形，回聲低；良性淋巴結(jié)多呈三角形或新月形；結(jié)核多為多發(fā)及明顯不均勻的高回聲，可有鈣化或高回聲中有片狀低回聲，低回聲多為發(fā)生干酪樣壞死灶。(2)部分病灶出現(xiàn)大量鈣化的高回聲改變，給穿刺帶來(lái)困難，陰性預(yù)測(cè)值也隨之降低，正確選擇活檢區(qū)域可提高診斷準(zhǔn)確率，體積較小的縱隔占位病變往往無(wú)明顯壞死區(qū)，可穿刺病變組織中部，提高穿刺成功率。較大的病變常有壞死液化區(qū)，甚至出現(xiàn)較大的囊性區(qū)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)成分強(qiáng)化，活檢時(shí)應(yīng)從實(shí)性部位取材，提高陽(yáng)性率、診斷準(zhǔn)確率。(3)ROSE可提高陽(yáng)性率[7]，本研究中，共51例患者行ROSE，均獲取足夠組織條，有陽(yáng)性病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)。(4)對(duì)病變進(jìn)行扇形穿刺、多部位穿刺，可提高穿刺陽(yáng)性率。EUS-FNA穿刺進(jìn)針的過(guò)程始終在超聲視野監(jiān)視下，同時(shí)超聲內(nèi)鏡可提供彩色多普勒，有利于避開(kāi)血管，因此內(nèi)鏡超聲下穿刺較安全。目前有關(guān)該技術(shù)引起并發(fā)癥的報(bào)道較少，僅在穿刺點(diǎn)留下直徑1 mm的穿刺孔，其安全性值得肯定，并發(fā)癥一般為非致命性，多為發(fā)熱、咳嗽、咽痛、惡心嘔吐等輕微并發(fā)癥，通過(guò)對(duì)癥治療后患者可好轉(zhuǎn)或治愈。完善術(shù)前檢查、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后適當(dāng)使用抗生素可減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于縱隔囊性病變，由于EUS-FNA可引起嚴(yán)重感染，且感染無(wú)法通過(guò)預(yù)防性使用抗生素避免，通常穿刺結(jié)果對(duì)疾病后續(xù)治療選擇影響不大，因此不建議對(duì)縱隔囊性病變進(jìn)行常規(guī)細(xì)針穿刺[8]。本研究納入的84例患者EUS-FNA中無(wú)單純囊性病變，但有10例病變呈囊實(shí)性改變，我們對(duì)此實(shí)性部分進(jìn)行穿刺，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者中僅1例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后緩解。

綜上所述，EUS-FNA在縱隔占位病變?cè)\斷中具有較高敏感度及特異度，是一項(xiàng)安全、有效的診斷方法。