韓 玥，倪 藝，鐘 穎，吳 芡

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 常德 415000)

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae pelvic inflammatory disease，SPID)是盆腔炎性疾病(PID)失治、誤治，或治療不徹底，或患者體質(zhì)虛弱，使病情遷延而發(fā)生的盆腔組織破壞、廣泛粘連、增生以及疤痕形成等病理改變，其主要臨床表現(xiàn)為異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛(CPP)、盆腔粘連、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管炎等，其中以慢性盆腔痛最常見，病情較頑固，纏綿難愈，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時，可急性發(fā)作，嚴(yán)重影響女性身心健康，給其身體及精神造成巨大壓力，增加家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。SPID 臨床上尚無有效治療方法，重在預(yù)防。一些保守綜合療法，如物理療法、抗生素治療等可緩解慢性盆腔痛，增加受孕機(jī)會。但當(dāng)保守治療無效，或膿腫破裂手術(shù)治療時，往往效果欠佳。近年來，中醫(yī)藥治療慢性疾病療效顯著，故湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院采用自擬旱蓮地茶2號方治療SPID，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018年6月-2019年6月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院婦產(chǎn)科門診的盆腔炎性疾病后遺癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各30例。對照組患者年齡21～42歲，平均(28.6±6.7)歲；病程6～23個月，平均(15.9±5.9)個月。觀察組患者年齡21～43歲，平均(29.5±6.8)歲；病程7～22個月，平均(16.9±6.0)個月。兩組患者治療前的病程、年齡無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本課題知情同意，并自愿簽署知情同意書。本課題已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)》[1]擬定：①有急性盆腔炎病史；②腰骶部脹痛或下腹部疼痛，在性交、勞累及經(jīng)期前后加重；帶下量增多，色白或色黃；常有低熱、疲乏等癥狀；③子宮活動受限，可伴有宮頸舉痛、宮體壓痛；宮旁一側(cè)或兩側(cè)可觸及條索狀物，或片狀增厚、壓痛，或可觸及囊性腫物；可有骶韌帶組織增厚、壓痛；④實驗室檢查炎性指標(biāo)升高；⑤經(jīng)陰道超聲檢查，或盆腔MRI檢查，顯示管腔積液、輸卵管管壁增厚，伴有輸卵管卵巢包塊或盆腔游離液體。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[2]、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》(第10版)[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》[4]制定，主癥：①下腹刺痛、脹痛或腰骶脹痛；②帶下增多，色黃質(zhì)稠。次癥：①經(jīng)期延長伴月經(jīng)量增多；②經(jīng)色黯紅夾血塊；③經(jīng)期腹痛加重；④小便色黃；⑤大便溏而不爽。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～50歲有性生活史者；③簽署知情同意書并有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并圍絕經(jīng)期綜合征者；③存在心血管、肝腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④臨床病例資料不全者；⑤不按規(guī)定用藥，或近3個月曾采用同類藥物治療，導(dǎo)致療效難以判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 患者采用口服旱蓮地茶2號方，其組成為：墨旱蓮30 g、矮地茶30 g、魚腥草12 g、黃芪20 g、益母草20 g、敗醬草12 g、車前草12 g、紫花地丁12 g、白芍10 g。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院中藥房按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行煎制，水煎取藥汁200 mL，每日1劑，早晚分服。于月經(jīng)干凈第3天起服藥，每月服用10 d為1療程，共服用3個療程。觀察組試驗期間禁止使用其他中西藥物及生冷、辛辣、刺激、油膩食物。

1.4.2 對照組 口服康婦炎膠囊(生產(chǎn)廠家：山東步長神州制藥有限公司。國藥準(zhǔn)字：Z20055634，國家食品藥品監(jiān)督管理局國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)編號：WS-11467(ZD-1467)-2002-2011Z)，3粒/次，3次/d[3]。連續(xù)治療3月，經(jīng)期停服。對照組試驗期間禁止使用其他中西藥物及生冷、辛辣、刺激、油膩食物。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的綜合療效及安全性指標(biāo)，具體為：治療前后兩組患者綜合療效評價；體征積分改變；中醫(yī)證候積分改變；復(fù)發(fā)情況。安全性指標(biāo)：根據(jù)受試者敘述，在治療過程中是否有不良事件發(fā)生以評估藥物的安全性。

