孫璐璐，海 英

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 針灸科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

頸椎病是一種較多發(fā)的臨床病癥，常見(jiàn)于中老年人[1]。神經(jīng)根型頸椎病是各型頸椎病中最多見(jiàn)的一型，約占60%～70%[2]，屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇。其主要病機(jī)在于或氣血不通、或氣血不足而導(dǎo)致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病[3]。隨著科技的發(fā)展，手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品使用率大幅上升，長(zhǎng)時(shí)間低頭使用電子產(chǎn)品會(huì)造成頸部肌肉、韌帶等損傷，加之空調(diào)、風(fēng)扇等電器的使用，受風(fēng)濕侵襲的機(jī)會(huì)也隨之增加。近年來(lái)，頸椎病的患病率顯著上升，且患病人群逐漸低齡化。據(jù)針對(duì)中國(guó)大學(xué)生群體的調(diào)查顯示，頸椎病在大學(xué)生群體中的患病率已達(dá)24.3%[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，針刺治療能有效抑制IL-6、TNF-α、IL-1β等炎性因子釋放，從而減少該類(lèi)物質(zhì)對(duì)頸部生物化學(xué)平衡的破壞，減輕其對(duì)神經(jīng)根的至炎作用。針刺治療現(xiàn)已在神經(jīng)根型頸椎病的治療中廣泛應(yīng)用，且針刺治療風(fēng)險(xiǎn)低、療效顯著，易被民眾接受。因此，通過(guò)梳理針刺療法治療神經(jīng)根型頸椎病的相關(guān)臨床論文，對(duì)治療神經(jīng)根型頸椎病的針刺選穴規(guī)律加以分析，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索方式

通過(guò)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，將“針刺”“針刺療法”“針刺治療”“穴位”“電針”“毫針”等詞組分別與“神經(jīng)根型頸椎病”“頸椎病”“項(xiàng)痹”“痹病”“痹癥”等詞組進(jìn)行組合檢索。時(shí)間范圍設(shè)定為2015-2019年。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為神經(jīng)根型頸椎病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均明確列出，性別、年齡與民族不限；②治療組干預(yù)手段包含毫針?lè)?、電針?lè)?、火針?lè)?、溫針灸法等，針刺方式、操作時(shí)間及療程等不限；③文獻(xiàn)形式僅包含畢業(yè)論文、期刊論文與會(huì)議論文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；②綜述及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③受試者干預(yù)手段相關(guān)信息不明確的文獻(xiàn)；④治療組干預(yù)方法不是以針刺、電針、溫針灸等為主的文獻(xiàn)；④治療組選穴采用如腹針、耳針等的文獻(xiàn)；⑥采用與神經(jīng)根型頸椎病無(wú)關(guān)的結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)

運(yùn)用Microsoft Office Excel 2007 建立針刺處方數(shù)據(jù)庫(kù)并運(yùn)用 SPSS Statistics 21.0及 IBM SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

依照本研究列出的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢索出的1 458篇文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，共選出文獻(xiàn)246篇，進(jìn)行全文通讀。將符合要求的文獻(xiàn)針刺處方錄入Microsoft Office Excel 2007，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)。按題名、作者、出處、所選穴位、穴位所在經(jīng)絡(luò)、部位、特定穴等情況逐項(xiàng)記錄。在錄入數(shù)據(jù)時(shí)，去除其臨證加減的穴位。

1.4 穴位名稱(chēng)

穴位名稱(chēng)及歸屬依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，如絕骨、懸鐘統(tǒng)一記為懸鐘等，除頸夾脊歸為經(jīng)外奇穴外，其余非國(guó)標(biāo)穴位統(tǒng)一歸為“阿是穴”。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS Statistics 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.2 描述性分析結(jié)果

2.2.1 穴位使用頻次描述 本研究涵蓋腧穴共計(jì)124個(gè)，使用頻次共計(jì)1 361次，每個(gè)穴位最少使用1次，最多使用167次，使用頻次最多的穴位為頸夾脊?？傃ㄎ皇褂妙l次見(jiàn)表1。

表 1 應(yīng)用頻次降序排列 (前15位)

2.2.2 經(jīng)脈使用頻次描述 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)外奇穴與足少陽(yáng)膽經(jīng)運(yùn)用的次數(shù)最多，其后依序?yàn)槭株?yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)等。而從經(jīng)脈使用的穴位數(shù)量看，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位使用數(shù)量最多，其后依序?yàn)槭痔?yáng)小腸經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)等。見(jiàn)表2。

表 2 腧穴在十四經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴分布 (n)

