潘 姣，孫光軍，林愛(ài)珍，*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065;2.湖北省中醫(yī)院 肛腸科，湖北 武漢 430065)

慢傳輸型便秘[1](Slow transit constipation，STC)是一種常見(jiàn)的慢性功能性便秘，主要由結(jié)腸推動(dòng)力不足所致。結(jié)腸動(dòng)力降低、結(jié)腸推動(dòng)性蠕動(dòng)收縮活動(dòng)減少，導(dǎo)致糞便通過(guò)結(jié)腸時(shí)間延長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)少、排便費(fèi)力、糞便干結(jié)等癥狀。以老年人和育齡期婦女多見(jiàn)，該病占所有功能性便秘的45.5%[2]。STC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與腸道神經(jīng)細(xì)胞改變或退變、腸道平滑肌異常及水通道蛋白的影響有關(guān)。此外，腸道菌群紊亂、排便習(xí)慣改變和精神心理因素可能加重STC的發(fā)病。本研究將乳果糖聯(lián)合溫灸療法與用乳果糖、益腸通秘湯聯(lián)合溫灸療法治療進(jìn)行對(duì)比，比較兩組治療前后臨床癥狀積分、結(jié)腸傳輸功能及便秘療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月-2019年10月在湖北省中醫(yī)院就診的70例脾腎陽(yáng)虛型STC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各35例。其中實(shí)驗(yàn)組男17例，女18 例；年齡40～79歲，平均年齡(62.72±11.16)歲；病程0.5～10年，平均病程(4.45±2.78)年。對(duì)照組男 23例，女12例；年齡45～78歲，平均年齡(63.24±10.65)歲；病程0.7～8年，平均病程(3.93±2.1)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 脾腎陽(yáng)虛證依據(jù)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[3]，主癥：①大便干或不干，排出困難；②脈沉遲。次癥：①腹中冷痛，得熱則減；②小便清長(zhǎng)；③四肢不溫；④面色白；⑤舌淡苔白。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]：下列臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間早于6個(gè)月，且近3個(gè)月符合以下標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)≥2項(xiàng))：①至少25%的時(shí)間排便需努掙；②至少25%的時(shí)間排便質(zhì)地干硬；③至少25%的時(shí)間排便有肛門(mén)直腸阻塞感；④至少25%的時(shí)間排便伴有不盡感；⑤至少25%的時(shí)間排便需手指協(xié)助排便；⑥每周自主排便次數(shù)<3次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)腸傳輸試驗(yàn)陽(yáng)性；③年齡在40～75歲；④依從性好，配合度高者；⑤患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腸道器質(zhì)性病變患者；②嚴(yán)重心腦血管疾病，如高血壓、冠心病等；③妊娠期或哺乳期患者；④精神分裂者；⑤藥源性便秘；⑥過(guò)敏體質(zhì)者。

1.5 方法

1.5.1 一般治療 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維攝入，每日喝水2 L；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，采用蹲位排便姿勢(shì)；加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

1.5.2 對(duì)照組 患者在一般治療基礎(chǔ)上每日服用乳果糖口服溶液(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120387)，每日2次，每次10 mL，空腹口服，共服用30 d；藥艾條(煙臺(tái)愛(ài)心藥業(yè)有限公司)取穴腎俞、關(guān)元、足三里施灸，1次/d，每次20 min，共治療30 d。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上每日口服益腸通秘湯(肉蓯蓉15 g、生白術(shù)20 g、枳實(shí)15 g、火麻仁15 g、懷牛膝10 g、當(dāng)歸15 g、制首烏10 g、升麻10 g、肉桂5 g、干姜10 g、黃芪10 g、炙甘草6 g)水煎服，煎至200 mL，早晚各服1次，共服用30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀評(píng)分 參考文獻(xiàn)[5]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①排便費(fèi)力：無(wú)，記0分；偶爾，記1分；時(shí)有，記2分；經(jīng)常，記3分。②排便時(shí)間：<10 min，記0分；10～15 min，記1分；15～25 min，記2分；>25 min，記3分。③排便頻率：1～2 d/次，記0分；3 d/次，記1分；4～5d /次，記2分；>5 d/次，記3分。④腹脹：無(wú)，記0分；偶爾，記1分；時(shí)有，記2分；經(jīng)常，記3分。