1.6 療效評價

療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定。以SPID體征療效指數(shù)、中醫(yī)證候療效指數(shù)分別判定體征、證候療效。①體征療效指數(shù)=(治療前體征積分和-治療后體征積分和)/治療前體征積分和×100%；②中醫(yī)證候療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候積分和-治療后中醫(yī)證候積分和)/治療前中醫(yī)證候積分和×100%；③綜合療效判定：痊愈：體征積分、中醫(yī)證候積分均≥95%，有效：95%>體征積分、中醫(yī)證候積分均≥70%，顯效：70%>體征積分、中醫(yī)證候積分均≥30%，無效：體征積分、中醫(yī)證候積分<30%?？傆行?(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100% 。盆腔炎性疾病后遺癥體征量化積分見表1。

表1 盆腔炎性疾病后遺癥體征量化積分

中醫(yī)證候積分：主癥按無、輕、中、重分別計 0、2、4、6分；次癥按照有、無分別計2、0 分；舌脈不計分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床綜合療效比較

觀察組總有效率(86.7%)顯著高于對照組(60.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者盆腔炎治療總有效率比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后體征積分比較

治療后的體征積分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組體征積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后體征積分比較 分)

2.4 隨訪觀察

治療期間觀察組與對照組均未發(fā)生不良反應(yīng)，治療結(jié)束后隨訪3個月，觀察組患者均無復(fù)發(fā)，對照組患者復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)患者予旱蓮地茶2號方聯(lián)合抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

盆腔炎性疾病后遺癥是婦產(chǎn)科比較常見的炎癥性疾病，常因急性盆腔炎治療不徹底、病情遷延不愈發(fā)展而來。有學(xué)者[5]認(rèn)為，該病經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的原因大多與患者免疫功能紊亂、抵抗力差，以及經(jīng)期不衛(wèi)生等因素有關(guān)，對患者的生活與心理影響巨大。臨床中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為致病菌入侵是導(dǎo)致患者發(fā)生盆腔炎的主要原因，故多采用抗生素治療，抗生素殺傷病原體療效確切。而SPID患者病情容易反復(fù)，且長期、反復(fù)應(yīng)用抗生素則有可能產(chǎn)生耐藥性，使耐藥菌株增加，還可出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等問題，容易出現(xiàn)惡心、食欲減退及胃脘部不適等消化道癥狀，更有甚者可損害其肝腎功能[5]。因此，中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥備受關(guān)注。

中醫(yī)古籍并無盆腔炎性疾病后遺癥病名的記載，根據(jù)其特有的臨床表現(xiàn)，多歸屬于“癥瘕”“帶下病”“婦人腹痛”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇。本病病因復(fù)雜，但可概括為濕、熱、瘀、寒、虛五個方面，其中濕熱是本病最主要的致病因素，瘀血阻遏為本病的根本病機(jī)。臨床以濕熱瘀結(jié)證為多見，治法以清熱利濕、化瘀止痛為主。本病多因急性盆腔炎經(jīng)久未愈遷延所致，故久病耗氣，且復(fù)感外邪或正虛邪戀，留于沖任，與血相搏結(jié)，至血行不暢，瘀血內(nèi)停，故致瘀、虛互結(jié)，留伏于人體腹部，成為盆腔炎性疾病后遺癥反復(fù)發(fā)作的宿根[6]。婦人久病則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪留據(jù)人體下焦，或由于經(jīng)期余血未盡，產(chǎn)后惡露未盡，并同時感受濕熱之邪，使沖任氣血與濕熱之邪搏結(jié)，致沖任氣血阻滯不通，胞脈血行失暢，不通則痛，故致婦人腹痛。