2.2.3 腧穴所在部位描述 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，腧穴所在部位以上肢部為最多，穴位數(shù)量有45個(gè)，應(yīng)用頻次為505次，其次為頭頸項(xiàng)部和下肢部，穴位數(shù)量各有26個(gè)，應(yīng)用頻次分別為598次和74次。從應(yīng)用頻次上看，神經(jīng)根型頸椎病治療主要選擇穴位多以近治較多，其次為位于上肢部位的循經(jīng)遠(yuǎn)治取穴。見(jiàn)表3。

表3 腧穴所在部位分布 (n)

2.2.4 特定穴的使用分析 特定穴中五輸穴的使用頻次最多，達(dá)211次，其次為八脈交會(huì)穴，達(dá)197次。特定穴中使用頻次最多的腧穴為后溪穴。見(jiàn)表4。

表4 特定穴使用情況 (n)

2.2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 運(yùn)用SPSS Modeler 軟件，使用 Apriori算法，對(duì)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置其支持度≥15%，置信度≥80%，得到如下結(jié)果，見(jiàn)表5。

表5 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

再通過(guò)SPSS Modeler 軟件分析穴位組合情況，設(shè)置強(qiáng)鏈接及弱鏈接，穴位之間的聯(lián)系強(qiáng)度以穴位之間連線(xiàn)的顏色深淺與粗細(xì)程度表示，見(jiàn)圖1(鏈接強(qiáng)度前10位見(jiàn)表6)，可得出頸夾脊與大椎、風(fēng)池、后溪、合谷之間的關(guān)聯(lián)最為密切，大椎與頸夾脊、風(fēng)池、后溪之間關(guān)系最為密切。

3 討論

中醫(yī)古籍對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的相關(guān)論述散見(jiàn)于“痹證”“眩暈”“頸肩痛”等中，可歸屬于“痹證”“骨痹”等范疇。最早關(guān)于該病的描述可見(jiàn)《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》：“鉅陽(yáng)脈……其所產(chǎn)?。侯^痛，耳聾，項(xiàng)痛?！盵6]《素問(wèn)·至真要大論》[7]道：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”；“濕淫所勝……病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔”，即濕邪易導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉強(qiáng)直疼痛，且能放射至頭部而導(dǎo)致頭痛，此癥狀特點(diǎn)與頸椎病的癥狀描述相近。陳自明《婦人良方大全》與王肯堂《證治準(zhǔn)繩》均專(zhuān)列“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”論述本病?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于痹證范疇，命名為項(xiàng)痹，其病因病機(jī)也應(yīng)與痹證相似?！端貑?wèn)·痹論》[7]曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《類(lèi)證治裁·痹癥論治》曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……氣血凝澀，久而成痹?！盵8]其主要病機(jī)在于經(jīng)脈痹阻不通，或?yàn)樾皩?shí)，郁遏正氣，氣血凝滯為痹；或?yàn)閮?nèi)虛，血?dú)獠缓停l(fā)而為痹。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》有關(guān)項(xiàng)痹病診療方案，將項(xiàng)痹分為風(fēng)寒痹阻、血瘀氣滯、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血虧虛等5個(gè)證型，治療上多以活血益氣為主。

圖1 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 穴位組合排序

本研究顯示，針刺治療較為常用的經(jīng)脈為足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)。“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”，手陽(yáng)明經(jīng)“……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上……從缺盆上頸，貫頰，入下齒中”[7]，手太陽(yáng)經(jīng)“……出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆……從缺盆循頸上頰，至目銳眥”[7]，手少陽(yáng)經(jīng)“……循臑外上肩，而交出足少陽(yáng)之后，入缺盆……上出缺盆，上項(xiàng)，系耳后。”[7]足太陽(yáng)經(jīng)“……還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中……從髆內(nèi)左右別下貫胛”[7]，足少陽(yáng)經(jīng)“……循頸，行手少陽(yáng)之前，至肩上，卻交出手少陽(yáng)之后，入缺盆?！盵7]神經(jīng)根型頸椎病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頸、肩背疼痛，頸部僵硬，上肢麻木等，手三陽(yáng)經(jīng)循行方向從手走頭，足三陽(yáng)經(jīng)循行方向從頭走足，上五經(jīng)的循行部位與神經(jīng)根型頸椎病的患病區(qū)域有重合的位置。且手三陽(yáng)經(jīng)與足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)均經(jīng)過(guò)缺盆?，F(xiàn)代解剖學(xué)顯示，缺盆所在部位內(nèi)側(cè)有前中后斜角肌，有C5-8頸神經(jīng)、T1胸神經(jīng)分布，這些神經(jīng)由脊髓向肩胛部走行，于腋下構(gòu)成腋叢神經(jīng)并在上肢分布[9]，手三陽(yáng)經(jīng)在上肢部走行時(shí)經(jīng)過(guò)上述神經(jīng)的分布位置。手三陽(yáng)經(jīng)選穴以上肢部選穴為主，足少陽(yáng)、足太陽(yáng)及督脈選穴以頭頸項(xiàng)部選穴為主?！鹅`樞·九針論》[7]曰：“陽(yáng)明多血多氣，太陽(yáng)多血少氣，少陽(yáng)多氣少血”，陽(yáng)明經(jīng)可運(yùn)行周身氣血濡養(yǎng)頸部，太陽(yáng)經(jīng)可使病變部位活血充盈，少陽(yáng)經(jīng)可匯集經(jīng)氣散溢于頸部，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，針刺督脈有助于疏通督脈及諸陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)氣，促進(jìn)陽(yáng)氣在體內(nèi)運(yùn)行，從而達(dá)到治療目的[10-11]。