1.6.2 糞便性狀評(píng)分 糞便性狀依據(jù)Bristol糞便分類標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ型，堅(jiān)果狀硬球；Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團(tuán)狀；Ⅵ型，糊狀便；Ⅶ型，水樣便。Ⅰ型，記3分；Ⅱ型，記2分；Ⅲ型，記1分；Ⅳ～Ⅶ型，記0分。

1.6.3 結(jié)腸傳輸試驗(yàn) 兩組患者治療結(jié)束后3天行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。方法：囑患者完整吞服膠囊鋇劑20粒，分別于服藥前、服藥后24 h、48 h及72 h拍攝腹部平片。在此期間禁用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物及輔助排便的藥物，清淡飲食，保持心情愉悅。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(+)診斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后72 h拍攝腹部X線顯示結(jié)腸內(nèi)停留膠囊鋇劑大于4粒(20%)以上。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有效率=(治療前積分-治療后積分)/治療前總積分×100%。有效率≥75%為療效明顯；50%≤有效率<75%為療效較好；25%≤有效率<50%為療效一般；有效率<25%為無(wú)效?？傆行?(療效明顯+療效較好+療效一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評(píng)分、糞便性狀評(píng)分比較

兩組患者治療前糞便性狀、臨床癥狀積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同組治療前后患者臨床表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組用藥均有利于改善患者的臨床癥狀，且兩組患者治療后糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間、排便頻率及腹脹情況評(píng)分對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后糞便性狀、臨床癥狀評(píng)分 分)

2.2 結(jié)腸傳輸功能比較

兩組便秘患者治療后，結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.952，P=0.329>0.05)，兩組患者治療后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(-)結(jié)果顯著高于同組治療前，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果比較 (n)

2.3 療效比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組40%(14/35)療效明顯，45.7%(16/35)療效較好，5.7%(2/35)療效一般，8.5%(3/35)無(wú)效，總有效率為91.4%。對(duì)照組20%(7/35)療效明顯，34.2%(12/35)療效較好，25.7%(9/35)療效一般，20%(7/35)無(wú)效，總有效率為79.9%。兩組治療總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-WhitneyU=398.5，Z=-2.646，P=0.008<0.05)。

3 討論

慢傳輸型便秘是一種常見(jiàn)的功能性便秘，病程在6個(gè)月以上，由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，藥物治療療程較長(zhǎng)，見(jiàn)效緩慢，患者依從性較差，且長(zhǎng)期服用刺激性瀉藥會(huì)損害腸神經(jīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，尋求一種價(jià)格低廉、副作用低、療效顯著的治療方式尤為重要?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”溫灸療法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)的瑰寶，古語(yǔ)云：“艾葉真火，可以回垂絕元陽(yáng)”，艾灸腎俞、關(guān)元、足三里三穴，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎、提升元?dú)?、補(bǔ)益下焦的作用，同時(shí)兼顧人體正氣，提高機(jī)體免疫力，壯一身之陽(yáng)氣。陳茜等[8]研究顯示，實(shí)施艾灸療法后試驗(yàn)組患者便秘治療有效率、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果、排便障礙結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組患者。本研究中，兩組患者治療前后糞便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間、排便頻率及腹脹情況均有改善(P<0.05)，表明溫灸療法對(duì)脾腎陽(yáng)虛型STC患者有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善胃腸功能的作用，療效確切。