婦人的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特定生理特征均以血為本，若血液充足、運行暢通，則臟腑功能正常，若血虧不暢，則可致血難歸經(jīng)，滯而不行，壅結(jié)成癥[7-8]。婦人經(jīng)行及產(chǎn)后素體虧虛，衛(wèi)外無力，胞門不閉，血室正開，風(fēng)、寒、暑、濕、躁、火等六淫外邪或蟲毒損傷等侵入體內(nèi)，與沖任氣血相搏，耗氣傷血，致氣行不暢，血行受阻，滯久化瘀，阻滯沖任胞脈，舊血不去，新血難生，日久則加重其瘀[9]。濕邪易襲陰位，且女性盆腔位居人體下焦，故易受侵犯，或因多種因素導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕之邪蘊(yùn)久化熱而成濕熱，或患者素體陰虛，體內(nèi)濕邪從陽化熱，轉(zhuǎn)為濕熱之邪，濕熱之邪與血相結(jié)，阻滯沖任及胞宮絡(luò)脈，進(jìn)而發(fā)為本病[10]。在盆腔炎性疾病后遺癥的治療中，中醫(yī)注重治病求本，故治以清熱化濕、活血化瘀，予旱蓮地茶2號方口服抗炎治療效果顯著。

方中墨旱蓮酸甘而寒，入肝腎，擅補(bǔ)肝腎之陰，亦可清熱解毒、涼血活血。矮地茶性平，歸肺、肝經(jīng)，具有清利濕熱、活血化瘀之效，二者共為君藥，既可活血化瘀，又可涼血以清瘀血所化濕熱，配伍白芍則緩急止痛。魚腥草味辛寒，歸肺經(jīng)，可清熱解毒、消癰排膿，素有“中藥抗生素”之稱[11]。敗醬草味辛而苦，性微寒，具有清熱解毒、活血止痛、消癰排膿的功效，且敗醬草善排膿破血，故仲景用之治癰[12]。黃芪益氣，氣行則血行，血行瘀自去。益母草歸心、肝、膀胱經(jīng)，味辛苦，性微寒，功善活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒。紫花地丁味苦辛寒，歸心、肝經(jīng)，可清熱解毒、涼血消腫。方中加車前草意在加強(qiáng)燥濕之效?，F(xiàn)代研究[13]表明，墨旱蓮具有一定免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及抗腫瘤等功效。動物實驗表明，墨旱蓮中的乙酸乙酯總提取物可通過CD8+、CD4+等途徑增強(qiáng)小鼠的免疫功能，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。矮地茶具有祛瘀、止痛、解毒等功效，動物實驗[14]表明，矮地茶具有良好的消炎鎮(zhèn)痛作用，且隨劑量增大而增強(qiáng)，矮地茶還具有較強(qiáng)的抗菌、抗病毒作用。敗醬草可用于治療急慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管阻塞性不孕癥，以及乳腺炎等多種婦科疾病，臨床應(yīng)用廣泛，療效滿意[15]。益母草及其成分對心血管系統(tǒng)、子宮、腎臟等均有一定的藥理作用[16]。魚腥草具有良好的抗炎活性，臨床上常用于治療呼吸道感染、泌尿生殖消化系統(tǒng)等炎癥性疾病[17]。白芍提取物可提高機(jī)體免疫功能，抑制促炎因子產(chǎn)生，從而起到減輕炎癥損傷的作用，發(fā)揮其抗炎鎮(zhèn)痛之功效[18]。黃芪的多糖成分可有效提高機(jī)體巨噬細(xì)胞活性，從而改善T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)病情康復(fù)[19]。車前草的浸出劑可抑制細(xì)菌生長，還可殺滅金黃色葡萄球菌等多種革蘭陽性菌，具有一定抗炎作用[20]。紫花地丁水煎劑、乙醇提取物對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、表皮葡萄球菌等都具有很強(qiáng)的抑菌殺菌效果，還可免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗病毒、抗衣原體[21]。

臨床研究表明，SPID患者經(jīng)抗生素治療后，體內(nèi)雖無明顯致病菌感染征象，但復(fù)發(fā)率卻居高不下，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)的核心機(jī)制為免疫病理損傷，體內(nèi)炎性細(xì)胞持續(xù)激活、滲出，以及炎性反應(yīng)因子活化，是導(dǎo)致慢性病理性損傷的主要原因[22-23]。旱蓮地茶2號方具有一定的抗菌及免疫調(diào)節(jié)功效，對患者的中醫(yī)證候積分及體征積分改善明顯，患者服用后無明顯毒副作用，且隨訪3月均無患者復(fù)發(fā)，安全性較高，臨床應(yīng)用價值較大，可推廣應(yīng)用。