本研究顯示，頸夾脊、風(fēng)池、大椎、后溪為治療上較常用的穴位，腧穴配伍以頸夾脊、風(fēng)池最為常用。頸夾脊為“華佗夾脊穴”于頸部的延伸運(yùn)用，位于第1頸椎至第7頸椎棘突下緣旁開(kāi)0.5寸，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的第一側(cè)線(xiàn)與督脈之間，與二者經(jīng)氣相合，既能助督化陽(yáng)，提升正氣，亦可輔助膀胱經(jīng)祛濕散寒，促進(jìn)津液代謝[12]。且頸夾脊穴周?chē)吧畈可窠?jīng)較多，刺激可有效舒緩頸部肌肉，減少刺激交感神經(jīng)的各種因素，改善局部血液循環(huán)[13]。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，位于枕骨之下，斜方肌上端與胸鎖乳突肌上端之間的凹陷中[14]，與枕下三角區(qū)位置吻合，內(nèi)有枕小神經(jīng)分支，深部分布椎動(dòng)脈及枕下神經(jīng)[15]。針刺風(fēng)池穴也可改善局部血液循環(huán)，有研究表明，針刺此穴可明顯降低TNF-α的血中含量[16]。大椎穴最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是手足三陽(yáng)與督脈的交會(huì)穴，為諸陽(yáng)之會(huì)?！额?lèi)經(jīng)圖翼》云：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩暈……當(dāng)刺大椎第一間。”[17]后溪穴位于第5掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)近端赤白肉際的凹陷中[14]，歸屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)。《靈樞·雜病》[7]道：“項(xiàng)痛……不可以顧，刺手太陽(yáng)。”手太陽(yáng)經(jīng)循行經(jīng)過(guò)患病部位，經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及?！夺樉募滓医?jīng)》《針經(jīng)指南》《醫(yī)學(xué)綱目》《類(lèi)經(jīng)圖翼》《金針秘傳》等醫(yī)學(xué)著作也明確指出后溪穴對(duì)頸項(xiàng)強(qiáng)痛的治療作用。

在特定穴的使用上，以五輸穴最多，其次為八脈交會(huì)穴，均以后溪穴的使用頻次為最高?！峨y經(jīng)·六十八難》曰：“俞主體重節(jié)痛?！焙笙ㄗ鳛槭痔?yáng)小腸經(jīng)五輸穴之一的輸穴，具有舒筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛的作用。后溪也是八脈交會(huì)穴之一，通于督脈，具有調(diào)理頸部氣血、通痹止痛之功[18]。

在選穴部位上，于頭頸項(xiàng)部與上肢部選穴較多，臂叢神經(jīng)及腋神經(jīng)的走行亦是從頭頸項(xiàng)部向上肢部。研究[19-26]顯示，針刺臂叢神經(jīng)或腋神經(jīng)走行區(qū)域與單純針刺常規(guī)穴位相比，療效更好。

綜上，對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病而言，針刺療法方便、安全、經(jīng)濟(jì)，且療效較好，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。醫(yī)家在臨床選穴時(shí)，主要使用頸夾脊配合大椎、后溪、合谷、風(fēng)池等穴位為主穴，再根據(jù)患者癥狀選取其余相應(yīng)穴位。在特定穴使用上多選用五輸穴。在穴位的部位選擇上，以頭頸項(xiàng)部與上肢部的遠(yuǎn)近配穴法較為常用。在經(jīng)脈選擇上則以足少陽(yáng)膽經(jīng)的使用頻次為最高。

本研究還存在某些不足之處，如僅統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，并未對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，僅對(duì)毫針?lè)?、電針?lè)?、火針?lè)ā蒯樉姆ǖ柔槾谭椒ㄟM(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，未對(duì)耳針、眼針、腹針等針刺方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。本研究以療效為參考標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上頸椎病的療效指標(biāo)多以患者的主觀認(rèn)知居多，這可能會(huì)影響臨床診療醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷，因而在今后的臨床研究中應(yīng)加入更加客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果更為真實(shí)、可靠。