乳果糖作為一種人工合成的雙糖，具有雙糖的滲透活性，口服后在小腸內(nèi)不被吸收，而以原型到達(dá)結(jié)腸。其滲透性使水和電解質(zhì)保留于腸腔，在結(jié)腸中細(xì)菌將其分解成乳酸、醋酸等低分子有機(jī)酸，使腸道pH值降低，腸內(nèi)酸性成分增多使得結(jié)腸內(nèi)滲透壓進(jìn)一步升高，腸道內(nèi)保留更多的水分，從而軟化大便，產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用[9]，近年來(lái)廣泛運(yùn)用于功能性便秘的治療。乳果糖[10]能為腸道微生物供能，促進(jìn)雙歧桿菌、乳酸菌等益生菌的生長(zhǎng)，改善腸道菌群功能。

慢傳輸型便秘屬于中醫(yī)“便秘”“便結(jié)”“大便難”范疇，根據(jù)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[3]，其中醫(yī)證型分為腸道氣滯證、腸道實(shí)熱證、肺脾氣虛證及脾腎陽(yáng)虛證。筆者臨床跟師診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛型STC患者以中老年人居多，老年人體內(nèi)陽(yáng)氣虛弱，氣化推動(dòng)功能不足，無(wú)以運(yùn)行腸道糟粕，使大便停滯腸內(nèi)。李東垣認(rèn)為便秘病位在腎、大腸，腎主水，司二便，《脾胃論》[11]中提出“夫脾胃不足……陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽(yáng)分”，由此可見(jiàn)便秘與脾腎兩臟關(guān)系密切。益腸通秘湯是林愛(ài)珍教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)方，此方由濟(jì)川煎與補(bǔ)中益氣湯加減化裁而來(lái)，藥物組成：肉蓯蓉、生白術(shù)、枳實(shí)、火麻仁、懷牛膝、當(dāng)歸、制首烏、升麻、肉桂、干姜、黃芪、炙甘草。方中君藥肉蓯蓉暖腎潤(rùn)腸，現(xiàn)代藥理研究表明[12]，其通便作用主要依賴于半乳糖醇，能增強(qiáng)結(jié)腸收縮幅度，調(diào)整胃腸激素水平，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。臣藥生白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，功專運(yùn)脾通便。生白術(shù)可明顯改善STC模型大鼠便秘癥狀，增加大便含水量，提高炭末推進(jìn)率，增強(qiáng)腸道傳輸功能[13]。火麻仁、當(dāng)歸潤(rùn)腸通便，黃芪補(bǔ)氣健脾。黃芪當(dāng)歸合用可以收縮胃腸道縱行肌和環(huán)行肌，刺激胃腸壁內(nèi)神經(jīng)元去極化，使得胃腸道平滑肌的收縮和胃腸液分泌增強(qiáng)，減輕便秘癥狀[14]。佐以制首烏、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；升麻輔助黃芪升提清陽(yáng)之氣，協(xié)理氣而降濁；枳實(shí)破氣消積，其中枳實(shí)揮發(fā)油可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，散臟腑沉積之寒，干姜味辛、性熱，與肉桂相伍增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。結(jié)合方藥來(lái)源及相關(guān)文獻(xiàn)分析，益腸通秘湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)水通道蛋白中cAMP-PKA信號(hào)通路降低AQP3和AQP4的蛋白含量[15]，糾正腸道水液代謝紊亂及抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群和神經(jīng)遞質(zhì)，從而促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，改善老年功能性便秘癥狀[16]。

綜上所述，用乳果糖、益腸通秘湯聯(lián)合溫灸療法對(duì)慢傳輸型便秘脾腎陽(yáng)虛型患者進(jìn)行治療，療效顯著，有利于改善患者結(jié)腸傳輸功能，臨床應(yīng)用價(jià)值確切。但是本研究有不足之處：樣本量少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏大數(shù)據(jù)支撐，遠(yuǎn)期應(yīng)用價(jià)值有待臨床驗(yàn)證。